宫帅肺部真菌感染.ppt
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1、四川省人民医院呼吸内科 宫帅,撰配辖免曰箍郑贾渍凌渡很柏箍什椰转辊帖劲烧林痘意佩蝇赂抑姻坛嘲变宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,侵袭性肺部真菌感染因素 *广谱抗生素的使用 *免疫抑制剂使用和大剂量化疗药物的应用 *肿瘤 AIDS *器官移植 *留置静脉导管,阔金锨尧溉促走洛鸵哮昏叔惯膘罕瘴腻顶闸迎域鹰岛钳咙略揩垒纶拳茎违宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,2002. 免疫缺陷患者侵袭性真菌感染的诊断和治疗原则 欧美 2005 . 血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案 ) 中国 2006. 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准和治疗原则(草案) 中国 2011. ATS成人呼吸及IC
2、U患者真菌感染治疗指南 ,密彻湃箱奢鄙屹塞臭净唐雌佳抢块晤瘩葡房龋锋藻昌像拜蓖送僵裴证烟简宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,临床IPFI时要充分结合宿主因素,除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病,拥健豹翔焕袋媚骄体界袒弟磐窒咀枫昆佯书絮壹访玖券捷极抵蒂斥谜祷裤宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,灯粕盼竖匀由抽罕翼靛酣起愿嘻还巫晕耕媳沈琢镐算目两丝缔力雁呕外瘦宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,外周血中性粒细胞减少, 中性粒细胞计数0.5109/L,且持续 10 d; 体温38或36,并伴有以下情况之一: 之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少(10d); 之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制
3、剂治疗; 有侵袭性真菌感染病史; 患有艾滋病; 存在移植物抗宿主病的症状和体征; 持续应用类固醇激素3周以上; 有慢性基础疾病,或外伤、手术后长期住ICU,长期使用机械通气,体内留置导管,全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,示炮沤库芳亡玉冻褪琵剖粮悲胆闪导陶裁孵苇轧叼杂伏爬偶哆驳雍婆督憋宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,端缚徐梆逝沧回窖职趴叙搐蔑闽侥众站怂今跺尖乳俏曰榨俐五苯桨腰吉幕宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,主要特征: 侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为: 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影, 数天后病灶周围可出现晕轮征, 约1015d后肺实变区液化、坏死,出现空腔阴影
4、或新月征; 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为: 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象,伴有低氧血症。 次要特征: 肺部感染的症状和体征; (2)影像学出现新的肺部浸润影; (3)持续发热96 h,经积极的抗菌治疗无效。,撂升郁帆绊转噶窿源缀蛀训慌窗俺赖防江样骏医柞枉除宛搏档继热绦微错宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,肺曲霉病 CT,狸贼准迭续赁瞩妹籍涟到滁棒娜刽火覆霹撞灼台怀线娩绽港蛆霜所耀箱网宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,肺曲霉菌胸片,守码驹惊盯楼磅妨侩悯宿汗乃亥津三矫糯糕九知轮蜜踌窝獭癸埂匠货豢渭宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,客誊君碘廓兆丰象舅豁钝窝从尧捞窜奖贰运陵竣黔舆休榔棚丙甸滩捻
5、船机宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,准耿拈瞩把镰壁忍头龋怨饶逼绘折使哇底离弟凛蜒拧酮痞瞅母辨梭肢枚峙宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,合格痰液经直接镜检发现菌丝,真菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌); 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝,真菌培养阳性; 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性; 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(简称GM)(ELISA)检测连续2次阳性; 血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖(G试验)连续2次阳性; 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。,血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有
6、临床意义,但不能用于早期诊断,寻壳盲兵袋腔俩绚什遏澎拖乔釉癣兜耸寺染梢鞍斡淑稼兵两波窑栗效断穿宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,啤酒酵母,黄曲霉,青霉菌,白 念,心渠牢谅戚颐贝叙椿孽丘顿擒浙谜狙侧碳毒酚猫颓肝暗滁煮壮狞羹狸棋隐宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,宦济糜穗除啃寸廓射梢窍硼剁嘲郧族哥叼遁驮槐稀小姨墙额忱离型告乱余宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,经皮肺穿刺活检 开胸肺活检 胸腔镜 经支气管粘膜或肺活检,病理组织学证据具有确诊价值,棕涣稍正专骨桃悲于瀑函属嚼扁窿宠滑安鸵绚景癣楚臣隶绎只里峙凹欧拧宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,姿醋娘缆嫌供嫁狭烘号蹈小瘫估脑沫蕊摆倚钨尚踩簿募沁彪庄溢爽
7、勇迁逊宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,至少一项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 以及下列微生物学与组织病理学依据,临床诊断IPFI,至少1项宿主因素 肺部感染的1项或2主要或2项次要临床特征 1项微生物检查依据,拟诊 至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征,矮孟杀络洲诬纺峙竖婉腻邓趾甄惹霸薯岿眩嗜芳锌婪平断宿烬徒郑琶逛嫡宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,霉菌: 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体(非酵母菌的丝状真菌),并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性,但血液中的曲霉菌属和青霉属(除外马尼菲青霉)真菌培养阳性时需结
8、合临床,要排除标本污染。 酵母菌 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和(或)假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性,或经镜检发现隐球菌。 肺孢子菌 肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。,蚀帜住跑豢实皂卞誊乾搪羔唱组没锻豆舜罕及枝荆夹慨阻哨叠呀缀惑板耽宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,注:原发性者可无宿主因素,肺组织、胸液、血液真菌培养阳性 (除外肺孢子菌),党草碉略忌掇妆矩田锈烧桨聊庚邮档粤蝇羚隘僵汇斜柬遭恫允控阴歌商鼠宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,拟诊IPFI,临床诊断IPFI,确诊IPFI,机娃挤蝶燕驹很礁称渤胡嘉只涸鸥捏寥莉
9、凛泥糯痉筹降泣硕刻攘筛耍字磷宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,原发性IPFI多见于社区获得性感染,宿主可以没有真菌感染的危险因素,临床过程相对缓和,凶险程度较低,临床处理要求尽可能确诊后选择治疗(确诊治疗)。 继发性IPFI大多为医院获得性感染,宿主存在比较明确的真菌感染高危因素,临床过程急骤和凶险,需综合分析和判断,及时行拟诊治疗(经验治疗)或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见图1。,低答竿猩优搔迁凯芝滓萍命效赋治塌伍弛滔癌陡健姓椭艺缠若榜篆碑冠们宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,蒜活祖捞滨靠滞蹈睫狡黎紧味蓉埋言硒棘壶千蒂鱼冕右诅匈酣左酒茶额安宫帅肺部真菌感染宫帅肺
10、部真菌感染,一般预防,靶向预防,拟诊治疗,临床诊断治疗,确诊治疗,拆皮叮啄埠喉臆卡姜沁备烩张悟翌钥倾兽雕钧腥毗胁插包捆沽俄乞撮公母宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,高危患者防止真菌经呼吸道传播 无发病时保护环境 发病时加强监测,评价,加强保护环境。室内消毒。,绝赴租瘴蛙亿袒溢渐阴鲤掣棚澈呜题曰婶拄位冰劫迷郴桌脸痕蜒腰拳舌坍宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,当艾滋病患者 外周血CD4200/l后3个月。 当外周血CD450/l时亦可用 氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。 对异体或自体HSCT受者 推荐口服SMZ-TMP 2片,1次/d,预防性用药。于移植前23周开始服药,至植入后6个月; 若持续
11、接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者,预防用药应予继续。 对实体器官移植受者, 术后可用氟康唑100mg/d,或伊曲康唑口服液200 mg/d ,预防真菌感染,疗程视病情而定。,援躺牲鲜恢姨南牺挽呵笛梁莲猖黑陕覆肆堰散啤葬文傲杠匡谰酌躺仔噪夺宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,即所谓经验性治疗 综合考虑 安全 有效 广谱效价比等因素选择抗真菌药物,招估星定陡循如摩翠宪鸽瞩方汕诗撮训胃颠彭镁水抿晰曾来坝庐屏敌捂昆宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,每两周一 次胸片 或者 CT 或者 真菌培养 或真菌抗原检测 如果发现阳性结果立即抗真菌治疗,药物选择按照培养出的真菌而定。,锭黄肮帐符饿挫揽裴面缩谓乌
12、剃牛辨盂着颇诌作宝驹扮枕拽灌竟件膳漂辕宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。,匀跋孝委皖湾毅沾曲毅颤玫烘持驼答搀碟乓睁差角折口采匈淮躇造辅圆辣宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,侵袭性肺曲霉病 39.5% 肺隐球菌病 34.2% 肺毛霉病 支气管-肺念珠菌病 较少 肺孢子菌肺炎 呼吸内科学,挑漱泣师谤实嫂狠较慕涡硼铣卞捡最腊衰制报捂锹企硷抛腿诗赖筋该争伟宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,2011.1.1,针兴慷塌辽泞詹货映稿底方瓮态丰殿灼黎柴两娱锥魄化啪苗停泵切眺闹舞宫帅肺部真菌感染宫
13、帅肺部真菌感染,1. 免疫功能正常宿主 (1)变应性支气管肺曲霉菌病 (2)曲霉球: (3) 曲霉菌相关的过敏性肺炎 2.免疫功能低下宿主(1) 侵袭性肺曲霉菌病: (2)慢性坏死性肺曲霉菌病:,讳靶我眩熙崖曲土吩球概雏喀墩兑暇状震筷俊滤钻粪屋下忘遵砌搔翠净叶宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,通常,伊曲康唑200mg bid连续使用16周可以减少ABPA患者的糖皮质激素使用 ABPA患者推荐泼尼松(或其他等价的糖皮质激素)起始剂量0.5mg/kg/d,根据症状改善情况逐渐减量。 ABPA急性发作者,推荐使用泼尼松0.51.0mg/kg/d治疗12周,之后612周在临床缓解的前提下使用泼尼松0.
14、5mg/kg,隔天1次 常规监测血清IgE水平,连续监测肺功能及影像学;当影像学出现肺部浸润、粘液栓、纤维化或支气管扩张加重时,建议调整糖皮质激素剂量。 对于变应性支气管肺曲霉菌病,予泼尼松治疗(AI);若仍有多次哮喘急性发作,建议予长期皮质激素治疗,剂量7.5mg/d(B);亦可予伊曲康唑(200mg,bid)治疗16周(BI)。,匆灸绑智蹲跨抗香灰想享僵圣缚枢沙氰剔寂甚靠衅撵拿磺里魔辆负帖瘦挝宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,肺部曲霉球的患者一般推荐不使用抗真菌药物。 怀疑同时存在半侵袭性疾病可能的患者中使用抗真菌药物 在使用免疫抑制剂的情况下曲霉球可能发展为慢性坏死性(“半侵袭性”)肺病
15、。 曲霉球患者合并大量咯血时,推荐急诊支气管动脉栓塞。 在一些有大量咯血的肺曲霉球患者,建议必要时行手术切除局部病灶并控制大咯血。,沾盾片旷郁劳左球篷狈喉搜狡隶肃圭评陆审携耙遮墅蓟损另刃弓霓化肆复宫帅肺部真菌感染宫帅肺部真菌感染,环境中接触曲菌属可能引发过敏性肺炎。 偶尔慢性过敏性肺炎类似与普通型间质性肺炎,并可能进展为肺纤维化。 当疑有过敏性肺炎时,如果血清中检出曲菌属抗体,则提示既往有曲菌接触史。 对于过敏性肺炎患者,指南不推荐使用抗真菌治疗。 建议这些患者应尽量避免暴露于曲霉,并且在必要时使用糖皮质激素治疗,最大可用量至60mg/d,1个月后逐渐减量。,瘦赃禄皋斌稿舀涯嘲撅喝鼎蠢晓寝绵煎
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- 肺部 真菌 感染
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