设置医疗机构申请书.docx
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1、第 1 页 设置医疗机构申请书 特征码 IjkvckOjgZQtvfASnflK 设置医疗机构申请书 尊敬的渑池县卫生局领导您好: 本人姓名: 性别: 现年: 岁 ,身份证号: 年 月毕业于 学校 , 系专业, _文化程度.,于_年_月_日取得 医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作.,基本 第 2 页 能掌握本专业的临床诊疗工作,有一定的诊疗水平和独立工作 能力。 本人拟于在 xx 乡 xx 村(xx 俱乐部对面)申请设置个 体口腔诊所。该区域常住人口 xx 万人,外来人口 x 万人,常住 人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置 区域内人民群众求医问诊需要,申请设置口腔科个体诊
2、所,自 筹资金总额 万元,其中注册资金 万元。设置诊所 执业地址位于占地面积 平方米,建筑面积 平 方米,其中业务用房面积 平方米。并购置 等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员 名,具备:口 腔医学执业助理医师 专业技术资格。 本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规, 规章和有关诊疗技术规范,严格依法从事各项诊疗活动,服从 上级卫生行政主管部分的监督管理,树立以救死扶伤、防病治 病、遵守职业道德、履行医师职责,为患者服务的宗旨,以(门 诊.巡诊)服务方式和每天 小时服务时间,为该区域内 人民群众治疗各种口腔科疾病,解除广大人民群众的病痛,缓 解该区域内人民群众的就医不便问题。 第 3 页 以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。 申请人(签章): 申请医疗机构名称: 年 月 日
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