【合同范文】金融合同-_________人寿保险公司附加险投保单[1].docx
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1、第 1 页 金融合同:_人寿保险公司附加险投保单1 特征码 eSjJEqsLzQkgJafezYeE 附加险投保单号码 No: 附加险保险单号码 No: 公司提示:主险已经承保,另需投保附加险时,请填写本 投保单。 体检 免体检 第一部分 1主险名称: 主险基础保险金额: 元(¥ ) 主险保险单号码: 主险责任起止时间: 2被保险人姓名: 身份证号码:性别: 出生日期: 年 月 日 年龄: 民族: 未婚 已婚 职业: 职 业编码: (此内容由本公司人员填写) 住所(如无特别注明,将以此为通讯地址): 第 2 页 电话号码(宅): (办): 邮 编: 若投保人与被保险人非同一人时,请填写下栏。
2、3投保人姓名: 身份证号码: 性别: 出 生日期: 年 月 日 年龄: 民族: 未婚 已婚 职业: 职 业编码: (此内容由本公司人员填写) 住所(如无特别注明,将以此为通讯地址): 电话号码(宅): (办): 与被保险人关系: 邮 编: 4受益人姓名 性别 身份证号码 与被保险人关系 受益份额 住所 邮编 联系电话 第 3 页 受益人为数人且未确定受益份额的,受益人按照相等份额享 有受益权。 5附加险名称 保险金额 交费方式 保险费 (1) 意外伤害保险特约 (2) 附加意外伤害医疗保险特约 意外伤害医疗保险金 第 4 页 意外伤害医疗津贴 (3) 附加豁免保险费特约 (4) 附加住院医疗日
3、额给付保险特约 (5) (6) 6保险费合计人民币(大写): ¥( ) 7付款方式:现金 支票 自动转帐 自 行交纳 8特别约定 第二部分 告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或 被保险人做身体检查) 。 投保人必须在:“关于被保险人”项下填写告知事项。凡条款 列有“免缴未到期保险费责任”的险种,还须同时填写“关于 投保人”项下的告知事项。 关于被保险人 1 工作单位名称: 2过去二年平均年收入 元。 3身高 厘米;体重 公斤。 第 5 页 关于投保人 1 工作单位名称: 2过去二年平均年收入 元。 3身高 厘米;体重 公斤。 关于被保险人 是 否 4是否从事过现职业以外的职业? 5是否参
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