2013中国胰腺炎诊治指南.ppt
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1、 急性胰腺炎诊治 多 藕 宾 巡 嚎 泰 佛 浓 糜 疾 际 搂 莱 锹 亭 液 钾 欺 丸 氛 桌 百 太 橙 拐 毒 万 厘 诽 佯 纪 练 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 坯 赴 舶 丰 畔 渐 皇 耻 犊 界 见 络 宝 缎 朔 几 瘩 攻 佑 葫 梳 讲 就 掠 痢 掀 拦 回 滤 叠 班 缀 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活, 继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他 器官功能改变的疾病。
2、临床上,大多数患者的病程呈自限性,2030 患者临床经过凶险,总体病死率为 510。 术语和定义 珐 允 福 蛙 睬 齿 裙 吭 擒 测 脉 疡 妻 鞘 篮 正 衰 昂 疲 狡 函 健 掇 执 藏 烂 燃 押 害 釉 录 闺 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 轻度急性胰腺炎 (MAP) 中度急性胰腺炎 (MSAP) 重度急性胰腺炎 (SAP) 具备 AP 的临床表现和生物化学改变 不伴有器官功能衰竭及局 部或全身并发症 伴有一过性的器官衰竭(48h 内可自行恢复),或伴有局部 或全身并发症而不存在持续性 的器官衰竭(48h
3、内不能自行 恢复) 必须伴有持续的器官功能衰竭 (超过 48h 以上、不能自行恢 复的呼吸系统、心血管或肾脏 功能衰竭,可累及一个或多个 脏器) 通常在 12 周内恢复,病 死率极低 对有重症倾向的 AP 患者,要 定期监测各项生命体征并持续 评估 SAP 病死率可高达 36%50% ,如后期合并感染则病死率极 高 术语和定义 芦 罩 韩 子 歼 良 骑 缩 四 卷 易 厩 稿 跋 店 贮 赵 纽 唐 怔 秋 铲 矣 倘 君 咬 杖 蒸 鸵 疽 承 烈 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 间质水肿性胰腺炎 坏死性胰腺炎 l 大
4、多数AP患者由于炎性水肿引起弥 漫性胰腺肿大,偶有局限性肿大。 l CT表现为胰腺实质均匀强化,但胰 周脂肪间隙模糊,也可伴有胰周积 液。 l 约 5%10%的 AP 患者伴有胰腺实质 的坏死或胰周组织的坏死,或二者兼 有。 l 早期增强 CT 有可能低估胰腺及胰周坏 死的程度,一周之后的增强 CT 更有价 值,胰腺实质坏死表现为无增强区域 。 术语和定义 趟 劲 慧 芳 燎 福 纳 裴 柏 疮 泽 毖 绒 讲 比 舀 酪 骨 夺 电 现 裳 孵 窘 总 男 亢 蕊 鲤 累 箕 耿 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 在确诊
5、AP 基础上,应尽可能明确其病因,并努力去除病因,以防复发 。 常见病因其他病因特发性 l 胆石症 (包括胆道微结石) l 高三酰甘油血症,高三 酰甘油血症性胰腺炎的 发病率呈上升态势。当 三酰甘油11.3mmol/L ,临床极易发生AP,而 当三酰甘油降至 5.65mmol/L以下时,发 生AP的危险性减少。 l 乙醇 l 壶腹乳头括约肌功能不良(SOD),药 物和毒物,外伤性,高钙血症,血管炎 l 先天性(胰腺分裂,环形胰腺,十二指肠 乳头旁憩室等) l 肿瘤性(壶腹周围癌,胰腺癌) l 感染性(柯萨奇病毒,腮腺炎病毒,获得 性免疫缺陷病毒,蛔虫症) l 自身免疫性(系统性红斑狼疮,干燥综
6、合 征),1-抗胰蛋白酶缺乏症等。 l 近年来,内镜下逆行性胰胆管造影术( ERCP)后、腹部手术后等医源性因素诱 发的AP的发病率也在呈上升趋势。 l 经临床与影 像、生化等检 查,不能确定 病因者称为特 发性。 AP病因 骗 叁 翻 睦 履 玖 挂 间 唬 改 月 水 郧 翱 恍 领 价 枝 好 答 栋 雹 怨 求 裴 交 象 闯 廖 畴 挡 冰 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 AP病因调查 照 臂 乒 柳 月 哥 坚 馆 鞋 腺 钒 笆 蔫 入 豢 厅 椽 陈 裹 脊 骨 臼 事 隅 荷 注 渴 舞 抛 踌 赊 韶
7、2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 AP 诊断流程 中上腹痛、压痛(疑诊急性胰腺炎) 血淀粉酶、脂肪酶测定 增高正常 急性胰腺炎初步建立 血液生化、超声 病因诊断 评分系统评估、增强CT MAPSAP 动态测定增高 严重度评估 MSAP 图1:急性胰腺炎诊断流程图 煞 沙 润 里 幸 鹃 兄 习 因 篷 解 青 娇 修 蚁 茸 伍 仙 外 的 碍 夫 猖 贮 嚣 贞 搓 国 生 一 茬 挚 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 AP 诊断流程 噪 埃 下 帘 摊
8、 汛 匿 攘 绢 银 骑 慢 硼 详 羊 己 扼 只 佐 飞 拈 颤 栅 柳 窖 愿 樱 唯 剑 鸣 禽 今 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 全身并发症 器官衰竭: 急性胰腺炎的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间(是否超 过48h),出现两个以上器官功能衰竭称为多脏器功能衰竭(MOF)。 呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫综合征(ARDS); 循环衰竭主要包括心动过速、低血压或休克; 肾功能衰竭主要包括少尿、无尿和血清肌酐升高。 全身炎症反应综合征(SIRS) 符合以下临床表现中的两项及以上,可以诊断为SIRS: 心
9、率90次/分; 体温38; 白细胞总数12109/L; 呼吸频率20次/分或PCO 2 150mg/ L提示胰腺组 织坏死。 l 动态测定血清 白细胞介素-6 水平增高提示 预后不良。 l 血清淀粉样蛋 白升高对 AP 诊断也有一定 价值。 l 在发病初期 2448h 行 B 超检查,可 以初步判断胰腺组织形态学变化,同 时有助于判断有无胆道疾病,但受 AP 时胃肠道积气的影响,对AP 不能做出 准确判断。 l 推荐CT 扫描作为诊断 AP 的标准影像 学方法,发病 1周左右的增强 CT 诊断 价值更高,可有效区分液体积聚和坏 死的范围。在SAP的病程中,应强调 密切随访CT检查,建议按病情需
10、要, 平均每周一次。 l 按照改良CT严重指数(MCTSI),胰 腺炎症反应分级为:正常胰腺(0分) ;胰腺和(或)胰周炎性改变(2分) ;单发或多个积液区或者胰周脂肪坏 死(4分)。 l 胰腺坏死分级为:无胰腺坏死(0分) ;坏死范围30%(2 分);坏死范 围30%(4 分)。 l 胰腺外的并发症:包括胸腔积液,腹 水,血管或胃肠道等)(2 分)。评 分4 分可诊断为 MSAP 或 SAP。 l 此外,MRI 也可以辅助诊断 AP。 AP 诊断流程 吓 粘 蚕 捻 溶 早 拆 酿 蛀 亡 绽 禁 乔 摧 纳 原 僳 毕 暖 夫 已 岁 肾 卡 疗 澄 赡 檬 丙 容 倔 急 2 0 1 3
11、 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 影像学诊断:在发病初期 2448 h行 B 超检查 ,可以初步判断胰腺组织形态学 变化 ,同时有助于判断有无胆道疾病 ,但 受 AP 时胃肠道积气的影响 ,对 AP 不能 做出准确判断。推荐 CT 扫描作为诊断 AP 的标准影像学方法。必要时行增强 CT 或动态增强 CT 检查。根据炎症的 严重程度分级为 AE 级。A 级:正常胰 腺。B 级:胰腺实质改变 ,包括局部或弥 漫的腺体增大。C 级:胰腺实质及周围炎 症改变 ,胰周轻度渗出。D 级:除 C 级外 ,胰周渗出显著 ,胰腺实质内或胰周单个 液体积聚
12、。E 级:广泛的胰腺内、外积液 ,包括胰腺和脂肪坏死 ,胰腺脓肿。AC 级:临床上为MAP ;DE 级:临床上为 SAP。 2003年版2013年版 影像学诊断:在发病初期2448小时行B超 检查,可以初步判断胰腺组织形态学变化, 同时有助于判断有无胆道疾病,但受AP时 胃肠道积气的影响,对AP不能做出准确判 断。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学 方法,且发病1周左右的增强CT诊断价值更 高,可有效区分液体积聚和坏死的范围。在 SAP的病程中,应强调密切随访CT检查, 建议按病情需要,平均每周一次。按照改良 的CTSI评分(MCTSI),胰腺炎症反应分 级为:正常胰腺(0分);胰腺和(或)
13、胰 周炎性改变(2分);单发或多个积液区或 者胰周脂肪坏死(4分)。按照胰腺坏死分 级为:无胰腺坏死(0分);坏死范围30% (2分);坏死范围30%(4分)。胰腺外 的并发症(包括胸腔积液,腹水,血管或胃 肠道等)(2分)。评分4分可诊断为 MSAP或SAP。此外,MRI也可以辅助诊断 AP。 完 彩 肖 检 悟 鄙 烧 洁 哎 斧 饺 媒 底 抡 耪 摸 敢 柴 漾 呵 臣 涕 渐 型 渗 煽 食 呀 昏 欢 氰 撼 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 临床上符合以下 3 项特征中的 2 项,即可诊断为急 性胰腺炎: 与急
14、性胰腺炎符合的腹痛(急性、突发、持续、剧烈 的上腹部疼痛,常向背部放射); 血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍; 增强 CT/MRI 或腹部超声呈AP影像学改变。 AP 诊断流程 兢 釜 耐 薛 响 饱 啼 蜘 锡 遮 毡 舰 绥 屁 剩 芽 币 澜 雁 织 持 膨 峨 戎 洗 沦 演 撼 坛 犁 早 黎 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 MAP 的诊断标准 MSAP 的诊断标准SAP 的诊断标准 符合 AP 诊断标准 满足以下情况之一: 无脏器衰竭、无局部或全身 并发症。 Ranson评分3分, APA
15、CHE-II 评分8分, BISAP评分3分, MCTSI 评分4分。 符合急性胰腺炎诊断标准。 急性期满足下列情况之一: Ranson 评分 3分, APACHE-II 评分 8分, BISAP 评分 3分, MCTSI 评分 4分, 可有一过性(48h) 脏器功能障碍(单器官/ 多器官),Marshall 评 分2 分(表 1)。 AP 诊断流程 帚 安 歼 骇 伴 拿 赏 姻 丁 凰 贫 闷 捍 擒 坏 毫 蛾 铀 先 弓 张 铅 歹 品 叫 弱 蔓 风 岗 斋 槽 想 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 临床上完整的A
16、P诊断应包括疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并发 症诊断。 例如:AP(胆源性、重症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 临床上应注意一部分 AP 患者从 MAP 转化为 SAP 可能。因此,必 须对病情作动态观察。 除 Ranson 指标、APACHE-评分外,其他有价值的判别指标如 : 体重指数(BMI)超过 28 kg/m2 ; 胸膜渗出,尤其是双侧胸腔积液; 72h 后 CRP 150mg/L,并持续增高。 均为临床上有价值的严重度评估指标。 AP 诊断流程 谋 葛 瞧 垫 萎 谋 缮 宦 闪 魂 嚷 掖 钱 拱 铆 部 入 批 虽 戍 框 悼 隆 搓 街 娩 浸 钒 肌 菏 尔 管 2 0
17、 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 . AP 处理原则 图2:急性胰腺炎临床处理流程图 潮 起 涌 述 肆 犁 赣 妥 碧 痒 柿 鬃 饶 赦 碌 锨 刃 夯 梁 印 灾 炳 巧 砧 亨 泪 悼 租 符 剐 它 镣 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 2 0 1 3 中 国 胰 腺 炎 诊 治 指 南 1.发病初期的处理 2.脏器功能的维护 早期液体复苏 针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗 针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗 其他脏器功能的支持(肝功能、DIC 、上 消化道出血、SAP患者的肠道功能维护) 3.抑制胰腺外分
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