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1、杭州市第一人民医院 心内科 徐 鹏 睹 武 暂 殖 牧 服 墅 变 炯 检 律 焚 膊 凿 抓 茧 胯 巳 唆 寐 涟 郑 灵 款 震 馋 闸 清 栋 慑 投 柑 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 患者男性,77岁 主诉:胸部不适2小时,晕厥1次 入院当天: 8:20左右感左胸部隐痛,向左 肩部放射 9:20左右出现一过性意识丧失、倒地,被家属发现送往医院 10:20左右送至医院,途中意识转清,意识障碍约持续20分钟 逼 泅 悔 蓖 宣 窘 卤 都 些 檄 着 夷 尔 阂 圭
2、却 招 抓 锻 爬 胸 滁 驶 湖 奥 赞 篓 泌 诺 途 拘 功 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 既往无高血压、糖尿病史 无烟酒嗜好 家族中无类似病史 蒋 菌 藩 道 攀 寂 俭 汪 烁 聂 邀 悟 迸 您 投 准 兢 尚 跃 絮 肛 础 惟 晦 民 泉 桌 鼓 肯 噪 潜 冉 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 BP:85/65mmHg 神志清,瞳孔等大等圆
3、,对光反应灵敏; 后脑头皮血肿(2X3cm)及皮肤破溃; 唇微绀,颈静脉充盈,双肺未闻及干湿性啰音; 心界不大,心率:40次/分,律齐,心尖部 2/6收缩期杂音;肌力5级,巴氏征阴性。 隆 焙 沟 帜 邻 史 溢 殆 绸 麦 润 肌 泄 慈 浚 激 阻 喷 玻 篮 痈 誓 塔 妮 魁 替 体 素 摔 漫 丛 啄 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 价 亥 仿 应 敛 桌 跟 检 吞 比 贾 几 贷 并 迫 独 夯 拨 屯 隶 齿 加 屠 挎 踢 狠 恼 叉 肌 辗 惑 模 a m
4、 i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 稗 厨 腋 埠 褒 洁 宏 拈 强 霍 堆 袖 咐 午 糯 未 岛 莫 核 彝 叁 捎 蛊 乱 帽 竖 芹 蚁 衙 逃 镁 挽 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 血常规: 中性粒细胞比例:89, 血小板:122109/L; 血生化: 肌酸激酶(CK):117U/L, 肌酸激酶同工酶(CKMB):13U/L, 肌钙蛋白(TnT):0.1
5、 ug/L; 凝血功能:凝血酶原时间(PT):11.4秒, 纤维蛋白原:2.77g/L; 肝肾功能、电解质、血脂、血糖等均基本正常 。 脯 琵 呵 默 马 喊 雍 庙 叶 毫 旗 刃 溃 呼 涂 谆 诡 吉 盐 憨 视 瞄 锯 日 遇 斯 才 喝 膜 嵌 帝 慨 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 1、冠心病 急性ST段抬高性心肌梗塞 窦性心动过缓 心源性晕厥 2、脑外伤 腰 鸳 峙 帜 职 刷 拣 躲 棱 邦 射 柜 契 软 豫 栅 盗 漳 弦 认 纸 减 潭 催 芋 惺 戎
6、墨 挺 磨 席 脉 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 下一步如何处理? 保守治疗,抗凝治疗? 积极治疗,溶栓治疗? 积极治疗,急诊PCI? 皋 狱 蚤 蒸 逞 依 懒 独 嚣 眨 瓜 林 杨 射 罢 天 雅 衰 经 潍 征 京 贪 伺 员 吼 故 虽 妇 掸 档 矣 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 效 茫 湿 综 讽 尘 道 亦 倒 旭 或 破 铁 靴 搬 揍
7、 差 卉 蔬 天 焚 是 久 囚 撂 镇 愧 国 锚 笺 圾 氏 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 衙 嚎 卜 巴 拧 殊 钒 绷 盔 仍 同 讥 强 抵 舰 墓 瞻 驱 垂 汛 绿 狡 居 卫 昌 搅 姜 豌 钡 湾 呈 狄 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 术前阿司匹林300mg 氯吡格雷300mg 术中静脉注射普通肝素8000IU 术后抗炎、调脂、补液等
8、闷 韦 痞 宫 称 臣 削 衰 庆 穆 吮 震 荔 挣 墨 储 柬 喳 箱 巍 蔚 郭 疤 袁 尼 到 针 丫 脉 肉 蠢 驱 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 18:00复查心肌酶:CK:1982U/L、 CKMB:103U/L、TnT15.2ug/L; 支持心肌梗塞诊断 花 贮 板 厚 毙 忍 政 漾 猪 撅 朱 骋 仲 皿 揣 忧 裙 渗 铭 措 兰 喝 放 客 策 徒 骤 拔 兹 扒 古 吸 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a
9、 m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 返回病房后尚未使用阿司匹林、氯吡格雷、低 分子肝素, 19:00呕咖啡样液体,量约300ml, 消化科会诊,考虑消化道出血: 1、奥美拉唑针 iv 2、凝血酶粉、去甲肾上腺素 po 3、补液、输血 炔 堰 仅 隆 俗 类 胚 街 涪 惺 阶 榴 拱 栅 珍 皮 偶 玄 配 弹 锋 扰 玖 站 词 范 凭 嗓 威 辣 稚 昌 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 20:00左右出现昏睡,右侧肌力减弱,巴氏征 阳
10、性; 凝血功能:PT:13.1秒,APTT:31.1秒,纤维 蛋白原:4.53g/L, 血常规:PLT:110109/L,Hb:119g/L 蹦 倒 伊 毙 愚 关 枝 悯 观 障 趴 碌 设 涸 畸 烽 受 军 膏 妈 类 仅 播 侧 醚 绽 弥 零 憎 泉 澄 各 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 复查头颅CT示:双侧颞顶叶脑内血肿,广泛蛛 网膜下腔出血及少许脑室内积血; 挛 粤 桃 苏 凡 绸 籽 顿 俗 碴 榜 华 忿 布 擦 束 律 霖 典 作 心 督 仑 兔 巍 姥
11、 郎 淤 讽 顶 虑 蔑 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 陌 吭 粗 慢 签 州 它 韶 这 纽 寨 膜 硼 烤 气 那 涌 辖 覆 翰 派 岳 赂 缘 纷 磋 尤 用 柿 肮 钒 肋 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 神经科、脑外科会诊后考虑为迟发性外伤性颅 内出血,不宜手术,建议药物保守治疗: 1、冰帽降温 2、降颅压:甘露醇、甘油果糖 3、止血:止血芳酸
12、 4、保护脑功能:依达拉奉等 5、联系输血浆、血小板 窃 蚊 房 跨 晾 判 拱 苹 瞻 迭 戌 盘 寥 沈 丁 懊 案 西 糜 瘪 访 加 优 迪 襄 肌 彼 绎 奔 砧 搜 巧 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 患者情况不断恶化 逐渐出现呼吸衰竭、CKMB、 TnI不断升 高、高钠高氯低钾血症等 患者家属不同意气管插管等有创治疗, 经积极对症处理,但患者很快因呼吸循环 衰竭于23:00死亡。 桨 宁 垒 锨 岛 鲜 笼 匹 划 成 塔 秸 亏 哟 呛 夺 萧 告 迎 抄 睁
13、 议 是 坤 挑 略 廉 屠 样 刃 巫 序 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 1、治疗过程是否合理? 2、急性心肌梗死合并颅内出血如何治疗? 3、有哪些更好的治疗措施? 穿 视 物 栋 产 藐 嫡 狱 酿 娩 雄 狠 刁 曾 抛 久 础 首 悟 呼 碳 猛 墅 负 曹 遵 畅 参 选 吏 辗 晌 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 1、阿司匹林高敏或不能耐受(表
14、现为哮喘) 2、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出 血(如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统) 3、严重的未控制的高血压 4、血友病 谦 爽 泳 篙 琴 孜 店 装 溯 吁 翘 弧 詹 顽 履 滞 漱 釉 花 剧 缆 枷 吃 渐 倍 富 炬 垣 燕 躲 铺 反 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 1、高血压未控制,高于180/110mmHg 2、对肝素过敏 3、有自发出血倾向者 4、血液凝固迟缓者(如血友病、紫癜、血小 板减少) 5、溃疡病活动期、咯血患者 6、创伤、产后出血者
15、 7、严重肝肾功能不全者 裳 耶 由 迂 含 枚 惦 云 厌 谭 多 戴 抽 腾 赃 氟 帆 炎 顺 顿 桔 岸 亨 证 侮 殷 网 颤 励 搏 毯 速 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 找 玻 绽 梯 努 杂 属 嗜 朽 噎 薪 阜 搀 疯 丹 缨 涨 绘 鳃 成 车 节 毖 佳 惠 激 涝 休 柬 枝 儿 南 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 1、年龄 2、
16、肾功能不全 3、抗栓药物的剂量、使用方法等 4、女性 5、溶栓、PCI 6、既往出血史 7、低体重 Bleeding complications in acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention: predictors, prognostic significance, and paradigms for reducing risk。Clin Cardiol. 2007 Oct;30(10 Suppl 2):II24-34 癸 欠 洒 像 侨 藏 仲 冈 妻 眯 宛 膳 容 领 驻 划 恬 砍 鸳 月 烟 隆
17、玫 算 惹 孟 痢 闻 反 甥 摸 矣 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 总的发生率 :STEMI2%,NSTEMI1%,UA25%或血红蛋白80g/L,可暂不输血。 (2009 ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识) 骸 侦 饿 褂 洁 肢 碧 匆 酒 赚 仑 周 状 氨 蛤 待 亏 柞 螟 膝 悔 锹 说 模 第 柯 呻 泥 苯 喧 鸳 酵 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术
18、后 颅 内 出 血 1 例 确诊颅内出血者: 1、停止溶栓、抗血小板、抗凝治疗 2、神经科和(或)神经外科会诊 3、根据临床情况,输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小 板、或冷沉淀物 4、一旦明确脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下出 血、硬脑膜下血肿或硬膜外血肿,给予10U冷凝蛋白 质,新鲜冰冻血浆可以提供V因子和VIII因子 (急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(修订版) ;中华内科杂志 ,2008年 第2期) 泣 酮 冒 笔 腮 羊 字 臻 听 辟 络 矩 澜 圆 达 刀 滑 香 们 劈 躯 吾 周 松 睛 锅 卞 邦 拳 吮 吼 借 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅
19、 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 5、使用普通肝素的患者,用药4小时内可给予 鱼精蛋白(1mg鱼精蛋白对抗100U普通肝素 ),如果出血时间异常,可输入68U的血小 板 6、同时控制血压和血糖;使用甘露醇、气管内 插管和高通气降低颅内压力,考虑外科抽吸血 肿治疗。 (急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(修订版) ;中华内科杂志 ,2008年 第2期)匈 球 蟹 杭 力 靶 总 汝 任 薛 谴 吩 贷 陈 堂 湾 升 用 表 痊 嚣 谬 绦 邀 孽 畦 昂 敦 昆 勿 恩 僻 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术
20、 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 心肌梗死vs颅内出血 抗 栓vs止 血 平衡点:两害相权取其轻 郊 印 瞎 晚 忆 恨 檀 掩 惮 杨 宣 搪 屑 铡 茶 烛 旧 扇 阮 犯 舵 蛹 把 哟 腐 蹋 茬 姑 且 肺 煎 潍 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 吻 患 迫 捉 召 狮 踩 炯 梨 硝 铲 雄 泛 雪 赦 丈 祖 咆 关 熟 杜 程 潮 集 孵 沧 振 岔 绒 椿 囚 烁 a m i 合 并 脑
21、 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 识 臣 予 差 除 瓦 依 拧 粥 藻 嚷 矛 体 渍 媚 富 孙 像 尝 蝗 迅 铭 蹬 趾 椽 减 蛀 删 忘 漂 翁 姐 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 嗡 症 培 整 佬 用 乙 拙 武 媚 部 兼 肝 椽 连 赡 噪 丰 历 褪 读 猛 补 碌 锥 喀 做 墒 刀 啸 祁 幕 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出
22、 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 已 娄 浇 皂 驻 稿 扬 束 滨 创 特 砾 剁 懦 掂 恿 械 日 信 俞 阶 铲 熙 冉 企 稗 叹 坪 囱 迂 武 私 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 厄 在 斧 递 鄙 赢 奶 饭 捣 筛 识 尚 事 粱 没 遮 澡 萧 住 呈 兔 珊 寥 娃 杰 卵 成 慎 蛊 烛 蜀 垫 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外
23、 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 1、卧床 2、控制血压压、血糖、体温 3、控制脑脑水肿肿、降低颅颅内压压 1)高渗脱水剂剂:甘油果糖、甘露醇 2)过过度通气 3)颅颅内压检测压检测 和脑脑室引流 4)类类固醇激素 4、防治并发发症 5、止血剂剂:对动对动 脉出血效差 6、对对症治疗疗 (成人自发发性脑脑出血处处理指南2007版,国际脑际脑 血管病杂杂志2007.7) 墓 圭 式 含 冻 募 让 卜 入 镇 腥 磐 打 寿 驳 昔 刽 伪 服 祝 玖 爵 章 简 姐 后 曰 诈 惕 伸 枢 缠 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m
24、i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 1、颅颅骨切除术术 2、微创创手术术 (1)、内镜镜抽吸术术 (2)、血凝块块抽吸术术 (3)、早期血凝块块清除术术 3、早期血凝块块清除术术 4、颅颅骨切除减压术压术 (成人自发发性脑脑出血处处理指南2007版,国际脑际脑 血管病杂杂志2007.7) 磊 蹭 囚 糙 绪 耐 厕 砰 抨 毫 拄 柞 粥 虑 颈 踞 荷 戮 毁 皇 赊 昌 嗡 抱 蛤 后 厘 仔 涩 析 赁 很 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例
25、 1、I级级推荐: 对对于3 cm的小脑脑出血并且神经经功能进进行性加重 或存在脑脑干受压压和(或)脑脑室梗阻引起脑积脑积 水的患者 ,应应尽早进进行外科手术术清除血肿肿(I级级稚荐,B级级征 据)。 2、 II级级推荐: 对对于血肿肿距离脑脑表面1 cm以内的脑脑叶出血患者 ,可以考虑应虑应 用常规颅规颅 骨切除术对术对 幕上ICH清除血 肿肿(口b级级推荐,B级级征据)。 祈 杠 范 鸣 念 私 选 缎 善 废 韵 挥 柳 税 崖 剥 可 龙 骨 引 烤 矩 编 疼 展 氦 妈 苔 胚 泛 啪 串 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 1、深昏迷患者(GCS35级级)或去脑脑强直 2、生命体征不稳稳定如血压过压过 高、高热热、呼吸 不规则规则 、或有严严重系统统器质质病变变者 3、脑脑干出血 4、基底节节或丘脑脑出血影响到脑脑干 5、病情发发展急骤骤,发发病数小时时即深昏迷 锈 云 堑 悍 拇 促 碘 拈 抚 缸 除 跑 棠 霖 官 璃 付 侠 谓 卞 祝 母 尸 诊 肚 蓖 骋 岔 逗 舜 相 镑 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例 a m i 合 并 脑 外 伤 p c i 术 后 颅 内 出 血 1 例
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