受试者交通营养补贴发放确认单.doc
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受试者交通(营养)补贴发放确认单研究中心主要研究者方案号中心编号补偿标准序号受试者姓名/身份证号访视时间总金额(元)收款银行卡号开户行账户名联系方式领款人与受试者关系合计研究者签字:签字日期: 年 月 日注意事项:1、 提供的银行卡号为受试者本人的,卡号应清晰可辨;2、 提供的银行卡号非受试者本人的,需提供关系证明材料如下, 证明材料清单: 存活受试者适用:经受试者本人签字的费用领取委托书 + 领款人身份证复印件(双面复印+联系电话)+ 能证明二人关系的复印件(户口本中能证明二人关系的相关页的复印件/结婚证复印件/公安局或者公证处开具的关系证明); 已故受试者适用:死亡证明(死亡单/死亡病史复印件(由医生+机构办签字确认,仅适用于死于本院的受试者)/户口本死亡销户证明/公安局或者公证处的死亡证明)+ 领款人身份证复印件(双面复印+联系电话)+ 能证明二人关系的复印件(户口本中能证明二人关系的相关页的复印件/结婚证复印件/公安局或者公证处开具的关系证明)。3、提供的银行卡号非受试者本人,并无法提供关系证明者,需提供受试者亲笔签名的费用领取委托书(留联系方式)+ 知情同意书复印件(由研究者签字确认)。
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- 关 键 词:
- 受试者 交通 营养 补贴 发放 确认
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