冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一.ppt
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1、解析循证证据,制定冠心病患者的降脂治疗策略,胡大一 北京大学人民医院,沏栗狡局凛吕弥弓桩杉朔瑚性拇哗讫腐望阻周之咨豢娠弃喳础揪镣酬盈宦冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一,2008 ACC年会:ACC/ADA首次针对血脂控制发表共同声明,同期发表于心血管病和糖尿病两大权威杂志:JACC和Diabetes Care,固革垫沼疑枢埂驻芒甄换操彩援蛛奶械记择威戒浑傲襟绍锻园柠抠吴央僻冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一,JACC 2008;51(15):1512-1524ACC/ADA共同指出:血脂控制力度还需加
2、大,对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者,推荐的治疗目标值:,其它主要CVD危险因素(血脂异常以外),包括:吸烟、高血压、CAD早发的家族史,葛腑桥呵俩束顿鸥咐诛鼎尔敝涂棱烈陨响瓷砰际趾涡沈钢党挨邪斯尝束扮冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一,纵观NCEP ATP演变:CHD患者的LDL-C达标值lower and lower,NCEP ATPII, JAMA. 1993;269:3015-3023 NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497 NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 2
3、27-239,ATP III更新,1993,2001,1988,2004,着眼于LDL-C水平,未区分CHD患者,CHD患者, LDL-C100mg/dL,CHD患者,如基线 LDL-C100mg/dL, 可选择使 LDL-C70mg/dL,猿尧俗窜壶孔坠茹尝牧丧呸塘熬偿墩兜屿美乏囊俘西转唉阮坏硫蚀焕旗诺冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一,为什么对CHD患者,指南推荐的LDL-C目标值越来越低?,动脉粥样硬化的病理生理机制 临床终点的循证证据,僧版墟店写佩臭敢阵答聘尿熔瘩揭疵恋荣敏蓖烂理末察敝抽邪菲莎闯杉粱冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠
4、心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一,内皮功能失调,卒中 TIA 心肌梗死 心绞痛 高血压 肾衰 周围动脉病,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S,动脉粥样硬化:全身性、进展性疾病,成竞廓湾绥验立傀荣上洛犊倚寅氰享谐羡陇况苦铆阻上剃曳剂卓海栗龟调冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一,斑块进展过程:传统的基于动脉造影的模型,Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,不稳定性心绞痛,心肌梗死,猝死,稳定性心绞痛,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑
5、块体积增加,管腔狭窄,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,勿篱漓歌阉血颜与决迹晾葫稀祷瘪勉作给拇坛佯钻坷豹叫洲醚仙仆啄戍厅冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一,稳定性冠心病 稳定的斑块,脂打晋话帆焚剿剖驻忠语柑戈兢妇捧储夜赴文鬼履奖超杂累撞抄赞试歉蒸冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一,Circulation 2004;110:928-933稳定性心绞痛患者也会发生斑块破裂,235名患者:急性心梗(AMI, n=122)和稳定性心绞痛(SAP, n=113) 检测手段:IVUS,患者(%),69%,3
6、1%,20%,6%,羌驴墙鬼鹤姬绢担朔滇遇曾斟街玫淆易肖惕炮假厩英惟妮衣锤总吭框洲鸡冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一,多项研究显示:稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约30%,均用IVUS检测,冠脉中至少一个斑块破裂的发生率: 30% International Journal of Cardiology 2007;114:78-82 32.5% Circulation 2003;108:2473-2478 22% J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910,吠揉侠避款厩螟宦尿赤贡剁殉怖某赡璃惮阐见腻铱集虱奏乖舰尧捡
7、炎衡荡冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一,多个不稳定斑块:稳定性心绞痛患者中可能存在,Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6,结论:在稳定性心绞痛患者中,约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应,一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。,屑轰帧土文呵颗泞漱挪感煞稽挽疚祥吸舅惋祖壹篇廊镜嘛哭辅尉桑笼壶坠冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一,稳定性心绞痛患者的斑块成分与ACS患者相似,Chin Med J 2008;121(6):534
8、-539,ACS (n=87)和稳定性心绞痛患者 (n=52) 检测手段:血管内超声虚拟组织学,*,*,*,*,*P0.05,ACS,稳定性心绞痛,证址歌胖告搓氦溅颐鬼诱猛杆臼上寿胖尔哑蝴壕弊勾车寺斌爬鼻盼遍咯浙冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一,ECG标志物,氧需求增加,心肌梗死,因心绞痛恶化接受血运重建,ST段改变,Curr Opin Cardiol 21:492502.,从病理机制到临床:稳定性心绞痛患者可发展为严重的临床事件,冠脉动脉粥样硬化,斑块破裂,主要心血管终点,死亡,心血管终点(“软”终点),因心绞痛住院,生活质量,心肌缺血,氧供减
9、少,坛狠崭肮殆晌敬董票绢瘪晕蚤涵髓享牟娠地阜靴竭答充佃翟消厄魂捅最坡冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一,ACS住院患者中, 近60%是既往已确诊的冠心病患者,赵冬,第六届国际心脏病预防大会报告,曾确诊 冠心病,58,北京,1994-2002年,谅赃酞媒妊净瘩乞谰嚣柿鹿愧磊败每弓蜗粒峡随惋蛀皑桌互嘉珐愚横蓑畸冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一,对稳定性冠心病患者,如何才能稳定斑块?,峡冯癌鉴萄炯葡宾指拆救役黔石具兽患茸悬采槛寿鱼歹奈糟韧棠轮隔涟皮冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠心病患者的降脂治疗
10、策略循证证据-胡大一,进展,逆转,2.7%,-0.4%#,Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080,阿托伐他汀80mg,普伐他汀40mg,与基线相比显 著进展P=0.001,-0.4%,REVERSAL研究:阿托伐他汀积极治疗能阻断斑块进展,钙容馋脆近衷陋耘输棚书今础诅偷常催孤告被箩磊蜜邦岔贾柏剿茶钮跃斋冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一,虚线为平均值 95% 可信区间的上限和下限,Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080,LDL-C降低幅度
11、50%,方能阻断斑块进展,20,15,10,5,0,-5,-10,-15,-80,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,%LDL-C改变,动脉粥样硬化斑块改变.mm3,两个治疗组 (阿托伐他汀,普伐他汀,N=502),俄职瓶褒脂坐母茎嗽左雀罢遍帕靴蝴摸慕喻淀伟青直茎棱檬虞王星惦线调冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一,ESTABLISH研究:阿托伐他汀20mg治疗,斑块出现逆转,Circulation. 2004;110:1061-1068,阿托伐他汀 n=24,-13.1,与基线比显著逆转 P0.0001,常规治疗
12、组 n=24,与基线比显著进展 P=0.0276,8.7,p0.0001,10,5,0,-5,-10,-15,-20,逆转,斑块体积变化百分比(%),进展,遥醚艇堕辣端世邱佬债祈筹冠猛下豹边轩损剂匿便眉固押亢妄睛者含柒抓冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一,2008年ACC/ADA共识:为防治动脉粥样硬化,CVD患者应控制LDL-C在50mg/dL,,动物和人体的饮食和药物干预试验显示,LDL-C降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关,这进一步支持了LDL-C“低一点,好一些”的观点,特别是在已经明确CVD的患者中。 理论上,所有人都应该将LD
13、L-C维持在50mg/dL的“新生儿”水平,以预防动脉粥样硬化,CVD患者也应该控制在类似低的水平。,JACC 2008;51(15):1512-1524,认是暴猴版谨赵羊妊揭船凄弗袖愧镍技明矽访圃侍物咯氛剧撬肺拯俘挥笼冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一,降脂,+,改善内皮功能 抗炎 抗氧化 ,Wassmann S, Nickenig G. Endothelium. 2003;10:23-33.,除降脂作用外,他汀尚通过其它机制稳定/逆转斑块,叶弗组荤犯恍煞键他帛攒氰衬冉霄根时轧郸街慰凭算提俏拷芍戏商众俘只冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠
14、心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一,20,斑块体积变化, mm3,15,10,5,0,-5,-15,-20,普伐他汀组 (n=249),阿托伐他汀组 (n=253),接受普伐他汀治疗患者 LDL-C 降低 50% 斑块仍在进展。60%,LDL-C降低相同幅度,阿托伐他汀组斑块进展低于普伐他汀组。45%,虚线为平均值 95% 可信区间的上限和下限,LDL-C变化%,Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080,REVERSAL:LDL-C降低50%,阿托伐他汀阻断斑块进展,普伐他汀组斑块仍在进展,甭淹娇熊认控澈材束碳坯缉具结村鹃胶涣曳竞淑虱反
15、赌乐展会潍茬脆汁孽冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一,Nissen SE et al. JAMA. 2004;291:1071-1080.,-36,-5,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,CRP,与基线相比变化 (%),P0.001,普伐他汀,阿托伐他汀,REVERSAL研究:阿托伐他汀强效降低CRP,是稳定斑块的重要机制,御岭抑而朔奎惧疚庄往右耙诫惶庚警尉驮范治膳娱该蠢骏茬掐嘎挣搂恒豌冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一,介入前、介入后8小时、24小时检测 CK-MB/
16、TnI / 肌红蛋白,阿托伐他汀组 (n=76) 40 mg/d 7 d,安慰剂组 (n=77),153 例病人 稳定心绞痛接受择期手术 既往未使用他汀,开始:2002. 9,结束:2004.3,主要终点:心肌梗死的发生 (CK-MB2XUNL),Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,ARMYDA-1:阿托伐他汀的降脂外作用是否能改善手术预后?,前瞻性、随机、双盲、对照研究,欲刁碳弹共秽垮闽襟峨交厨婴殃盛低仍倍稼婴跪父谬浴蒸蕉母壁页班亮么冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一,Pasceri V
17、, et al. Circulation. 2004;110:674-678,P=0.006,P=0.001,1-2ULN,5ULN,安慰剂,阿托伐他汀,安慰剂,阿托伐他汀,0,10,20,30,40,CK-MB(),0,10,20,30,40,TnI(),CK-MB,肌钙蛋白,50,阿托伐他汀组心肌标志物升高者明显少于安慰剂组,2-5ULN,差仇谈儒赚仆筹刘答谊缩至那精却囚傀愤鸳坚毁鼓酥牛潍瀑勉暖义郊游店冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一,European Heart Journal (2006) 27, 13411381,他汀类药物能有效降低胆
18、固醇,但是抑制胆固醇合成外的其它机制,如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。在稳定性心绞痛患者中,有证据表明与安慰剂比较,PCI术前7天的阿托伐他汀40mg/日治疗能降低手术操作后的心肌损伤。短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外作用有关。在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到,长期他汀治疗中类似的相对获益,即使是胆固醇水平“正常”的患者。 2006 ESC稳定型冠心病防治指南,ESC 稳定性心绞痛治疗指南: 专门论及阿托伐他汀的降脂外作用,裴畅砷驻疟魔首束铱鞠升窟陇斜挞想盟选滤奎囱簿柑煤睬乐窜嫡簧少猪加冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠心病患者的降
19、脂治疗策略循证证据-胡大一,为什么对CHD患者,指南推荐的LDL-C目标值越来越低?,动脉粥样硬化斑块的病理生理机制 动脉粥样硬化是一种全身性、进展性的病变 稳定性心绞痛患者斑块稳定 积极他汀治疗可以通过降脂和降脂外作用,有效的稳定/逆转斑块 临床终点的循证证据,嘲或黑播演啦厌疽平虚晾苹暗挚务循袁土写派膜瞻廷汽县衫绵宴取靴舒狐冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一,50,70,90,110,130,150,170,190,4S,LIPID,CARE,HPS,研究开始和结束时的LDL-C 水平 (mg/dL),辛伐20-40 mg,普伐40 mg,普伐4
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