【合同范文】工伤赔偿协议书模板.docx
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第 1 页 工伤赔偿协议书模板 特征码 uDlhtUrdaqzRPkdiMOTQ 协议人:xxxxx 厂(以下简称甲方) 协议人:XXX(以下简称乙方) 乙方于_年被甲方聘为该厂工人。_年_月_日 _,乙方在工作的车间厂房盖瓦时,不慎从房顶上摔 下致头 部受伤。事发后,甲方将乙方送到医院进行治疗 15 日,并支付 了全部医疗费用。_年_月_日,乙方再次到医院做后 续医疗手术,现已痊愈。为解决乙方工伤事宜,甲、乙双方方 本着平等协商、互谅互让的原则,依据工伤保险条例 ,经协 商达成协议如下: 一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一 次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交 通费、经济补偿等各项费用共计 XXX 元整(小写) ; 二、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系立刻解除; 三、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额权利; 四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项 权利; 五、本协议一式叁份,双方各持一份,律师事务所留存一份备 第 2 页 查,自双方签章之日起生效。 甲方: 乙方: _年_月_日 _年_月_日
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