仲裁申请书一.docx
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1、第 1 页 共 6 页 仲裁申请书一 范本 第 2 页 共 6 页 申请人:(姓名):性别: 出生:年月日民族: 身份证地址: 确认有效的通讯地址: 联系电话:邮政编码: 被申请人: 法定代表人:(姓名)职务: 住所: 联系电话:邮政编码: 第二被申请人/第三人: 第 3 页 共 6 页 法定代表人:(姓名)职务: 住所: 联系电话:邮政编码: 仲裁请求: 1.年月日至年月日的工资元。 2.年月日至年月日的加班费元。 3.解除劳动关系经济补偿金元或赔偿金元。 4.工伤待遇元(包括停工留薪期工资元;一次性伤残补助 金元;一次性伤残就业补助金元;一次性工伤医疗补助金元; 伤残津贴元(仅限 1-4
2、级伤残) ;医疗费元;住院伙食费元;其 他元) 。 5.非因工死亡待遇元(包括丧葬补助元;供养直系亲属一 次性救济金元;一次性抚恤金元) 。 第 4 页 共 6 页 6.其它 以上合计:元 事实与理由: 入职时间工作岗位 工资标准劳动合同签订情况 最后一期劳动合同期限实际离职时间/原因 工作时间约定实际工作时间 已付款情况 其它需说明情况: 附件:1.仲裁申请书副本份; 2.证据清单及有关证据材料份。 第 5 页 共 6 页 注:1.仲裁申请书应用黑色钢笔、毛笔书写或 a4 纸打印, 打印件需由申请人用黑色钢笔签名; 2.除提交申请书正本外,还应按被申请人及第三人数目提 交相应份数的申请书副本及有关证据; 3.事实和理由部分空格不够用时,可用同样大小纸续加中 页; 4.申请人应当提供给确认无误的通讯地址作为仲裁文书送 达地址,如地址变更的,须及时书面告知仲裁委员会,因申请 人自己提供的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址 变更未及时告知仲裁机构、申请人本人或者申请人指定的代收 人拒绝签收,导致仲裁文书未能被受送达人实际接收的,文书 退回之日视为送达之日。 申请人: 年月日 第 6 页 共 6 页
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