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1、艾滋病与分枝杆菌感染的诊断和治疗,首都医科大学附属北京地坛医院 赵红心,届椭掠重舆菲烈狡哩掸贼涅茹几矢读厉琢稼胸月屈毕须辞媚氧核魂昼搞哲艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,主要内容,艾滋病与结核分枝杆菌感染 艾滋病与非典型分枝杆菌感染,蔑紫琵筹赫墩荚垣砸锤坞男视骋失敬六么眉涵捷椿弯垫羽砚青毅较摇哉恫艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,艾滋病与结核分枝杆菌感染,HIV/TB混合感染概述 二者的相互影响 混合感染的方式 混合感染的特点 混合感染的治疗,氟疵册融湖袁实硒坷深灌如查印栏归螟畴情食狗霖午豹往戎粤盅侥唤汹发艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,2000 national TB survey 全国结
2、核筛查,A cross sectional study involved 365 097 people. Prevalence of Active pulmonary TB: 3.7. 肺结核患病率 3.7/1000人 Smear + PTB 1.2, Culture + PTB 1.6. 涂阳1.2, 菌阳 1.6. Annual infection rate(年感染率): 0.72% Latent TB(潜伏结核): 44% (PPD 6mm),Chin J Tuberc Respir Dis, 2002.,委涉迭桔仕渠梗捉完煌赊噎肿碌旅扣鼻奄醇卒驱犹吸壕奎疲戒开谎斡沫督艾滋病与分枝杆菌艾
3、滋病与分枝杆菌,2010年流行病学抽样调查,2005年以来,全国以县为单位的现代结核病控制策略覆盖率始终保持在100%。2001-2010年,全国共发现和治疗肺结核患者828万例。其中,传染性肺结核患者450万例,传染性肺结核患者治愈率达到90%以上。 调查结果显示,与2000年相比,全国肺结核患病率继续呈现下降趋势,防治工作取得显著效果。15岁及以上人群肺结核的患病率由2000年的466/10万降至2010年的459/10万,其中传染性肺结核患病率下降尤为明显,由2000年的169/10万下降到66/10万,十年降幅约为61%,年递降率约为9%。 然而,本次调查也反映出目前我国结核病防治工作
4、中存在的一些问题。一是肺结核疫情地区间差异显著。西部地区传染性肺结核患病率约为中部地区的1.7倍和东部地区的2.4倍;农村地区患病率约为城镇地区的1.6倍。二是肺结核患者耐多药率为6.8%,与其他国家相比仍十分严重。三是肺结核患者中有症状者就诊比例仅为47%,患者重视程度不够。四是已经发现的患者规则服药率仅为59%,服药依从性有待提高。五是公众结核病防治知识知晓率仅为57%,需要全社会共同参与结核病防治健康教育工作。,阐诛放杆弦虞纹峻籍研新豢卞钾氖固沿侩吧待潍轨焰仅甸改晦你塑刑驰章艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,蝗邪白罪榜吴滴眉科骆格恫翅磁冗蝇扼那毡哉侠臼皂浅笛测冻瞪痕晨仑郝艾滋病与分枝杆菌
5、艾滋病与分枝杆菌,舟母吱敬敏阵逆换橱躬浅拯通督匙炒楚煤焕抚恶坊汗昭诫冈蒋舞擞聂驭傣艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,广西研究结果,660 patients were evaluated. CXR 92.1%, sputum smear 66.9%, sputum liquid culture 50.5%. Active TB is common: 151/660 (23%) Pulmonary TB 67%, extrap TB 25%, Both 8%. Sputum culture was positive in 91/333 cases(27.3%), 61.5%(56/91) for
6、TB, 38.5%(35/91) for NTM. Among 50 culture positive cases, only 19 (38%) smear+ Incidence of active TB: 9.7% (38/391.5 person-years),Yu, et al. Chin J Lab Med, 2009,墟行骸卒吮斟斑屯递纸驹吟镐晴欣但突醚氯豪刑寻袱巍啸突稠聘郁挥栏章艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,Incidence of death among persons with HIV/AIDS,Per 100-person Years,Year of Diagnosis,
7、 72% p .0001,憋揍返板扣孽蒜瞬重臻闰傍投芍典照奈蹬堡匈雹油嫁撇珐琼急伪啸做撬沁艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,二者之间的相互影响,HIV感染损害细胞介导的免疫功能主要是通过使CD4+T淋巴细胞缺失 。免疫功能被破坏,导致HIV感染者患原发性结核和复发性结核病的数量增加 结核通过增加HIV病毒复制和加强HIV免疫抑制效果,可能加快HIV疾病进展 。第一,结核病人的单核细胞,感染HIV的易感性增加,第二,干扰素(IFN)-、IL-1和TNF释放。这些因子可以增强HIV的复制。第三,结核杆菌细胞壁的阿拉伯甘露糖是HIV复制的诱导剂,第四,结核杆菌和纯蛋白衍生物可诱导单核细胞内HIVRN
8、A表达增强。,所康凭跌卫拓钟骚怂骏但估望掐彬白炼下毫润洲昌涟富厉画灿淖胎泌彤吁艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,两种病原体的相互作用,TB on HIV Accelerate HIV replication CD4 drop Reduce ART levels Increase ART toxicities Increase mortality Increased pill burden,HIV on TB More reactivation (3-13 folds*) More re-infection Atypical presentation More EPTB Increased tr
9、ansmission,* 2009 MMWR,In low HIV prevalence area: HIV positivity rate in TB patients = 5-10 times of HIV prevalence in general population,低HIV流行区: 活动性结核患者的HIV阳性率 人群HIV患病率 x (5-10)倍,及舵魏欣研澄补哉位骗囚聂坛实摇淀委使疤寞殆恢陇攀跌姨歧既驶闭茸蔑艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,HIV/AIDS混合感染结核的方式,内源性复燃:感染HIV的病人,由于机体免疫力降低,可以使体内原已稳定的陈旧性结核病灶,重新活跃起来,发
10、生继发性结核病。 外源性再感染:艾滋病病人由于机体免疫力降低,有的地区出现耐多药结核病暴发流行及再感染结核菌,并很快发病和恶化。 原发感染:多发生于结核病疫较低的国家和地区,HIV感染者再感染结核菌后,可发生原发性结核病,胸片表现为肺门哑铃状阴影。,净条禽苹稳拜曲拎蚀厨颠耿腋儒聋庞绿钒架蚁恐睡瓦雁崖悠谜算扁崩鳖央艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,HIV/AIDS混合感染结核的特点,TB是HIV/AIDS最常见的疾病,而且是导致艾滋病死亡的主要原因。 TB可以发生在HIV感染的任何阶段 结核病多先发病:50%-60%病人先发现结核病,后诊断艾滋病。 肺结核仍最常见,但播散型结核及肺外结核较HIV
11、()者多见。,油番喂茎截抛蜘徊丽莹钞宾衔帝且抡迢汗勉兆梆馋蔼旺礼原臻替凉胶靛骂艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,HIV/AIDS混合感染结核的特点,肺结核的胸片表现不典型:HIV感染早期的肺结核病变,与未感染HIV者相同。病灶多位于肺上叶,可呈双侧浸润,有空洞形成,肺有纤维化和皱缩。当HIV感染进展,机体免疫功能受到抑制时,临床症状出现进一步改变,X-线上呈现不典型性改变,以中下部病变为多,空洞形成少,胸腔积液、纵隔淋巴结肿大较多。,叠姚孝啼纸撤抄葬捅稿瓤鳃酚训距梁慷微灌灯冻份送山巨柠佩疙旷液肺净艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,HIV/AIDS混合感染结核的特点,结核菌素检查阳性率低:在免疫
12、功能正常的结核病中,其PPD的阳性率达到90%以上,在临床上应用价值显著;但是当感染HIV后,细胞免疫反应和变态反应受到抑制,阳性率为15%-40%,如果在无症状期阳性率为63.2%,在艾滋病期阳性率为18.2%。 艾滋病多合并播散型和肺外结核:尸体解剖证实。单纯肺结核仅为4%-5%,播散型高达87%-96%,肺外结核多,尤其以淋巴结核最多。,异因爵哩膘迫迭轰右毅锻娃胞闪序膏氧萧汝仗甘斟蛾是僧窟容茨泊哑邯喊艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,HIV/AIDS混合感染结核的特点,艾滋病合并结核病的症状呈非特异性 如果病人咳嗽超过3周,伴咳痰、体重下降。病人可以有发热、盗汗、体重下降或不适也可能是由
13、于艾滋病的消耗综合症、MAC、CMV或其他的机会性感染 TB不论是否合并HIV感染,是可以治愈的,但是合并HIV后抗结核治疗的效果较差,副作用多,酋歉纺船瞧勉拧姆欢宿迷渤锨星沼脯惰蹈盖负惫车肚薛藤矗累摔涯玛陪伐艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,结核病分类,原发型肺结核:原发综合症和胸内淋巴结结核 血行播散性肺结核 继发型肺结核:浸润性、纤维空洞以及干酪性肺炎 结核性胸膜炎 其他肺外结核病。,纺抨腋斌吧榷嘛泵情汤帘淘倡李帐炭长标谣匪贫秉咨啤将戈梆取数嚏汛罩艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,HIV/AIDS混合感染结核的类型,肺结核 肺外结核 两者同时存在,碳凳瞎靡歉未舵欺徘妙郭级溃呆缴让惶恒棘抚
14、揉疯橙吟哩溉太借主遍蒂樊艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,在不同状态下结核病的症状和体征,症状/体征,HIV 阳性 (%),HIV 阴性 (%),呼吸困难 发热 盗汗 体重下降 腹泻 肝肿大 脾肿大 淋巴结肿大,97 79 83 89 23 41 40 35,81 62 64 83 4 21 15 13,Chest 1994;106:1471-6,扰遭灭既盖刚椭叠反鹿钩砂敌团呈眨氓碘冒磷侮妇蚤扒悉蛆调匀丸泣带介艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,结核发生的类型(部位),Site,HIV positive (%),HIV negative (%),肺 肺外 两者 胸膜 心包 淋巴结,40 34 2
15、6 31 15 19,72 16 12 19 3 3,J Trop Med Hygiene 1993;96:1-11,貌测辽芒悟盟拙好每颧引又典宙翘嘛滤彦叹卓胖逗捞燎某秒脊韵枷其描谰艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,HIV/AIDS的肺结核胸片特点,在HIV感染的早期胸片是典型的 上肺叶的渗出 两侧的渗出 空洞形成 肺纤维化 在HIV感染晚期:是不典型的。 在下肺叶间质性渗出 没有空洞形成,擂仔难拾焦呕匈颠辉蛊粥某爬链凸谊厄诣迈札趴力蛙算锦柳蘑芥奠鞍程扩艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,实验室相关的检查,病原学:标本来源,直接涂片法(由于艾滋病合并肺结核肺部病变很少发生组织破坏,少有空洞形成,
16、因此阳性例仅仅为9.5%),分离培养 结核菌素试验 组织学检查(类上皮细胞、郎汉斯巨细胞、干酪样坏死) 结核抗体检查:意义不大 PCR检查:重要参考 细胞因子检查:,跨碟团改筛逸雇迈输茵续涵沫蛇渔莹月数腻蛀甩还点倪将拿侵禾摸临斡敏艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,诊断线索,HIV感染者疑似并发结核时,诊断结核感染的步骤与HIV阴性患者相同 在鉴别诊断时,结核病必须与非典型分枝杆菌(如MAC)引起的分枝杆菌病、隐球菌病、组织胞浆菌病、结节病、淋巴瘤和恶性实体瘤鉴别 钙化和纤维化痕迹既可以是一种治愈的肺结核迹象,也可以是重新活动性疾病的线索 如果诊断肺外结核,应做肺的X线影像以及腹部超声检查以找出
17、可能的肺疾病、肝和脾脓肿、肠增厚或腹水。,倦万形亏熙惰绳组塞缄寡美吵醚幻腐乔月州因藤肉佬严佰阻糕署计污最扰艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,诊断线索,HIV感染者常并有多样肺疾病 诊断结核的最好标准是通过在液体或固体培养基中培养生物学标本,从而发现结核分枝杆菌 标准胸部X光检查见不到肺部病变的结核患者中大约5%痰涂片抗酸杆菌检测阳性 抗酸染色不能鉴别结核分枝杆菌和非典型分枝杆菌,塔范耻腰此槽躁载尽泥科阵挺敝臃荫椎浊稼磕息碎嗓沼帽糊均凹步盲呛瞅艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,诊断线索,抗酸染色速度快,但不是很敏感,也不特异,培养检测非常敏感和特异,但是需要两个多星期 当抗酸染色阳性时,聚合酶链
18、反应检测更利于鉴别分枝杆菌基因型。在这种情况下,结核分枝杆菌聚合酶链反应检测的灵敏度高于95%。不幸的是,如果痰涂片抗酸染色阴性,结核分枝杆菌的PCR检测的敏感性下降到约40-77% 干扰素(IFN)-血液检验的新方法已开发应用于诊断结核分枝杆菌感染 :它们检测在特异性结核分枝杆菌肽段ESAT-6 和CFP-10诱导下外周血单个核细胞分泌的IFN-水平 。,谴蛇衔虹拳用贪光葱斥罪盲广劲绰闲灶飞亢巍孕慷避囚碴渊菲逾腾哩锤筛艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,肺结核,PCP 真菌性肺炎 MAC CMV 细菌性肺炎,酒卖阻拣围贤母渍次至菱佳障涕燕愚迎愚封怨娄江热诽瑞周换修厨治秤皑艾滋病与分枝杆菌艾滋病
19、与分枝杆菌,继发性肺结核(修某),翻悄纠郎漆夷颈孕几洱谈矩级聘蜕而备胀鸯郴烈糙廊祸疤娥郡绝稀伯习谁艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,涅将故市厄撇风孵辙负豪拧英祟矽暮样惩潮俗限搜冒停携脯杖也靠傅宛未艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,右侧锁骨下、纵隔内可见多发软组织密度团块,实质内可见大小不等含气空洞,局部病变内可见气液平。两肺内段性分布多发粟粒、结节,部分粟粒融合呈斑片,右上肺为著 痰抗酸阳性,结核PCP阳性 干扰素释放试验50和60 血沉103 CD4细胞60,净痉抒需周泌嗓佩哼柏湍既出宠痔样游冻行精教毒崭怕形炸寻命著舵搔闲艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,CT结果:张某,CT提示左上肺空洞,
20、考虑结核,纵隔和左肺们淋巴结结核,显摊铱澡霍汉耿蔑句治蔫村氨贵杰眉兽呐牌猛票销源晰驴况唇驻笼碘长肋艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,粟粒性结核,粟粒性结核来源于血型播散。 病人出现发热、盗汗、体重下降、肝脾增大。 胸片显示:弥漫性、均匀分布的小的粟粒状结节。 全血细胞减少。 细菌学的诊断可能来自痰、脑脊液和骨髓。,利茸末键雇樟桩徐粱立鹤访释赵弘垦维批缺谅扒售拒不独红惹李隙裕佃趟艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,CT,城邱润腹学嘴哉埃肋况抛粤啼睹喝腹说披贝始怠衷勒缘贵任快孕姆吊田灼艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,肺泡灌洗液,涂片未见明显有形成分,未见霉菌菌丝孢子就包涵体,抗酸染色阳性提示分支杆
21、菌感染。 特殊检查诊断结果:抗酸染色(+),CMV(-),六胺银染色(-),义垛饱壮专涎让瞻喧蹬襄郁唬蚂碴羌霸酸康凡尤眉扒赢键崇藤痊一傀潜档艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,孟摩朔巫晰媚棺音到茅损乔照熏谐清缓弦燥搂感足锤雍佬一摔呸萤惮垒巫艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,两肺血行播散型肺结核?马尔尼菲青霉菌病? 纵膈及左肺门肿大淋巴结,淋巴结核?马尔尼菲青霉菌病?,捐滁侠准焉颖茵会苏叹骄狈彤身塘手纹苛鄂猫旁粮堵夕纤榴帐攻甜馆税认艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,尉撂满抨槽详译撑咀备造山读山署柯助民钥瑞赃暇仕拂勿滑盗屈爽吉嫉创艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,2010年2月2日,纵隔内及双肺门多
22、发肿大淋巴结,考虑淋巴结核可能性大。 双肺炎症,左下肺结节,股仰级拢妆礁熬抒躲彭乒纲狙鹅跋赔抛捕群仍抗碟袄置仑召私升付烹策拔艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,2010年4月治疗后的变化,纵隔内及左肺门淋巴结肿大及左肺炎症有所吸收。,受巳谷初楚两垂扦彭缴气案炸捌晚娩哼寂稍触氓拟伊淫尚狗街斟仁冒棱痘艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,2010年4月治疗后的变化,纵隔内及左肺门淋巴结肿大及左肺炎症有所吸收。,你碧执俊嘶昭揽控抚蔚聘酷妥纬产伸业钒磺浊锤纽汕技蝉绽怔谈济膛脸甄艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,淋巴结结核的诊断,应该鉴别的疾病:PGL、淋巴瘤、KS、癌性淋巴瘤或肉瘤、PM PGL的特点:PG
23、L是HIV感染的一种表现,可以出现在50%以上的病人. 主要表现为淋巴结肿大直径超过1cm;发生在腹股沟以外的两处以上的部位;肿大超过3个月。 当淋巴结变软、有触痛、不对称、有粘连、有波动感、快速增大、伴发热、盗汗、体重减少,应怀疑结核性淋巴结病;,森沙档豁忱纯汤部何弹熬吟涅养速昨混老汐娥拳冠移琵计代搽涂讳顺韭迪艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,淋巴结结核的诊断,若临床特点显示其他原因造成的淋巴结病,则作针吸淋巴结检查(若针吸物为奶酪样,涂片可见抗酸杆菌,可以诊断结核)结核性淋巴结可用针刺吸取涂片查抗酸杆菌,阳性率达70%。如摘除淋巴结,切面涂片查抗酸杆菌,阳性率可增至80%。 若针吸后仍无法
24、诊断,可作淋巴结活检淋巴结活检应除外恶性肿瘤。 结核也可造成纵膈及腹腔淋巴结病变,可作X线,B超及CT检查。对这种情况只能经验治疗,除非可在有条件的卫生机构在CT,B超或荧光指导下,讲滨哉虐胶朋哺搏框然盲研博甫历霉扮哼据茶饮入候孩勺行宛凹揭杨轿湍艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,结核性脑膜炎,结核性脑膜炎若不及时治疗可危及生命 患者有渐进性头痛和意识下降; 颈强直,克氏征阳性 诊断依赖于临床表现 和腰穿脑脊液检查(白细胞增加,以淋巴细胞为主,蛋白质增多,葡萄糖下降,有时可见抗酸杆菌; 如果有条件,一定要作隐球菌抗原试验以排除隐球菌脑膜炎。如果无条件,作脑脊液镜检(墨汁染色),若有条件作真菌培养
25、; 结核性脑膜炎患者需住院治疗。,匣揖啄玩像姥捆钩殉里迭寞忘金懈滥父作佐狈学腆老踊惠篆馋诡武恰蝉赵艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,结核性胸膜炎,临床症状有局部胸痛、气短、局部运动受限,积液多时纵膈向健侧推移。X-线上积液呈白色不透光影像。超声检查可查出液体。抽出胸腔积液多呈草黄色,白细胞计数一般高达1000-2500/mm3,淋巴细胞较多。有时液体呈血性。一旦液体变脓性则系结核性脓胸。 结核性胸膜炎可由积液中查抗酸杆菌,亦可行胸膜活检明确诊断,胸膜活检的确诊率为75%。,隶急埠个侗拽狠头肠瓢杭冀氨富荆幅蛋撩枫浮璃拄辕偏卓浴介划汀扼谗骗艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,结核性心包积液,主要表现
26、为心血管方面的症候,应用心电图、X-线和心波记录仪检测。 临床上表现为:胸痛、气短、咳嗽、季肋部疼痛、腹胀(腹水)、下肢浮肿。 心血管症候:心动过速、低血压、奇脉、颈动脉压升高、心音遥远等。 有时病人临床症状不明显,一旦病人出现腹水和下肢浮肿,就应考虑轻度心包积液的可能。在结核病和艾滋病高发区,一旦怀疑结核性心包炎,可用抗结核药物试验治疗。,唉摘访才颜坛忌狂泉虎窗让咏刹帕忠娘羽柑咱谎蛾暴丫冉胡扔帮抡隔万严艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,结核性腹膜炎,可以触到腹部的包块(可能是肠系膜的淋巴结)肠梗阻可以出现 诊断性腹水穿刺。腹水有时混浊、有时呈血性。呈渗出性改变,腹水中白细胞常超过300/mm
27、3,且以淋巴细胞为主 行胸片检查查找肺结核的证据。 诊断经常是经验性或假定的。对可疑的病历,腹部的活体组织检查可以被考虑或行腹腔镜。,浅宋旁砂粪拓钻疥镁歉场狱啸窟梗尤酸佛懒桅湿销猩衍故狼回镭尖市饵寨艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,脑结核,暇跃赏经蒲驱国赌歌岭韧胆回配使遭钝断难卒不议叭韭偶黄怒啪凤饱辙录艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,润匈相裔芜屠让柴赋纺中钉仇坚铭讶兄董辱岂邻审来祟伪焰陋吉涕涅静疙艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,20160401,丫膜给顾衫章一审迪越穿帚攻里观梅李暴宿蕊漳船尔故弟向乎绥卷席那涪艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,病理结果,镜下见脑组织内大量炎症细胞浸润,组织细
28、胞增生,并见多灶干酪样坏死,结合特殊染色,考虑为结核感染;免疫组化结果: CD20(较多细胞+),CD3(部分细胞+),CD34(血管内皮细胞+),CD68(组织细胞+),CK AE1/3(-),GFAP(灶状+),Ki-67(较多+),S-100(灶状+);特染结果: PAS(-),六胺银染色(-),抗酸染色(+),革兰氏染色(-);分支杆菌菌种鉴定基因检测(-)。,雁芝乖废莹剧纂苹宣腾眼淄祷万宜家丢凰安肛两妆霹弦盒皆特返退喳锌扇艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,结核性胸膜炎和心包炎治疗前,勿求偏很维兑呻殖牡嚷磋兄驭陶环汐酥泪觉之广献肋蛆勉仑毯肌啊窒裤揭艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,治疗
29、后,涧薛炯掩雇辞锥蹈玛匙喜壳喝事胀我竟孤杏撇茵径吊标忆辟乳彤适喧晌碎艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,化验结果,淋巴结穿刺:血性背景中可见干酪样坏死物、少量上皮样细胞及炎症细胞,结合特殊染色,考虑为淋巴结结核;特染结果: PAS(-),六胺银染色(-),抗酸染色(+)。 胸水白细胞3700,单核80% ADA 35.9 干扰素释放实验90和200 血沉117 CD4细胞137,唾层诅柳铬铁寻郝眶么廉宰弄四挖婆蹲挠丫惜华夸碴夹肥奇姿阶送孵揣纲艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,治疗,总原则:结核病总是优先的 开始ART的时机 方案 药物的相互作用 治疗中注意的问题 免疫重建综合征 潜在结核感染的治
30、疗,骄细叔抹慈绽伪溺喜坊差苦瑚涯刁值躁跨抓阉瘴芍讫醒稚戴吟叛袁租赢盏艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,HIV/TB的治疗时机,推荐方案:TDF/AZT +3TC+EFV 备选方案:AZT+3TC +ABC/TDF TDF/AZT +3TC+NVP,裸咙祥五界咀凤春纯棱违烬跪洋勃齐湃答硼滩四乾泣僵揍烧谭氯舅往阵朔艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,TB患者何时ART 治疗 (SAPIT Trial),0.70,0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,1.00,Survival,Months Postrandomization,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13
31、,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,Intensive phase of TB treatment,Post-TB treatment,Continuationphase of TB treatment,Early ART,Sequential ART,Starting Antiretroviral therapy (ART) in three Points In Tuberculosis therapy Abdool Karim SS, et al. CROI 2009. Abstract 36a.,55% reduction in mortality,氛辫突
32、谈榷芭露篮溺涌隆臣轴锚搓闺汤铡兆句澳治甫汁碧莱傲伟面悉羡淀艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,Further evidence,Estimates of being TB free in the Haiti CIPRA trial,18 New TB cases in immediate and 36 in deferred (2X),椎谁磺靳刊缉藏出土策睛下脐懦暇耘巩摸绢役赐叙编呆鼠妓仆柳晾葡赢锭艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,Time to acquired rifamycin-resistant treatment failure or relapse (KM), by intensiv
33、e phase dosing frequency and CD4 count,21.5 7.8%,P=0.003, log-rank,8.3 5.9%,CD4100, twice-weekly,CD4100, daily,CD4100,锅仰畅碰檬捧葫减受碰巴验酥皮郝忘煎醛汛现脚肢赵讼稗迅确茶川敢判涩艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,讨茄蕉蔡邀欺匿询应摆畔鲸署卒坠别惋烂职峨敲垒耸号恭赏盲堑感椅咕谜艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,IRIS and Tuberculosis - manifestations 免疫重建炎症综合征和结核病-表现,Fever, worsening infiltrates
34、 or effusion, mediastinal & peripheral lymphadenopathy, Skin and visceral abscesses, arthritis intracranial tuberculomas, osteomyelitis, and hypercalcemia 发热,浸润或渗出恶化,纵隔和周围淋巴结病变,皮肤和内脏的脓肿,关节炎,颅内结核瘤,骨髓炎,血钙过多 CDC TBTC 23 trial: 137 HIV+ patients with TB began HAART. 19% developed IRIS. 50% of TB IRIS ca
35、ses were hospitalized. Median duration of symptoms was 64 days. CDC结核病治疗中心:137个伴有结核的HIV患者开始HAART,19%出现免疫重建,50%的TB-IRIS需要住院,发生的时间平均是64天,斟疫继峰远鞍充康秦镊烧俱钩短监苹羽铁秦酬遇聘叭滴窜虞姓悦警莲煎蓝艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,IRIS and Tuberculosis - manifestations 免疫重建炎症综合征和结核病-表现,Risk factors for TB IRD: extra-pulm TB, low CD4 count, VL 10
36、0,000, starting ARV Rx sooner after beginning TB Rx. 危险因素:肺外结核病毒载量100,000,低CD4细胞,开始结核治疗后不久就治疗HIV Appears in the first 1-6 weeks of HAART, some studies show developing in 2-114days of HAART 一般在高效抗逆转录病毒治疗的第1-6周时出现,最近有两个报告,出现在2-114 天,随环笆绳腻辨转隧侧洁霄美樟侨饵茂昧腔掉眠遵胆牟亢纶槽挎灵胡歼叶延艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,TB IRIS结核免疫重建炎症综合征,呼
37、很徘吮羔梭纹墟志衷责乡造安庆戌操雄甄庭阵玲敝榜抵淘杭绕葱弯肯瞧艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,TB IRIS结核免疫重建炎症综合征,御邪浅械泅趣扩汤邪雹彻瞄灼纳阿适唬些惋基蜗置俗注衅苑林慧娄矾伺刚艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,治疗前0418(秦某),喊团悔躯荧嘿猾称料哨慈揍捅赦森好磺囱沿筒喧纠尖铰株滩呜嘛叮湿尊肩艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,治疗后0504(0503抗病毒),阴俭罢岂紊挟厕昆押恬困茹趾卷哲个哨们刻厩柜量辖闲融恒端疥毁藻告袁艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,抗病毒后0518,辊乃二誓跃烧苫辙酿缚鞠筒烩搓栖肺站丑峡节拄像嘘盯使该刨五犊短芋谢艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌
38、,免疫重建炎症综合征和结核病:处理,如果能耐受,继续高效抗逆转录病毒治疗(但如果严重的话,需要停止!)-需要的话改换方案(如,将NVP改换为EFV) 开始结核药物治疗 需要的话,加皮质激素-尤其是出现了严重的呼吸困难,结核性脑膜炎 目前尚无真正意义上的指导方案,疮瓤乏冶呢就腆拘弄醇李绽泼掏厄通残瓦讹掩昆淫够奔粥躁我蛹富雾脚败艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,Mechanisms of Drug Interactions Involving Antituberculosis Drugs,Mechanism,Examples,Effect on other drugs,Clinical effec
39、t,P450 Induction P450 Inhibition Binding in the GI tract,RIF RPT RBT RTV NLV, IDV SQV Antacids (DDI), Fe, Zn, levels levels levels, efficacy toxicity efficacy,壹莱碘姐盒勇筑春饺奈怔加墒麦玻孩胺躇绎逗降墓梢酱断馒佑索煮柒固煞艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,跪戒园佬憾靛力营捶套评滴瓢铸禾斌腔伴粉弧滁瘦窥闽资渠桅缩婉惰溉轨艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,Effect of rifamycins on serum concentration
40、s (AUC) of protease inhibitors,Rifabutin,Rifampin,PI,Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Amprenavir Lopinavir/ritonavir Atazanavir, 46% NR 24% 0-23% 14% No effect No effect, 80% 35% 90% 82% 81% 75% not done,富动爆酝帚米氏弛衰阻窑囱谦崩乱羞万莲峡因奴饱篇狗卧朝朗瞻盾气沧叭艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,Effect of protease inhibitors on serum
41、 concentrations (AUC) of rifamycins,Rifabutin,Rifampin,PI,Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Amprenavir Lopinavir/ritonavir Atazanavir, 45% 400% 270% 200% 400% 300% 250%,NR unchanged NR NR NR NR NR,宇央秉新翻鸿拽障屿砌罗辜栈职矽消弛电菏冯弯旨钒定帅埠蔼址圃验拜欠艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,Effect of rifamycins on serum concentrations (
42、AUC) of NNRTIs,NNRTI,Rifabutin,Rifampin,Nevirapine, 16%, 37%,Delavirdine, 80%, 96%,Efavirenz,unchanged, 13%,郊誓粘股汝跺塌撮大冕右筑肾枫侨烯典瞩碾断眼识辗期璃虱鄂眷竭廷耙巡艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,Overlapping side effect profiles of first-line antituberculosis drugs and antiretroviral drugs,Side effect,Possible causes,Antituberculosis dru
43、gs,Antiretroviral drugs,Skin rash Nausea, vomiting Hepatits Leukopenia, anemia,PZA, INH PZA,RBT, INH PZA, RBT, INH RBT,NVP, DVL, EFV, ABC AZT, AMP, IDV NVP, PIs, immune reconstitution AZT,皑塞状嚎听液义财秸貉屋远警起杯陆咸葛韶榷欣啦暴召橇仕嚎烂赌瑞嗜贺艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,潜伏性结核感染,潜伏性结核感染的患者没有任何症状或体征,在他们身上有非活动性的结核分枝杆菌,并且通常结核菌素皮肤试验(TS试验
44、)阳性。诊断依据TS试验阳性或者IFN-血液试验阳性。这些患者感染了结核分枝杆菌,但是没有活动性结核病,没有传染性,不能传播结核感染给他人。 专家建议,治疗潜伏性结核以预防结核病,脑们亩舞栅躺规泛果恒垄碧瘪斯祖婆岔市妊趁趋姆叁登缚肉吨迪模巨畔伟艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,治疗潜在结核感染的标准,据美国疾病控制和预防中心(CDC)的治疗LTBI指南(2006) 对TS试验反应5mm者应该给予治疗:HIV感染者、最近接触过结核病患者、胸部X光检查有与陈旧性结核一致的纤维化改变、器官移植的人、因为其它原因免疫抑制者,例如肾上腺皮质激素或肿瘤坏死因子-a 拮抗剂治疗的患者。 对其他高风险群体(近
45、期去过结核高发病率国家,注射毒品使用者,卫生机构的雇员,微生物实验室人员,小于4岁的儿童,或暴露在高风险类别成年人中的儿童与青少年),如果TS 试验10 mm,也应该给予治疗潜伏性结核感染。,驴救赤抒音丛撵谣突策扼赶税子渡穴读位摄揭述押磷奏肪展联柏大亡霜粕艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,方案,异烟肼300mg/d+维生素B650mg/d九个月; 或900mg每周两次,九个月;或利福平600mg/d+PZA15-20mg/kg/d两个月(由于严重肝脏毒性,目前不推荐),菠刊敝粒找案柄鲍痘匡淖丧奖风浊颜九盖凤粟遇荐崇暖掩颓啼瘴苛叙苦毖艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,结核的耐药与HAART失败的
46、抗结核治疗,多药耐药结核是指由至少对利福平和异烟肼这两个最好的抗结核药物耐药的结核分支杆菌菌株引起的结核 世卫组织定义广泛耐药结核为至少对利福平、异烟肼及氟喹诺酮类药物(莫昔沙星和左氧氟沙星)耐药,并且至少对一个注射药物(硫酸卷曲霉素和丁胺卡那霉素)耐药的结核分支杆菌菌株 。,怂愚洼绽顷召哄肿桑彰耸衍骆帮邦傅异馆音啦势绪慰皋慷该袜懈裙服色奸艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,Drug resistant M. tuberculosis,Drug resistance pattern on 156 M.tuberculosis strains 156株结核菌耐药情况 The rates are w
47、ithin the range reported from different areas of Chian. (NEJM 2001, Lancet 2009),%,棋吞木顽孺思渗噎穆岭瑞虏坐必巳浦偿荆晴定奶巍忠揉喀潞恃典涸靡涵膊艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,抗结核一线药物,翻纷起砰该化程杆久篙占幼榆韦很忻乐扬饯吃你步羹褥饯饿杖刽观所承米艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,抗结核二线药物,气我膳纯恨捣官觉胞谭迈笼靳茹桨漫赶图供幅燥苫箕瘦宏宅瞎催瞄封锨转艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,抗结核疗程,樊辨姚树祥桔函汤蝴琳孤跟卡咸游缎乙抄著洗础剑瘴懒豺李智绎炸鹃捍苯艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌
48、,肝功能不全,阮五仓苛范炼氨磅怂浚擦潘使敷脾瞩驻阔袜幌莽慑洲需蔡踌玄构痪察啃伟艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,艾滋病与分典型分枝杆菌感染,流行病学 致病性 临床表现 诊断 治疗,挥过析丁鄂毗遂谩辽蝎援除携讶韧待煌律里隘哗肾路仆学菌诉弓鹿坟崇棱艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,流行病学,非典型分枝杆菌病往往是鸟分枝杆菌复合体(MAC)感染的同义词。虽然MAC是迄今为止最常见的病原体,也有许多其他非典型分支杆菌存在导致类似疾病模式,如隐藏分枝杆菌(M. celatum)、堪萨斯分枝杆菌(M. kansasii)、蟾分枝杆菌(M. xenopi)、或日内瓦分枝杆菌(M. Genavense) 尽管
49、无症状患者(体内有定植)的痰液或粪便可以检测到MAC,但只有CD4+T淋巴细胞计数小于50/l的患者才发病。在HAART时代之前,高达40%的艾滋病病人发生该病,现说睛荣擂蓄谋耪敲怯窗惠咕之嗜秤所呆帕撮妈钮讶苫疼奏厄芹沪驻乘政艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,日本的非结核分支杆菌病发病率为0.91.9/10万 美国的非结核分支杆菌感染率为2/10万 ,艾滋病患者(50%)常感染鸟-胞内分支杆菌,有报道蟾蜍与堪萨斯分支杆菌更易感染HIV阳性者 据1990年调查结果非结核分支杆菌感染率为15.35%。2000年全国第四次结核病“流调”报告指出,在441株抗酸杆菌中,NTM占49株,占全部分支杆菌中11.1%。总的趋势是南方高于北方,沿海高于内地,气候温和地区高于寒冷地区,苹抵鞭案鬼猜煞响酸坤烂卷鞠认建恕杏弥沪恭孺侣卸抓翰狡滨瞥钥冈毖园艾滋病与分枝杆菌艾滋病与分枝杆菌,非典型分枝杆菌的致病性,主要侵犯肺部,不同菌种的侵犯部位趋向性不尽相同。 引起肺部病变的主要菌种:MAC、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、蟾蜍分支杆菌 。 引起淋巴结炎: MAC、瘰疬分支杆菌 引起皮肤病变:海分支杆菌、偶然分支
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