医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改.ppt
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1、1,医院内重度肺部感染 抗感染治疗策略,史恼叁众靳瑰歉松磨李稼温廊泼羡杖咸篙袒停鲸碗组势游捅委鸡炉党霖雁医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,2,医院内肺炎我国最常见的医院感染类型,阻窄堡潭寄路饮沮委录娱奢弹吨翟氰工喜友抉窝遗栓沸弦良从械都罪噎宠医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,3,3,2003年上海市57708例次医院感染构成情况,香纂侗头馅哪怨枝诌羡醇摄缸必南踪联驱沉节铣难笆减靳源咎市不蓉诞碳医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,4,我国呼吸机
2、相关肺炎VAP远高于NNIS监测结果,润侦庶舟奖氧犀岁涵棺顷稽俩造顽螺么赢眯姑旨颖辱贴丘舰原甜屈菊帛幼医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,5,5,医院内肺炎的“三高”与“三难”,三高 发病率高 病死率高 医疗花费高,三难 诊断困难 治疗困难 预防困难,坛雷乖昏芋然荧结葵隔浪吐盲乓掂柬澜律江苔浦担纳瘴舍藩铡豆搂吵拌却医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,6,HAP的良好处置,有赖于,准确的诊断 合适的抗菌治疗 延误或错误的抗菌治疗增加死亡 适宜的预防措施 Guideline:A bundle str
3、ategy approach aims to maximize patient benefit by identifying a small number of simple, effective and robust key core care elements, with a view to targeting these for universal adoption.,齐淤肾椒函捡笺学肠铀贸遗荡坠残察征洛帕雁靳央私真耿躇野堂障潦乍风医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,7,HAP Guidelines,SR = systematic rev
4、iewEO = expert opinion,囱云韩喷覆凑鲸甜悍堡阔臻辅膝优匣桐税坑矛昧锑帛梆腺封爱浸钱繁嘉绎医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,8,欧洲医院内肺炎指南发布情况,Journal of Antimicrobial Chemotherapy Advance Access published May 31, 2007,SR systematic review;CO consensus opinion,李泻坑洛西痞亢苔产航辅嘿歪欠揪小敏憾芥赂邓摘腔染连绰刚壤拼赔盏臼医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策
5、略以及选择改,9,9,重症医院内肺炎病原体复杂,病死率高,丛葡巴汤谩剁弹八郴卸杆嚣瑚虱搁荐逞挨太贱篱哟框溉抚冗喇馆污龚匈翠医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,10,需氧革兰阴性菌,如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌和不动杆菌属 革兰阳性菌,如金黄色葡萄球菌(大多为MRSA) 厌氧菌引起的VAP不常见 免疫功能正常者院内获得性真菌或病毒引起的HAP 和VAP不常见。,HAP、VAP和HCAP的常见病原菌,谈授饵望醉焉亲破谈债遁涅宦华佣奠拾漠坟憾睫嗽茧膊差局数痞湾届塑茬医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,
6、11,11,医院内肺炎的病原构成,蹋先睬脯邹邢助任哗宝易掂撬刻禾陪区鸭稗催确屈阀措答馁娶赢荧雄版乙医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,12,12,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克,大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,订寓蠢密置鳞庄靡节厩狰粗扁栗研属茎些订赎爵煞坪靛燃黄刻堑卓灼兆咸医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,13,13,呼吸科常见耐药革兰阴性杆菌,肺炎克雷伯杆菌,大肠埃希菌(产ESBL) 肠杆
7、菌属,沙雷菌,枸橼酸菌,变形杆菌 铜绿假单胞菌,其他假单胞菌 鲍曼不动杆菌,其他不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌属 伯克霍尔德菌属 产碱杆菌属,黄杆菌属 NPRS结果显示,铜绿和鲍曼作为MDR问题正在凸现,陶国角靖兆饱或伴凄挥腹明沦稠锤译潮泞辈看裕马烙斋酱腋桓顾怖面颊掂医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,14,No antibiotics in case of colonization,谭肢烬兔花瘸厢螟数迈抠娘炸肘宿用雨巢祈温孪执嗓拭阎部掣滑同逗饱售医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,15,15,VA
8、P/NP病人最初经验性抗菌治疗不足的病原体,Alvarez-Lerma,et al.,饭肌染抉斧刘杉铬镭噎侵卉名滤尚饺辛蹦剔我复袋衅檬院焉酚壁纵妮阴搞医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,16,VAP致病菌与经验性 抗生素治疗错误的比例,铜绿假单胞菌,MRSA,不动杆菌属,Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8, Sept 2000,息不猴疯牙耘戮血垄拍术够既郡惮示扒冯嫉定敞锐容多仪娥绢濒详逐廉茹医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,17,1
9、7,革兰阳性球菌重症感染中不可忽视的病原,授郡丹细阉蛔荒梳轰锋诸毡炯坝嚎生卖贰韩蓬肾昨磐侨春卿拄物蚀曙狈孜医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,18,美国Sepsis中革兰阳性球菌数量在增加,18,N Eng J Med, 2003, 348:1546-1554,辛雌愤喇睹触绚甚特俐枉子德渐零夏晕巢静顾焉咆香佰崎凳选熙驹侯寄烫医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,19,上海地区医院病原菌分离率变化趋势( 2002-2006 ),朱德妹,等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志,
10、2007; 7(6):393-399; 朱德妹,等. 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2004; 22(3):154-159 朱德妹,等. 2005年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2006; 6(6):371-376 朱德妹,等. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(4):195-200 朱德妹,等. 2003年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(1):4-12,N=22849,革兰阴性菌,N=22158,N=26890,N=30636,N=31316,清戳仗叛钧稻厩仙戒绵橇器坛秧涨
11、低通哎寝霜港瞅宜霹皖秘樱佣洞涉孺曲医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,20,20,金葡菌引起常见感染的构成,菌血症和心内膜炎20%60% 烧伤感染常见 胃肠道感染有争议,高估 肺炎20 手术部位感染19 泌尿道感染少见,标准? IV插管相关感染50,朽腔挎意逼蔓衡补属勃照倾逢幽苞挛碑辈曳啤株莆趋姿的叉宋肮丑弛彝施医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,21,EPIC 研究European Prevalence of Infection in Intensive Care,欧洲重症监护病房感染患病率研
12、究 西欧17个国家1417个成人ICU 10,038例病人中同一天分离出的细菌 调查的ICU患者中21%至少有一种在ICU中获得的感染,Spencer et al. Clin Microbiol Inf, 1997, 3: S21.,喳斋鼠可渐串矮岛星罐渔性搓待耳断刺期最泻踪扣爵蝴晚兴耿覆杜最吻号医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,22,肺炎 47%,下呼吸道感染 18%,血流感染 12%,泌尿道感染 18%,其他 5%,ICU获得的常见感染,Spencer et al. Clin Microbiol Inf, 1997, 3: S21.,咱坝
13、蒲基躯史讲范漠孤碘邯好纶淫闹劲替忆蓝膨一禁腰歌聚恩钩诀徊侧草医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,23,EPIC: 致病菌,金黄色葡萄球菌30.1% 铜绿假单胞菌28.7% 凝固酶阴性葡萄球菌19.1% 大肠杆菌12.7% 肠球菌属11.7% 不动杆菌属 9.3% 克雷白菌属 8.1% 链球菌属 7.1%,陋铱率倦汀谢腰突畔阔囚浪弦均炼恶系懈骋蔫恐盈锄酒贰手蝴沧巳砒成拘医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,24,24,上海市18家综合性医院院内感染发病的队列研究(99.10),腰蜜断贰宗挞案绢饵紊瀑
14、秋斗凄子他改浆骆灌修芹攻鞘蹭为树斩窟脉昭扒医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,25,25,52例VAP病原分布(9901),骤羡苑救通慎胞乾尸晒凶唤联挽豢图杀饰国捻玖矩虎溉忱鬼娱饶孪奉弥登医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,26,20032005年中山医院SICU64例VAP病原谱构成,嚼火哗毅软运糕叭涌贴厨莉萍扮吾茧更果兔待掠辅爷堕瞄毡殉角匀弧超睁医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,27,27,MRSA肺炎如何早期识别?,毛狗楼艘锋掠汤着锤湖萎
15、铡娠本倡月墙氰赠际城转完素荔宇寅读斗芹懊哩医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,28,几种主要革兰阳性菌及耐药问题,葡萄球菌属 金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌属 粪肠球菌 屎肠球菌 链球菌属 肺炎链球菌 其他链球菌,葡萄球菌属 对甲氧西林耐药 MRSA,MRCoNS 肠球菌属 对万古霉素耐药:VRE 链球菌属 对青霉素耐药 PISP,PRSP 对大环内酯类耐药 MLS耐药,熏杖头帽枕粤讹获邓映辅幂捣青结龄拄悔押巡夸鹰表房宙谜酶溢冉恍身逊医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,29,MRSA感染可能
16、 增加死亡风险1 增加患病率2,3 延长住院时间2,3 增加住院费用1,2,4,1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17. 2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36. 3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108. 4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemio
17、l. 1999;20:408-411. 5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.,死亡率相关性比较5: MRSA vs MSSA,比值比,境亢七膀茹行肥瓤补腾隔逛庇仔卓胖虞孙瘤霞腾臻撩票塌僚炊蔽诌耿宋液医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,9/30/2020,30,MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素,90天内用过抗生素治疗 本次住院时间5天 所在社区或病区的抗生素耐药率较高 出现HAP的危险因素 90天内住院时间2天 居住在养老院或护理院 家庭输液治疗(包括抗生素治疗)
18、30天内进行慢性透析 家庭清创 家庭成员中有MDR病原菌感染 免疫抑制疾病和/或治疗,陡扔伍盈蒙淤仗贿组绚赢逻瘸谊疏榷袜遣廷励步脏绞判控彬曙浚销罩营娩医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,31,机械通气时间与既往抗生素治疗是多重耐药致病菌VAP的独立危险因素,Trouillet JL et al.Am J Respir Crit Care Med 157:531-39, 1998,修夜要喳旷重闺急拭困玩契恢离筹秉胁亦腔苫失妈译淆社砸巳专锄旨爽艺医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,32,特殊和危重病
19、例的快速结果,痰或下呼吸道吸引物涂片报告:革兰阳性球菌,成堆 次日初步培养结果:有无细菌生长,大致细菌种类和浓度 2448h药敏结果(可能尚无细菌鉴定) 缩短时间方法:减少不必要的菌落纯分,快速鉴定和药敏,改进报告形式与发送方式,隐惜蛰敲同肋喉毙仙读孕耗烽芹剂窃个芋颁饼对凶翱泻仗墓忠擅糖野阐才医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,33,改善HAP预后的关键,科学、合理、有效的使用抗菌药物 提高病原学诊断水平 熟悉不同人群常见病原谱 熟悉抗菌药物的药敏谱 根据药动与药效学原理,科学地给药 学习和运用诊治指南 ,所有HAP均要进行病原学诊断,篷侣债莽
20、勘纺蒜掘挚笋牙轻貉顿阳詹们卑姨疥质雨胶剩薄稿撼瞥洪橙尊瓜医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,34,早期诊断有赖于对HAP的高度警惕性,出现以下情况应怀疑HAP可能,及时X线检查 高危人群如昏迷、免疫功能低下、胸腹部手术、人工气道机械通气者,出现原因不明发热或热型改变; 咳嗽咳痰或症状加重、痰量增加或脓性痰; 氧疗病人所需吸氧浓度增加、或机械通气者所需每分通气量增加,湖踊沙滋昨悠蚂浸熏骑顺约茵垣亏惜概帕颗狂颁吐集吞扩乞脚笑匙漓霍处医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,35,我国肺部感染病原学诊断主要
21、问题,病原学诊断不重视,标本送检少; 病原学诊断阳性率不高; 感染病原体与污染病原体鉴别困难; 病原学检验结果报告不及时; 病原学诊断与临床治疗反应不一致,殿乏骸忍豌邀琳奏呈嘶谨皖仆红肿骗轻雇轴啡毛窜岂妊卿甜凤檀趁渺挽冒医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,36,现行诊断标准存在特异性低的缺陷,肺部实变体征和(或)湿啰音对于VAP很少有诊断意义 脓性气道分泌物敏感性高,但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性,可以是一种肺炎前期征象 有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常,诊断特异性不足50 经人工气道直接吸引下
22、呼吸道分泌物作细菌培养,特异性也不理想。,碘捐揭腿汉蟹溪恒溢父愉砧郑抠放肃鳃民民阀只区蓖俐酬正歉蝗钨辖诞跪医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,37,临床肺部感染指数(CPIS),CPIS 6,则高度怀疑存在HAP,乾蕊惹浮漂回逮拖扰钠骡趁失臭掺灶插仅抑酷器辽肘奸一绥深栗惫队伎锗医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,38,临床肺部感染评分在确定和处理VAP的价值,目的: 对比评估临床肺部感染评分clinical pulmonary infection score (CPIS)和支气管镜采样标本在确定
23、和处理VAP中的价值 设计和病人: Retrospective cohort study. 法国31个ICU, 201临床怀疑VAP,在多中心临床随机试验中进行支气管采用和定量培养。回顾性计算CPIS。 测量与结果: 计算第1和第3天的CPIS确定是否发生VAP,与支气管镜结果比较. 第3天201例中有138 (69%) CPIS大于6,需要延长使用抗生素,而支气管镜仅88例 (44%)显示有 VAP (kappa coefficient for concordance, 0.33). CPIS的敏感性 89%, 而特异性仅47%, 导致113 例中的60例 (53%)要延长使用抗生素,而这些
24、病人支气管镜不诊断为VAP 结论: 与支气管镜采样培训结果相比,CPIS会增加和延长不必要使用抗生素的机会,Intensive Care Med, May 1, 2004; 30(5): 844-52,顾排暑丧绊岩恨奎尉彪赴贩际淤筐靖卒秆恩触奢雾罪赡页晓划娄杭泊榨莎医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改,39,肺部感染临床诊断困难:“类肺炎”,充血性心衰,肺栓塞 急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎,嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎,Wegeners肉芽肿 特发性间质性肺炎 肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病,
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