2018年11月康复科护理查房.ppt
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1、,护 理 查 房,目 录,第一部分 中风定义与分型 第二部分 一般资料 第三部分 病史汇报 第四部分 治疗经过 第五部分 病情变化 第六部分 护理计划 第七部分 发言讨论与总结,定 义 中风又名卒中,是以卒然昏仆,不省人事,伴口眼歪斜,半身不遂,语言不利,或不经昏仆而仅以口眼歪斜为主症的一种疾病。 中风恢复期是指中风发病后2周到6个月。,辩证分型 风痰瘀阻证:口眼歪斜,舌强语謇或失语,半身不遂,肢体麻 木,舌暗紫,苔滑腻。 气虚血瘀证:肢体偏枯不用,肢软无力,面色萎黄。舌质淡紫 或有瘀斑,苔薄白。 肝肾亏虚证:半身不遂,患肢僵硬,拘挛变形,舌强不语,或 偏瘫,肢体肌肉萎缩,舌红脉细,或舌淡红。
2、,病 因 :正气不足、风邪入中 :劳倦内伤,阴阳失调 :饮食不节,痰湿阻络 :五志过极,气血逆乱,护理评估:一般资料,患者:姚巧锁 住院号:2018013588 性别:男 年龄:69岁 入院日期:2018-10-14 中医诊断:中风病 西医诊断:脑梗死恢复期 高血压2级(极高危) 2型糖尿病 肺部感染 继发性癫痫,护理评估:病史汇报,主诉:呼之不应3月余 刻下:神志不清、四肢无自主活动,左下肢偶有不自主抽动,时有呃逆,咳痰黄粘,不会自行咳出,鼻饲进食,小便失禁,大便时有便秘。舌暗红、苔白腻、脉弦滑。 既往史:高血压、糖尿病 管道:带入鼻饲管一根,置管时间:2018.10.13,深度:55cm,
3、在位通畅,予妥善固定。 证属:痰瘀滞络证,护理评估:护理查体,T:36.8 P:76次/分 R:18次/分 BP:136/81mmHg SPO2:98%,护理评估:专科查体,GCS评分:8分 瞳孔:双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光 反射灵敏 肌力:肌力检查不配合 洼田饮水实验:5级,护理评估:各项护理评分,跌倒坠床评分:8分(高度危险) 压疮评分:13分(中度危险) 导管滑脱风险评分:9分 (中度危险) Barthel评分:0分(重度依赖),护理评估:中医四诊,望诊:失神,形体肥胖,皮肤无紫癜,时有呃逆, 咳嗽,咯痰黄粘,舌暗红,苔白腻 闻诊:口中无秽气,气息平稳 问诊:偶有咳嗽咳痰,难以
4、咳出,鼻饲饮食,二便 失禁 切诊:腹部平软无包块,无压痛反跳痛,脉弦滑,护理评估:四诊合参,四诊合参:患者年近七旬,阴血渐虚,风阳上亢,痰浊内生,肝风夹痰,横窜经络,血脉瘀阻,脑失所用,经络痹阻,则见中脏腑之证,表现失神、肢体活动不遂。查舌暗红、苔白腻、脉弦滑。 证属:痰瘀滞络。 病位在脑、经络,病性以实为主。,护理评估:辅助检查,CT(2018-08-22外院): 两侧基底节区多发腔隙性梗塞,脑萎缩; 两肺炎症,主动脉硬化,两侧胸膜增厚; 胃管置入术后,护理评估:实验室检查,尿常规(2018-10-15):白细胞:755个/ul 、尿透明度:浑浊、白细胞酯酶:+3、亚硝酸盐:+ 血常规、生化
5、全套(2018-10-15) :红细胞计数:3.46*1012/L 、血红蛋白:108g/L 、超敏C反应蛋白:10.16mg/L ,葡萄糖:8.84mmol/L 粪便分析(2018-10-17) :隐血弱阳性,血常规(2018-11-13):嗜中性粒细胞百分比:78.9% 、红细胞计数:3.38*1012/L 、血红蛋白:104g/L 血常规(2018-11-16) :嗜中性粒细胞百分比:78.70% 、红细胞计数:3.46*1012/L 、血红蛋白:106g/L 、超敏C反应蛋白:16.7mg /L ,护理评估:实验室检查,康复治疗:偏瘫肢体综合训练改善关节活动度 中医治疗:穴位拍打、穴位
6、贴敷、普通针刺、电针、雷火灸 药物治疗: 口服:左乙拉西坦抗癫痫治疗,氟哌啶醇片控制躁动,比格列酮、阿卡波糖控制血糖,孟鲁司特降低气道敏感性,乙酰半胱氨酸胶囊稀释痰液,雷贝拉唑抑酸护胃预防应激性溃疡。 静脉:醒脑静醒脑开窍治疗,护理评估:治疗经过,护理评估:病情变化,2018-10-15 尿常规:白细胞:755个/up,提示尿路感染。 2018-10-24 复查血常规:超敏C反应蛋白:10.16mg/L,C反应蛋白降低;尿常规:尿颜色:淡黄色、尿透明度清晰,明显好转。,护理评估:病情变化,2018-10-16 患者呃逆,考虑膈肌痉挛导致,给予巴氯芬10mg鼻饲,解痉挛 ; 2018-10-17
7、 患者持续呃逆,给予阿托品0.3mg 肌肉注射,动态观察患者呃逆情况。 2018-10-18 患者仍有打嗝,给予阿托品片口服,后好转,动态观察。直至2018-11-22日,患者呃逆症状缓解。,2018-11-13 14::00 T:38.2,15:00 T:37.8。18:00 T:38.1,予温水擦身,鼻饲适量温开水,遵医嘱一般物理降温,继续观察患者病情变化,暂不予特殊治疗。22:00 T:36.7。 2018-11-14 遵医嘱加用射频电疗促进肺部炎症吸收。2018-11-16 08:00 T:38.2,咳嗽,咳痰困难,予吸痰一次,痰液为2度白痰。予热毒宁静滴清热解毒,维生素C营养支持,予
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