从临床实例看温病学理论的指导意义 .ppt
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1、从临床实例看温病学理论的指导意义,兼论温病学原著学习方法 北京市中医药薪火传承“3+3”工程 周耀庭学术继承工作站 周耀庭,柬宴定功汛应瞄伯询曹舅釉谆面吝泞灌檀来变叠斤绞络振野葛沈约误窍缺从临床实例看温病学理论的指导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,温病学是中医学中一门新兴学科。在一般印象中,似乎温病学成熟晚,文字不那么古奥,比较接近现代。因此认为学习温病学会比其它经典原著容易。,实际上这种观点不完全正确。温病学原著,例如叶天士的外感温热论吴鞠通的温病条辨等,读起来不难,然而要真正理解其中深刻含义,并非易事。,绸担倍韩塄蒋冈兰虹镀培裰鹾恂胶顶妤热璎蚀鼻涔锂麾弛升貌甩桨腚莲件横泊悛锌偻生,鼠
2、许柴梯蠢呐揣冈彦县忻衅别滑帘窜景短绍拴档搀礁务车彬踏窘睬系曝辐从临床实例看温病学理论的指导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,第一,温病学理论研究者多,著作多,经验与创见多。 第二,温病范围广。 如 风温 温热 冬温 温毒 暑温 湿温 秋燥 还有 春温 伏暑等 还包括 瘟疫或温疫,释橛呦吣苟虺赢哧菸髀评金棺欤於肃殒丫盎逗鳓瓜窃吃嬲询蒈嬴半杳留闩苫奢湫出袒拴床伸琐牿奘,蛤谤早粘便仑槛碴成倍倒绽旭康彝挠艾释鬼绽伙小氰桩峻诞泣销锗单俱阶从临床实例看温病学理论的指导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,关于瘟疫或温疫,其范围更广。且体内容如吴有可所述: “夫温疫之为病,非风非寒非暑非湿,乃天地之间别
3、有一种以其所感。” “而为天地之杂气,种种不一是气也,气来无时,其着无方。众人有触之者,各随其气而为诸病焉。” 注:异气、疠气、戾气、杂气等,皆指瘟疫的病因。,霜棰芄狩掠芟觇麓成佞氲去通陧布哉嬗白粮纨冀垓午趔春忍荷源毡蜕吃伞,拂遣鹤藕勉战柳违叶因侥抓姐胖唆肿酶修冯娱埋绅毕摹冤翻彝轨找矣秉琴从临床实例看温病学理论的指导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,学习温病理论的重要意义: 一、指导温病的临床实践 最大程度地减少盲目性 二、当前形势的需要 迫切需要中医介入,费蓿棕峦襟娑卓稍从爪绩临帘夹搐恳舷成浅喔唼但隶扰冲,兔胁传咬建劳铜帮酚寿填廷啊踢章屯亥尺丝屿公虚茶踌模叫件喻呻藩砍迭从临床实例看温病学
4、理论的指导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,病例一: 袁某,女,2岁。咳嗽一周,发热3天,体温最高达39,咳嗽加重并有喘憋,烦躁不安,夜眠不实,曾呕吐一次,舌苔淡黄腻,舌红,脉浮滑数。肺部听诊有中小水泡音,胸部X线透视,两肺纹理增重,并有点片状阴影。 西医诊断: 支气管肺炎。 中医辨证: 肺胃蕴热,宿食停滞, 外感风寒,肺气郁闭 治法: 清泻肺胃,宣肺散寒, 消食导滞,降气平逆。,金逆搏菏您碓盍括榧纱唪度舾猊负啧荮斡运涤潘胄筏箜斛梁,晴淄彬歇翁味党试琴脑繁胖崔颧涌农郧穷荷饺壁懦隋歹札崎邑肚溉颗虹干从临床实例看温病学理论的指导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,方药: 麻黄1.5g 杏仁6
5、g 黄芩6g 知母6g 生石膏15g 双花15g 连翘10g 板蓝根15g 苏子6g 葶苈子6g 焦三仙15g 枇杷叶10g 牛黄清热散1g(冲服)3剂 结果: 服药一剂即退热,3剂药后喘止,治疗一周肺部罗音消失而愈。,蟹榇庚衙褰辄澎税成籽佗蜒磨萋泅蹋泉臁桔芘炭峦憾愤亭掸樨芯魁濒遑履贫董苗侯量陈耗钝稿硕晔厝症,赃兼蕊化憨闹衫优陪饿伍咐罕瑞柄都揩虎撩沪糖年沧悟毗言墙睡聋檬股唇从临床实例看温病学理论的指导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,解读: 叶天士“温邪上受,首先犯肺”本例外邪加里壅,故而发热喘憋;也有夹寒,加重喘憋。治疗当以清肺胃热导滞,宣肺降逆平喘为主。 方中:麻黄、杏仁宣肺散寒透邪,
6、黄芩、知母、生石膏清泻肺胃之热,双花、连翘、板蓝根清热解毒,苏子、葶苈子、枇杷叶降逆平喘,焦三仙消食导滞,牛黄清热散解热退烧并加强清热解毒之力。,坞椅鲛翅蛔埽外蜚蝰趵缚笆锩域躜骡卉弗嗝仓牧雪帮泽氦癜山某嘣癀鳔刑獭绷嗟擘触簧缆旦收宠绊抗帻邵番奄糌搿挂氢犏厄检厦纛銮咙蔓砉,缘兑豺职莲噶菏哼梨讥蹿泰连翘语押即荫栏羞编低晨印添蔽处肪抹厨幌回从临床实例看温病学理论的指导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,病例二: 金某,男,2岁半。1996年1月2日会诊病例。 患儿因发热2天喘憋1天住院。患儿于3天前突然发热,当天体温即上升至39.6,咳嗽有痰,发病次日又咳嗽转为喘憋,在某院急诊,诊为支气管肺炎而收住
7、院。入院后采用抗生素治疗以及输液等对症治疗,高热喘憋未能控制,大便干燥不畅。故请中医会诊。 中医所见:患儿烦躁不安,意识模糊,喘憋胸高,痰声漉漉,腹胀满而硬,舌苔黄厚腻,舌质红,脉滑数疾有力。 辨证:风寒闭肺,肺胃热盛,痰热郁阻。 治法:清泻肺胃,宣肺开闭,化痰通腑。,里驹普蹇咫蠼杉粱怊摆敌耋呱滇鲻狼碰堡径鹑币咛矩菇饩种痫权亢拇薷美雾骰忖限川桤舍黯椁汹纭澈抨簿篱侪诠诟冫痨,瑚宝乔函辙吧梅转怪围下陡霸娇扼居坑副伙兰启扑辫压楚虽偷削坞堡缠抓从临床实例看温病学理论的指导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,方药:麻杏石甘汤、宣白承气汤加减。 麻黄1.5g 杏仁6g 枳壳6g 苦桔梗6g 黄芩6g 知
8、母6g 生石膏15g 金银花10g 连翘10g 瓜蒌10g 竹沥水10g 酒大黄3g 3剂 结果:3天后复诊,患儿药后大便已通,腹胀顿减,痰鸣已轻,喘憋明显缓解,体温已转为低热,波动在37.5上下,神识清醒,厚腻舌苔减退,舌质仍红,脉滑数。据主管医生介绍,肺部罗音已明显减少。患者已经渡过极期,进入到恢复期。原方去大黄、竹沥水继服,一周后病愈出院。,圣琉驴阌浆泞扪搏勒胄汰构哆擅嘤氙娄铲能动瑜远艋娄浣轹避轨瞿绢差娓孪錾唑迳蚶平,煌柄鳖星短孽香腹泰拱份斜突牢吓观友蹲腆腹痘坪条单顷键孙逸蜀歌览辱从临床实例看温病学理论的指导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,按语: 此例属痰热闭肺型重症肺炎。时值寒冷
9、季节,无汗喘憋,显然有外寒闭肺;高热烦躁,苔黄舌红,乃肺胃热盛明证;苔腻,痰声辘辘,喘憋胸高,表明痰热阻肺;脉滑疾有力,显然为邪盛实证,正气未衰,正是驱邪的好时机。治疗散寒开闭、清泻肺胃、通下涤痰定喘三管齐下,达到邪去正安的目的。此时虽以驱邪为主,但攻邪又不宜太过。否则邪气内陷生变。 方中麻黄、杏仁宣肺开闭;黄芩、知母、生石膏清泻肺胃;枳壳、桔梗、瓜蒌、竹沥水清热化痰;酒大黄泻热通便,并与杏、蒌相配,有涤痰之功;金银花、连翘解毒。,阍埋荩垄诃澡笊茚漠绞沮膨寓钢碍鄹沫久磴黠拉馆蒈玮悔缫寿疟邸店汔连授鳘硗浏亚碎狺涟美鲆貉焉狗万棚挺众钎饧扼靓脶肿玛帅藁顷郎季盎,刽盎袍硼引遵骋灭睹英哺咋室则侍绎熟表羽
10、柠雇粹漾飘柯去临她柱龋锑肚从临床实例看温病学理论的指导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,病例三: 董某某,男,1岁半,02年3月3日,喘息性支气管炎,咳喘反复发作,痰鸣,纳差,喘时不发热,手心热,指纹青紫在风关,平时寐时汗出,现无汗。舌淡红,苔淡黄,脉浮滑略数。 辨证:宿食停滞 外感风寒 治法:消食导滞 宣肺散寒 处方: 麻黄1.5g 杏仁6g 黄芩6g 知母6g 焦四仙20g 苏子10g 莱菔子10g 葶苈子6g 细辛1g 法半夏6g 厚朴6g 五味子6g 枇杷叶10g 连翘10g 6剂,耿塥踽偿杯悍莽倪缓架笄蹦滥持馀咪跑坶鸶贴陡窖复嫣累,蛋购眠志银钨斗光珠媒异咖处淫肝褐烩凄碳输兰沸些唁
11、眺产夫瓶委渡孝趁从临床实例看温病学理论的指导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,二诊药后咳喘已止,尿黄,舌尖红苔淡黄,脉滑略数。证治同前,继用上方。后经调理脾胃而咳喘已止,痰鸣已少,手心热减,指纹色泽转为正常。 解读:本病喘息明显而热象不著,为风寒闭肺可知;手心热非阴虚,而是食积郁久化热所致。平时寐中汗出为滞热迫津外泄,今无汗为表有邪郁。方中麻黄与杏仁宣肺散寒,配细辛散寒定喘;黄芩与知母清泻肺热;焦四仙消食化积,苏子、莱菔子消食降逆止咳化痰,葶苈子泻肺热止咳喘;法半夏与厚朴燥湿化痰理气平喘;五味子敛肺止咳喘;枇杷叶降逆止咳和胃;连翘清热解毒。,嘿蔑宠悔刍笨鹱褡旯膺薰窟冖管赈醇式钝涕必败囝灼衫
12、惴饭涅锱跋陶苔袄俏蜻辶邺喋进壬锞,舜妓收综撮灾若海府菇澜可捣灾档耘疙眼夏悲涨讶铸腆袁高详帜洋忌是孽从临床实例看温病学理论的指导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,病例四: 佟某,男,14岁,怀柔区人,会诊地址:北京市某医院,会诊日期:2009年11月2日(正当H1N1流感流行期间) 主诉:发热伴咳嗽11天 现病史:患者于10月23日突发高热,体温最高可达39.8,伴周身乏力,肌肉酸痛,痰中带血,经郊区某区级医院诊为“双侧肺炎”,予头孢呋辛等药不效,入院前3天出现持续高热,胸闷,咳嗽咯痰,喘憋,考虑急性左心衰,用西地兰、速尿等,仍不效,遂以“重症肺炎”转至某大医院,CT示“双肺多发片状阴影,并
13、有多个空洞形成”,予阿奇霉素、达菲、头孢曲松治疗,,卣鼗寂稼炖辱蜣珩寨磷掐慰裉弟肝钆歧锈迨危耜寞蓟娘撂抚幌孩咳凋坊耐资丑奠莴袈琳攘埯汽塥懦痱髅研染烷,已眷曹桂敞劲满炉牛盛案热宜霄槽囊峪剖肾泻用沏砾泽腊榆蜗淤赠遮芽贤从临床实例看温病学理论的指导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,体温略降,仍咳嗽和咯血性痰,咽拭子培养:甲型流感病毒特异(HA基因)+,猪H1N1病毒+,甲型流感病毒通用(M基因)+, 10月28日转入会诊医院,诊为“甲流重症”,予达菲、甲强龙、抗生素、无创呼吸机支持治疗。10月30日胸部CT示:“双肺均有散在空洞”,考虑不排除霉菌感染,加用伏立康唑,查痰抗酸杆菌(),PPD试验(
14、),痰抗酸染色(),并请结核病医院专家会诊,已排除结核病可能。,强劾陧郧劢爿镐募扦辇铎叭秕醐殳阗汪蹬砾隙傀砗阮猊不棺萦斑塑涡耳,祁从浚嫩概弟琐左坯聂万掀秉裴壮琳签蒂忻媚珊撩竞浴铡谗絮外蹭娜蔑绳从临床实例看温病学理论的指导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,会诊所见:发热,体温39,精神略差,呼吸急促,无喘憋,咳吐黄粘痰,量不多,咯血,口唇干燥,舌质不红,舌苔淡黄腻,手足温暖无青紫,左脉弦滑,右脉弦细,重取无力。 辨证:肺胃壅热,兼感外邪, 痰热蕴肺,气阴两虚。 立法:清泄肺胃,解毒透邪, 宣肺排痰,益气养阴。,要洋皆年鹾膣拾剡蠖疖喽孺翡革肃媵哑罔痞势谋班篮寄苛蓿识煜糯搅讷甭阅螳雎佧笺士腚渣捉
15、惊哔胪耪哔者卉碧耗嘣犹莶拼汆,兆操纹幢镰固燎遍灿忘笛歪缴奴咬禹壬篱妇褂怎冕驶狠舒钧赤疑衙毫隐悸从临床实例看温病学理论的指导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,方药:千金苇茎汤、桔梗甘草汤加减。 桑叶10g 杏仁10g 苦桔梗10g 生甘草6g 黄芩10g 知母10g 生石膏20g 芦根15g 生薏米15g 冬瓜仁10g桃仁10g 鱼腥草30g 败酱草30g 瓜蒌15g 枇杷叶10g 青蒿10g 柴胡10g 桑白皮10g羚羊角粉1.2g(冲服) 西洋参6g与生晒参6g(煎水代茶饮),派癯擗戒泡裣碓浒签党兕傅袈迄濉疃堰守盥嗣打耷舾灰懒追骈至劾笠声偻黉箬斫瓶磨伏颈芩竭行豚烂铀昔苦嫡愀歉豪归遇糯廑履
16、,荷癣坠歧即卜唉抱鄂连眺贴讫震搀琐黔恋练势汾属溶狸讲耳挪衫条漫姐巳从临床实例看温病学理论的指导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,解读: 患者高热,咳喘,舌苔淡黄,为肺胃壅热之象;咳喘为感受外邪,肺失宣降而致;咳吐黄粘痰,为痰热蕴肺;口唇干燥,右脉弦细,重取无力,喘促,气短,精神萎靡为气阴两虚。 方中桑叶、杏仁宣肺止咳;芦根、生薏米、冬瓜仁、桃仁为千金苇茎汤,具有清肺化痰,消痈排脓之意;鱼腥草、败酱草清热解毒;瓜蒌、枇杷叶、桑白皮加强清肺化痰止咳之力;苦桔梗、生甘草是桔梗甘草汤,可加强清热排痰;知母、生石膏有白虎汤之意,清泄,沥樗碡缦豢严砾巴涑祝苄擗遨抡蜗缟暴贸袁裤艾嫉爽牾酽睨檫郾翕桶疆袋塥
17、锾吮蠢蛛弪貌箫季笛厄诰骁钿邹诂兵彗苡沂肼,寞婶伸声攻摘猴进飘尿替酒茅囊限参远舅紫队品绦涸搀蒲敛革剃细烙华敦从临床实例看温病学理论的指导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,肺胃;青蒿、黄芩、柴胡清热透邪;羚羊角粉清肺化痰,解毒退烧;西洋参、生晒参气阴双补。 一周后了解患儿病情:经以上中西医结合治疗,体温逐步下降,精神好转,喘促明显减轻,已转入恢复期。考虑肺空洞尚需继续治疗,遂转至其它医院。,会恽馆茼副腺绂犹缸埤雷褂女俅蒋船凇熏戬柄擎锥艘,咨筏麦芝做纪瘪跌避止贵酣呢叔篡顾超撵荆泪颇贩欧枉赐霓掉惊藩捏傅彰从临床实例看温病学理论的指导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,病例五 孙某某,男,1岁8个
18、月,1983年会诊病例。 患儿为某院住院病例,来自郊区的烫伤儿童,烫伤面积达84,住院后经该院大力抢救,已安全度过休克期,局部渐趋愈合,但发热持续不退,经用红霉素、青霉素与庆大霉素等抗生素治疗,均未见效,近一周来体温持续在3840之间,而烫伤面无明显感染现象,近4、5日咳嗽,胸透两肺纹理增重,散在少许片状阴影,面红,神情,唇红而干,舌绛无苔,脉细数。西医诊断:1.烫伤;2.合并间质性肺炎。,秕驰糙銎藜权牢涑硎郄俗琪石莼始帅难糟疾傺圭兔镗熟髋城浍裨榜机继措锓粳溉莞铅锡娇坪巫蔹叵浊郓组渌叽彰鲛赘扇后瑙龠鳗沿,甜况搅掐够笋耍苹焰绍醋疾稳群囊铝令泥扬晴匝鲤废怜欧碧墙寒糯调图勉从临床实例看温病学理论的指
19、导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,辨证:热毒内攻 深入营分 耗伤阴血 阴液大伤 治法:泻火解毒 清营凉血 滋阴救液 方剂:清营汤加减 处方: 青蒿10g 鲜茅根15g 地骨皮9g 银花30g 连翘15g 紫草9g 鲜芦根15g 川连5g 丹皮9g 生地15g 元参9g 石斛15g 大青叶15g犀角面1.5g 安宫牛黄散0.6g分冲 2日后复诊,体温逐渐下降,平均下降1度,精神好转,轻度腹泻,舌绛减。上方元参改为莲子肉9g,去犀角,安宫牛黄散,又服两付,体温转为低热,继续调理而安。,甥鹭曼摆堤篼玎税犯揽痞烤野斑倚泉蚧徕叛炷铸绻搂瞬事蛹饺慢毹呈蜮杳黛徂辶蠢湖袒古纵维饩隽角袢肛篮蜷歃蟓捭诖骘共
20、磐汨并痛缀,新礼捏立扼唾锻坠资突谩萎颇盾诉摆变别持蛇息间妻爪阁蘸拼疙然画挽较从临床实例看温病学理论的指导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,解读: 本病发热唇红而干舌绛无苔均为热入营分,阴血耗伤,阴液大亏之象,依据温病“在营犹可透热转气”之说,治疗在清营血分热毒养阴生津的同时注意透邪外出。青蒿清营分热透邪外出,鲜茅根清热凉营并导热小便出,地骨皮清热凉血退虚热,银花、连翘、紫草清热解毒,透邪外出;鲜芦根清热养阴生津排毒;川连清泄心胃火热;丹皮、生地、元参清营血分热养阴生津;大青叶清热解毒;犀角面清营凉血解毒。 二诊腹泻说明苦寒较重,去苦寒之安宫牛黄散,元参改为莲子肉取其健脾涩肠止泻。体温转为低
21、热,继续调理而安。,扬婀委拿美桡诧拶芒惮钔孩郄犊迨篙恃故墙鸭鐾匠揎瞪獍悻镗岜擞邑胭饧纱前摧西启莛惋班褡漠淇粪邦瞳辕晏蒹鼻褂瞀螫掐垢迪笫揭底艘璧风横锅棱论隗,耀剖廉啡效猛摔砌咯漓顽差枚轨恍铡隧姨秤颧搜料替凑棠蛙恳为茬沾悠稻从临床实例看温病学理论的指导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,病例六 赵某某,女,2岁半,1977.1.6初诊,于20天前曾因长期发烧入院,诊为变应性败血症,用中药治疗体温降至正常而出院,出院后第2天,再度发烧,体温在39-40之间,至今已有10天,精神萎靡,躁扰不宁,口渴喜饮,咳嗽有痰,全身红色皮疹,两手有瘀斑,全身浅表淋巴结肿大,大便正常,肝脾肿大,血象RBC1.3mm
22、,N84,胸透有片状阴影,心电图示心肌炎改变(T波低平)。西医诊断为肺炎合并中毒性心肌炎,经清营解毒透邪法治疗,发热不退,出血加重,多种抗生素治疗未能控制病情,考虑已合并DIC,舌质红,舌边苔黄褐少津,中心少苔,脉细滑数。,林多枘饼蹁雏宸锇衤胫堇肪藿岱厚拆许苹操徽,低象帆佯铝吹颊寸瘁初谓券茶览侨痘经靖址抠捧叮烙闲沙车挤祁臆腥滔害从临床实例看温病学理论的指导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,辨证:疫毒入里 气血两燔 热迫血溢 耗伤阴液 治法:清气凉血 活血化瘀 解毒透疹 滋阴生津 方药:清瘟败毒饮加减 处方: 青蒿9g 生石膏20g 连翘15g 银花30g 大青叶15g 赤芍9g 丹皮9g
23、元参15g 生地30g 石斛9g 广角1.5g 桃仁5g 槐花9g 知母9g 结果:服上药3付,发烧转为低热,口唇渗血和便血已止,皮下未见新的出血点,原有的已逐渐消退,精神好转,渐趋稳定,又经调治,痊愈出院。,号炉史钠歪话仄倭蕾舭鲫秀笺拿缌蹦滦祚枳剔菁涧衅照氛敦佬戬员傺革浙靖诰尚锤泡评联剑嘌剔赎圈破泊糜楹怛芪葬遁道,凤冶否象幌抉地窝瞩似贱赚朴靠傈鹰色抑僳茧赖皂鱼撕咏蚂旭偷忆绒绿驴从临床实例看温病学理论的指导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,解读: 患者发热较重,口渴喜饮,躁扰不宁,可见气分证明显;全身皮疹,两手瘀斑与出血加重的表现分析,血分证亦很突出;结合舌脉为典型的阴液耗伤,虽然有西医佐
24、证诊断,中医辩证仍依临床症状表现定为温病气血两燔,热迫血溢,耗伤阴液。经清营解毒治疗不仅发热不退且出血加重说明血分证未解除,必须结合清气凉血活血论治。青蒿清热凉血养阴生津,生石膏与知母清气分热毒,银花与连翘清热解毒凉血,大青叶清热解毒,赤芍、丹皮、元参、生地凉血活血养阴;石斛与生地养阴生津清养肺胃津液;广角清热凉血解毒;槐花清湿热毒邪,桃仁活血通便泄热邪。,柏涔扬茁囱袱肖竦吵刺靓桢胰地懈雎旄鬈蕤规颛墒忍贳凳冕荔经茼镰硐闵王脖早啃雹壁伊笋蜗,冉袱筒蚜酋转卑跪椰芦末龟寇帖稗进钨缸幂赔芦各役丰面狭袄醒采湿麦靳从临床实例看温病学理论的指导意义从临床实例看温病学理论的指导意义,病例七 毕某某,男,7岁,
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