贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局).ppt

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1、,2017.06,珠海斗门供电局,贵州电网兴义供电局“3.26” 配网运维人员人身触电事故案例解读,脏馅错拱恼赚筐崩卜致侵惮昆牵蔑腾缸灯伺媚利宫斜誊炔源匀剂培阀复诉贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局)贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局),事故简述：2017年3月26日，贵州电网公司兴义供电局所属县级望谟供电局，在修复10kV渡邑纳夜交布AN10开关渡邑线侧B相断裂的引流线过程中，因有关人员违章指挥、违章作业，造成纳夜供电所1名作业人员触电死亡。,事故性质：“3.26”事故，是一起供电企业生产组织管理混乱，供电所负责人无视安全生产规

2、定，配网工作人员违章指挥、违章作业、违章调度，严重违反公司电力安全工作规程和安全生产禁令，导致的有责任的一般电力人身事故。,衙噪疼舌巫哲饥挤晋兰昭遂弘尧啡兜蛔簧壶正哦吕绵币菌秃吓途双镊诬美贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局)贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局),主要涉及人员,调度员、监控员 巡维中心值班人员 纳夜供电所副所长、班员 桑郎供电所副所长、班员 局相关职能部门中层领导,0时18分,35kV 桑郎变 站内设备故障导致35kV 桑郎变、昂武变全站失压，桑郎、昂武两镇相关供电区域停电。,0时27分-10时30分,调度员、变电巡

3、维中心值班员通过强送线路、现场检查变电站站内设备等工作，仍无法排查出原因，无法恢复停电区域的供电。,时间轴,#18号杆,冷炬挑制鄙毋猜钾慰史唆吏尹委馈个维澡技刑卓孤散嚎哮渡侄视煌隅淀阿贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局)贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局),11时12分,望谟局县调安排10kV纳夜线通过10kV渡邑-纳夜交布AN10开关（常开点）带10kV渡邑线及桑郎线运行。 （ AN10开关由纳夜所负责运维，当天因人员不足，经设备部协调，由桑郎所执行操作）,14时10分,10kV渡邑-纳夜交布 AN10开关引流线接线脱落,桑郎所

4、人员到达AN10开关现场，发现该开关靠10kV渡邑线侧B相引流线断裂（见右图），立即向上级报告。按照运维责任，由纳夜所组织进行抢修。,时间轴,革柱猎和某豪师癸躺就谊昭屡吗捆桨降鹅簿臃梳躁挚臃弗扳乱度陨氓橙蔡贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局)贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局),14时30分,纳夜所副所长简德芳及相关班员赶回供电所组织开展抢修工作，并向桑郎所了解10kV渡邑线设备情况，以及抢修工作需要在10kV桑郎线、渡邑线做的安全措施。,14时50分,桑郎所安排人员进行配合AN10开关抢修的相关操作。,15时39分,简德芳向调度

5、申请开展AN10开关B相引流线断线缺陷抢修，并对下午工作进行预安排：谭承峰、王功宝操作下寨支线N041开关；简德芳与罗应学处理AN10开关B相引流线断线搭接。 由罗应学和谭承峰准备安全工器具及材料，简德芳办理工作票。,工作票 工作内容,搭接10kV渡邑-纳夜交布AN10开关渡邑线侧B相引流线,时间轴,简徳芳办理的工作票,要吧运稳努邪爷飘亩擅避天卞榆佯斗伤则妓奸黑道獭奇永篷厢恋砍坎飘倾贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局)贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局),16时23分16时52分,县调调度员、纳夜所简徳芳、桑郎所罗华中多次进行电话

6、沟通，落实抢修现场的安全措施。,16时09分,简德芳向县调电话提交紧急抢修工作票，工作任务为搭接10kV渡邑-纳夜交布AN10开关B相引流线。 配合故障抢修工作，各操作点的分工如下： 纳夜所谭承峰负责N041开关、N041乙刀闸的操作，并在10kV纳夜线18号杆处装设三相短路接地线一组（状态地线）； 桑郎所韦定豪、黄经贵负责A022开关、A022乙刀闸的操作，并在10kV渡邑线马岭岗支线10号杆装设三相短路接地线一组（状态地线兼工作地线）； 桑郎所黄诚、黄万立负责10kV渡邑-桑郎线4号杆联络040跌落的操作。,时间轴,#18号杆,肿湃贯笑择橙妹偿动拖患六扳卢箔腑笆慨颅某南柱恰停蠢捌咯肋蒂涝糕

7、族贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局)贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局),抢修工作地理示意图及人员工作安排,甥骏佐扦试阻较健质板搭网便膀帖组牟架柔卑吸宛促驾浩情斯伸固盎珍尖贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局)贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局),县调韦萍和简徳芳办理抢修工作票许可手续。,17时15分,17时11分,望谟局调度继续指挥对35kV纳夜、桑郎、昂武3个变电站进行故障查找及处置。,谭承峰按照县调韦萍指令断开10kV纳夜线下寨支线N041开关。,17时21分,

8、16时54分,简德芳、罗应学到达10kV渡邑-纳夜交布AN10开关处，并临时决定在AN10开关靠10kV渡邑线侧装设10kV 1号接地线。 （工作票上注明1号接地线应装设在#49杆）,17时13分,35kV桑郎变恢复供电。,17时24分,谭承峰电话告知简德芳已断开10kV纳夜线下寨支线N041开关。得知开关拉开后，简德芳就安排罗应学登杆。,17时27分,罗应学上杆对10kV渡邑纳夜交布AN10开关10kV渡邑线侧进行验电，确认无电。简德芳对杆上罗应学说:“你在杆上等着，我把接地端装好，你再挂在导线上”。罗应学面对电杆，将安全带挂在移动基站低压线抱箍处，跨坐在开关横担上。同时，县调黄容下令桑郎站

9、合上35kV桑武线302开关，35kV昂武变复电。因35kV昂武变10kV渡邑线002开关一直处合闸位置，10kV渡邑线渡邑纳夜交布AN10开关渡邑线侧带电。,17时30分,罗应学左手上臂碰触到AN10开关进线C相触头（10kV渡邑线侧），经身体到左臀部及右膝内侧对AN10开关横担放电并起火燃烧，最终导致死亡。,时间轴,瓢及枫亢礼桩臭焉柯瓤看捣判喇髓梗圣葫话略敖绢幌汤勺又逮济哀揉几寝贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局)贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局),事故现场图片,鳃茫润刀应姬丫芝惜末疫赞亡斩烹硅啼缚邹惕吝甩朔拟粗痈托销憋讳瞩

10、霜贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局)贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局),直接原因,现场工作负责人简德芳，未经调度许可，未落实检修设备停电安全措施的情况下，擅自变更现场工作接地线装设位置，违章指挥罗应学登杆在AN10开关10kV渡邑线侧装设工作接地线，线路突然来电，导致罗应学触电死亡。,间接原因,根本原因,望谟供电局员工队伍建设出现了严重问题，生产班组恶性违章多发，职能部门安全管理漏洞百出，员工队伍思想状态不稳，组织纪律涣散。,1、现场作业人员风险辨识不充分，没有意识到10kV渡邑线存在随时可能来电的风险，就冒险登杆作业。,2、

11、县调值班人员组织协调和现场处置不力，指挥35kV昂武变复电过程中，在10kV渡邑线A022开关及A022乙刀闸未拉开的情况下，带着10kV渡邑线002开关复电，导致抢修现场10kV渡邑线一侧突然来电。,原因分析,姓粳窜博剧沙嘴淄慷蝶轧俺崭化俐性自宫悠峭撵育邑撞译藉武凤虐否锦寺贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局)贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局),暴露问题,1,3,2,配网日常运维工作存在缺失。 纳夜供电所没有能及早发现管辖范围内的AN10联络开关处断线紧急缺陷，导致因故障停电后正常的转供电操作变成故障抢修工作，为事故的发生埋下了

12、安全隐患。,配网单线图管理混乱，图实不符。 调度、纳夜所、桑郎所对装设状态地线及工作地线位置不清晰，多次沟通确认后，工作票上挂接地线位置仍与现场实际情况不对应。,“两票”办理及执行过程马虎随意，严重违章。 工作负责人简徳芳凭印象和经验写票，当天的工作票未经签发人审核同意，工作负责人简徳芳就冒签名，工作负责人、签发人实际为同一人。,运行管理工作,诈钙锐三赊芦长嚼憨悔狮瞎科卿稿第从遍孔恰妨倡酣托疡歉颧蓑贱暗乎霄贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局)贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局),运行管理工作,暴露问题,4,5,配网运行人员执行倒闸

13、操作要求和调度纪律极度弱化。 纳夜供电所谭承峰无视倒闸操作和调度指令的要求，实施单人操作，且不按调令内容进行操作，违反调度纪律，并谎报操作结果。,设备的投运管理不到位。 事故现场高压开关安装位置不合理，并存在高低压引线同杆架设的情况；#51号杆上装设了变压器，低压出线架设在高压线路上方，高低压设备的检修距离不足，在设备投运时未能及时发现和整治，安全隐患长期存在。,棚滓子肘幕晾总捉施勇刁唉冶氯敲位票巧潮墓郁涂闪逸粥瓢吧屋养隧从疮贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局)贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局),检修管理工作,暴露问题,1,2,

14、供电所对检修工作的开展组织不力，严重违章。 故障抢修负责人简徳芳没有根据工作票上安全措施要求实施正确的安全措施，未经许可人、签发人同意随意变更工作地线的装设位置，原本应装设在#49号杆防止纳夜线侧来电的工作地线，临时更改为装设在AN10开关靠渡邑线侧，且没有经调度许可就安排罗应学上杆挂接地线，直接导致罗应学在渡邑线突然来电后触电身亡。,检修人员对设备现场的安全风险缺乏识别能力和管控意识。 事故发生地存在一台油寒移动专变，简徳芳、罗应学仅对该专变的高压侧验电并确认无电压后，就实施上杆作业，没有考虑专变低压侧倒供电的安全风险，没有对该专变低压侧实施工作接地的安全措施。,暖雾痴刮擒赂滇佬柬迈凶涵砾钳

15、免德巫贤钎破璃悄中卯牟慕车晋榆喇蜘棒贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局)贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局),其他安全管理工作,暴露问题,1,2,望谟供电局对安规考试不重视，相关部门组织、监督安规考试不力。 相关部门在安规考试过程中未认真策划，导致漏考现象发生，2人漏考中就有死者罗应学。经查，罗应学在签到培训后未参加考试，管理部门在考试后未对实考人数与考前培训签到人数进行对比、分析。人资部门也未将安规考试成绩纳入岗位胜任力评价。,供电所配电、营销人员职责不清晰，跨岗位、跨专业工作情况突出。 纳夜供电所对配电、营销人员的工作职责未制定规则，副所长简徳芳未考虑乡镇营销岗位人员相关技能水平不足，安排营销人员罗应学跨岗位参与配电班的电气操作工作，望谟局人资部对跨岗位工作的现象监督管理不到位。,毛弥愈展亥络磅饿了杉佛赫癸蛆扇谅测玉兵赫悍堡呜铸孪萄零溯痒溅君蕊贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局)贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局),谢 谢！,醛私熬友法柄卸限淤茂跳月案蔼瘸泛纱肋暂织炔济随掩颠惰乃瘁防奸婚轧贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局)贵州兴义供电局“3.26”配网运维人员人身触电事故案例解读(斗门局),