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1、体液细胞检测自动化及标准化体液细胞检测自动化及标准化 上海交通大学附属瑞金医院上海交通大学附属瑞金医院 胡翊群胡翊群 20122012- -3 3- -4 4 目目 录录 体液细胞检测现状及问题体液细胞检测现状及问题 如何解决体液细胞检测中的问题?如何解决体液细胞检测中的问题? 自动化体液细胞检测临床应用实例自动化体液细胞检测临床应用实例 恶性积液恶性积液 真阳性(真阳性(% %) 恶性积液恶性积液 假阳性(假阳性(% %) 非恶性积液非恶性积液 真阴性(真阴性(% %) 非恶性积液非恶性积液 假阴性(假阴性(% %) 298 / 393298 / 393 (75.875.8) 3 3 (0.
2、990.99) 1074 / 10771074 / 1077 (99.7%99.7%) 95 95 (8.1%8.1%) 常规细胞形态学检查对良、恶性浆膜腔积液的诊断性能常规细胞形态学检查对良、恶性浆膜腔积液的诊断性能 灵敏度灵敏度特异性特异性阳性预测值阳性预测值阴性预测值阴性预测值总有效率总有效率 75.8%75.8%99.7%99.7%99.0%99.0%91.9%91.9%93.3%93.3% 体液细胞体液细胞- -临床有效的诊断项目临床有效的诊断项目 临床的期盼临床的期盼 近近20%20%的肿瘤各种影象学检查不能做出诊断提的肿瘤各种影象学检查不能做出诊断提 示(示(PETPET- -C
3、TCT大于大于1.5cm1.5cm,CT/MRICT/MRI大于大于0.8cm0.8cm) 近近30%30%的肿瘤预后评估需要细胞学检测工作的肿瘤预后评估需要细胞学检测工作, ,其其 中大部分与体液检测有关中大部分与体液检测有关 体液检测样本采集比较方便体液检测样本采集比较方便, ,重复检测容易获得重复检测容易获得 配合配合, ,但缺少回报但缺少回报 -选自对浙江省选自对浙江省8484家二级及其以上单位的常规积液细胞调查家二级及其以上单位的常规积液细胞调查 (2006(2006年年) ) 与临床期盼的差距与临床期盼的差距 调查内容调查内容评判项评判项医院数医院数比例比例 细胞学细胞学 检验质量
4、检验质量 好16 19.1% 一般64 76.2% 差4 4.8% 临床对细胞临床对细胞 质量评价质量评价 一般或差6781.0%81.0% 常规胸腹水积液检验漏检常规胸腹水积液检验漏检后果后果 特殊病例的阳性结果特殊病例的阳性结果遗漏遗漏( (常见常见) ) 使不少积液病人使不少积液病人得不到及时诊治得不到及时诊治( (误误) ) 使不少临床诊断工作中使不少临床诊断工作中第一手资料丢失第一手资料丢失( (限限) ) 限制医学工作者对积液细胞的进一步限制医学工作者对积液细胞的进一步认识和研究认识和研究 降低了检验科降低了检验科常规工作的价值常规工作的价值 质量控制工作质量控制工作无从谈起无从谈
5、起 检测方式对临床的影响检测方式对临床的影响 1 1、影响诊断符合率、影响诊断符合率 2 2、影响疾病分类、影响疾病分类 3 3、减低病例可信度、减低病例可信度 4 4、增加单病种管理和临床路径、增加单病种管理和临床路径( (诊疗指南诊疗指南) )执行难度执行难度 是什么限制了体液细胞的检查?是什么限制了体液细胞的检查? 检测方法?检测方法? 检测流程?检测流程? 质量控制?质量控制? 人员?人员? 变异大:变异大:CVCV大,在临界值上下时,使临床判断困难大,在临界值上下时,使临床判断困难 高值标本:高值标本:可因稀释、计数细胞量少、涂片不均匀、离心不当致细胞破损可因稀释、计数细胞量少、涂片
6、不均匀、离心不当致细胞破损 无质控:无质控:人员操作差异大人员操作差异大 重复性差:重复性差:尤异常标本检验准确性、重复性差,结果报告风险大尤异常标本检验准确性、重复性差,结果报告风险大 检测周转时间长:检测周转时间长:约约30min30min,后果:,后果: 细胞易溶解、形态易变化、标本易凝固细胞易溶解、形态易变化、标本易凝固 报告难及时报告难及时 操作繁杂操作繁杂(吸样、充池、沉淀、离心、制片、染色、镜检)(吸样、充池、沉淀、离心、制片、染色、镜检) 生物安全性差生物安全性差 方法现状方法现状- -手手工体液细胞计工体液细胞计数数 国内胸腹水、心包积液常规检查现状国内胸腹水、心包积液常规检
7、查现状 (转引自周道银教授课件,对(转引自周道银教授课件,对6060家医院的统计)家医院的统计) 标本采集标本采集 不一不一 沉淀物沉淀物 制片不一制片不一 染色方法染色方法 不一不一 不报告不报告 恶性(异恶性(异 常)细胞常)细胞 直接分类直接分类 (单个核、(单个核、 多个核细多个核细 胞)胞) 凝固标本凝固标本 不检验不检验 86.7%86.7%为非为非 抗凝标本抗凝标本 68%68%涂片法,涂片法, 20%20%推片法推片法 88.33%88.33%瑞瑞 氏(瑞吉氏(瑞吉 复合)染复合)染 色色 81.67%81.67%11.67%11.67%85% 85% 检验检验 检测流程现状检
8、测流程现状 质量管理现状质量管理现状 浆膜腔积液质量影响因素的调查结果浆膜腔积液质量影响因素的调查结果 调查内容调查内容单位数单位数100%100% 影响因素影响因素 操作方法操作方法( (提出提出) )47(82)47(82)占占57.3%57.3% 管理不善管理不善( (重视重视) )39 39 占占47.6%47.6% 人材缺乏人材缺乏( (培训培训) )7171占占86.6%86.6% 人员现状人员现状 手工操作难以规范手工操作难以规范 操作人员不固定(轮换与缺乏培训)操作人员不固定(轮换与缺乏培训) 文件管理不完善(缺少文件管理不完善(缺少SOPSOP) 异常细胞不敢报(缺少旁证)异
9、常细胞不敢报(缺少旁证) 形态学水平参差不平形态学水平参差不平 不 同 实 验 室 都 存 在 类 似 问 题 不 同 实 验 室 都 存 在 类 似 问 题 体液检测通用准则体液检测通用准则 准 则 中 对 人 员 的 要 求 准 则 中 对 人 员 的 要 求 国家医药行业标准(临检相关)国家医药行业标准(临检相关) (国家食品药品监督管理局发布实施)(国家食品药品监督管理局发布实施) 中华人民共和国医药行业标准中华人民共和国医药行业标准 YY/T YY/T 06530653- -2008 2008 血血液分析液分析仪仪 (20082008年年4 4月月2525日发布日发布 2009200
10、9年年6 6月月1 1日实施日实施) 中华人民共和国医药行业标准中华人民共和国医药行业标准 YY/T 0475YY/T 0475- -2004 2004 尿液化学分析仪通尿液化学分析仪通 用技术条件用技术条件 (20042004年年3 3月月2323日发布日发布 20052005年年1 1月月1 1日实施日实施) 中华人民共和国医药行业标准中华人民共和国医药行业标准YY/T 0659YY/T 0659- -20082008全自动凝血分析仪全自动凝血分析仪 (20082008年月年月2525日发布日发布 20092009年年6 6月月1 1日实施)日实施) 体液常规检测我们该参考什么?体液常规检
11、测我们该参考什么? 医学实验室服务应满足 患者、临床人员之 需求 ISO 15189 ISO 15189 质量管理内涵质量管理内涵 医学实验室质量管理要求医学实验室质量管理要求 这这 些些 问问 题题 如如 何何 改改 善?善? 目目 录录 体液细胞检测现状及问题体液细胞检测现状及问题 如何解决体液细胞检测中的问题?如何解决体液细胞检测中的问题? 自动化体液细胞检测临床应用实例自动化体液细胞检测临床应用实例 体液检查标准化文件体液检查标准化文件 国外:国外:CLSICLSIIFCC IFCC C49C49- -A A Analysis of body fluids in clinical An
12、alysis of body fluids in clinical chemistrychemistry, approved guideline, approved guideline(20072007) 国内:尚无体液检验标准国内:尚无体液检验标准 体液检查标准化文件体液检查标准化文件 国外国外CLSICLSIIFCC H56IFCC H56- -A A Body fluid analysis for cellular composition (in Body fluid analysis for cellular composition (in Lab Hematology); appro
13、ved guideline Lab Hematology); approved guideline (20062006) 自动化分析的标准流程和要求自动化分析的标准流程和要求 自动化方法比人工方式计数的细胞更多,因此是实验室可以选自动化方法比人工方式计数的细胞更多,因此是实验室可以选 择的精密度更好的方法。择的精密度更好的方法。 仪器的方法学有电阻抗、流式细胞数字影像、流式细胞、散射仪器的方法学有电阻抗、流式细胞数字影像、流式细胞、散射 图、染色、荧光、荧光核酸标记或者这些技术之间的结合图、染色、荧光、荧光核酸标记或者这些技术之间的结合 其他方法学研究其他方法学研究 特点特点 在细胞学检测原理
14、的基础上结合分子学诊断技术在细胞学检测原理的基础上结合分子学诊断技术 通过针对不同特征的靶分子使用特异性抗体通过针对不同特征的靶分子使用特异性抗体 结合了分子学诊断和细胞、亚细胞分析结合了分子学诊断和细胞、亚细胞分析 免疫细胞学的原理引用了通用的细胞学和免疫学的方法免疫细胞学的原理引用了通用的细胞学和免疫学的方法 方法学局限方法学局限 免疫化学步骤繁多,需要针对合适的试剂选择、涂片准备、固定、免疫化学步骤繁多,需要针对合适的试剂选择、涂片准备、固定、 染色和解释等特殊培训染色和解释等特殊培训 步骤中引起假阴性和假阳性的因素非常多步骤中引起假阴性和假阳性的因素非常多 非特异性染液可能结合样本中的
15、细菌非特异性染液可能结合样本中的细菌 1、免疫细胞学研究、免疫细胞学研究 其他方法学研究其他方法学研究 2 2、流式细胞研究流式细胞研究 在不同种类体液的应用在不同种类体液的应用 脑脊液脑脊液 红细胞和有核细胞计数红细胞和有核细胞计数 淋巴细胞、单核细胞和淋巴细胞、单核细胞和 中性细胞的定量检测中性细胞的定量检测 CD4CD4、CD8CD8、T T细胞、细胞、B B 细胞和细胞和NKNK细胞的检测细胞的检测 浆膜腔积液浆膜腔积液 淋巴瘤渗透的检测淋巴瘤渗透的检测 恶性上皮细胞检测恶性上皮细胞检测 红细胞和有核细胞计数红细胞和有核细胞计数 滑膜液滑膜液 3.3.细胞遗传学分析细胞遗传学分析 检验
16、科急需提高检验科急需提高 主要问题主要问题 计数的计数的 分类的分类的 异常细胞提示异常细胞提示 启启 示示 血球仪的大量使用,使繁重的计数工作变得简单、快速血球仪的大量使用,使繁重的计数工作变得简单、快速 而可控而可控 方法学的发展(三分类到五分类),使异常细胞的检测方法学的发展(三分类到五分类),使异常细胞的检测 成为可能成为可能 目目 录录 体液细胞检测现状及问题体液细胞检测现状及问题 如何解决体液细胞检测中的问题?如何解决体液细胞检测中的问题? 自动化体液细胞检测临床应用实例自动化体液细胞检测临床应用实例 传统检测模式传统检测模式 人工吸样人工吸样 充池充池 沉淀沉淀 显微镜显微镜 计
17、数计数 离心离心 制片制片 染色染色 显微镜显微镜 分类分类 手工输入手工输入 结果结果 发报告发报告 极易发生误差环节极易发生误差环节 使用仪器法,可直接避免此类误差使用仪器法,可直接避免此类误差 异常细胞缺乏旁证异常细胞缺乏旁证 仪器法体液细胞检测模式仪器法体液细胞检测模式 仪器检测仪器检测无异常提示无异常提示形态确认形态确认报告完成报告完成 仪器检测仪器检测有异常提示有异常提示免疫标记免疫标记形态确认形态确认报告完成报告完成 正常样本正常样本 异常样本异常样本 自动仪检测精度自动仪检测精度 脑脊液:脑脊液: CV%: 25% ( WBC 10 CV%: 25% ( WBC 10 - -
18、15 cells/l )15 cells/l ) CV%: 20% ( WBC 15 CV%: 20% ( WBC 15 - - 25 cells/l )25 cells/l ) CV%: 15% ( WBC 25 CV%: 15% ( WBC 25 - - 50 cells/l )50 cells/l ) CV%: 50 cells/l )CV%: 50 cells/l ) 方法比较方法比较 人工吸样人工吸样 充池充池 沉淀沉淀 1 显微镜计显微镜计 数数 2 离心离心 制片制片 染色染色 3 显微镜显微镜 分类分类 4 手工输入手工输入 结果结果 出报告出报告 5 体液分析流程比较体液分析
19、流程比较 手工法手工法 原始管直接原始管直接 上样上样 1 仪器计数仪器计数 仪器分类仪器分类 异常细胞提示异常细胞提示 2 有异常提示信息有异常提示信息 结果自动传输结果自动传输 出报告出报告 3 仪器法仪器法 误误 差差 误误 差差 误误 差差 误误 差差 30 30 minmin 2 2 minmin 无提无提 示性示性 复核复核 异常异常 细胞细胞 筛选筛选 功能功能 质质 控控 误误 差差 少少 生物生物 安全安全 性差性差 生物生物 安全安全 性好性好 关注:关注:背景计数、稀释液、溶血剂背景计数、稀释液、溶血剂 测定质控品测定质控品 与血液检测标本相同方法与血液检测标本相同方法
20、按按CAPCAP规定规定 若仪器用于血细胞分析,不必若仪器用于血细胞分析,不必单独运行体液细胞质控单独运行体液细胞质控 质量控制质量控制 形态学评估:人员识别能力形态学评估:人员识别能力 涂片准备涂片准备 细胞形态学识细胞形态学识别(免疫标记的使用大大提高形态识别)别(免疫标记的使用大大提高形态识别) 红红系系 粒粒系系 淋巴系淋巴系 单个核吞噬细胞系列单个核吞噬细胞系列 衬里细胞(间皮细胞,等)衬里细胞(间皮细胞,等) 恶性细胞(血液原始细胞、淋巴瘤细胞、非造血恶性细恶性细胞(血液原始细胞、淋巴瘤细胞、非造血恶性细胞)胞) 其他细胞(内皮细胞,等)其他细胞(内皮细胞,等) 微生物(细菌、酵母
21、菌、真菌、寄生虫微生物(细菌、酵母菌、真菌、寄生虫) 形态学分析:形态学分析:医师复核医师复核 不典型未分类细胞不典型未分类细胞 疑似恶性细胞疑似恶性细胞 在多个实验室分析的体液标本,应有相应程在多个实验室分析的体液标本,应有相应程 序保证结果相关性序保证结果相关性 标准化全过程有标准操作程序(标准化全过程有标准操作程序(SOPSOP) 分析前分析前 标准化:标准化:一切与标本有关的患者准备、采集、转运、一切与标本有关的患者准备、采集、转运、 储存、接收(拒收)的人和物储存、接收(拒收)的人和物 分析中分析中 标准化:标准化:一切与标本检测有关的设施、设备(仪器、一切与标本检测有关的设施、设备
22、(仪器、 试剂、器材)、操作、维修等有关的人和物试剂、器材)、操作、维修等有关的人和物 分析后分析后 标准化:标准化:一切与标本检测后报告(使用标准术语和一切与标本检测后报告(使用标准术语和 检测结果的判断标准)、储存、临床诊治准确性有关的检测结果的判断标准)、储存、临床诊治准确性有关的 人和物人和物 实验室应建立相应复检规则实验室应建立相应复检规则 自动计数结果出现报警自动计数结果出现报警 应采用替代方法进行验证应采用替代方法进行验证 自动方法提示自动方法提示 需要细胞分类需要细胞分类 排除假性增高排除假性增高 非细胞成分非细胞成分 凝块凝块 新流程使用注意事项新流程使用注意事项 MN PM
23、N EO HF 1、MN包括单核细胞和淋巴细胞 2、PMN主要指中性粒细胞 3、HF主要包括肿瘤细胞和一些组织 细胞、间皮细胞 4、HF可以用来筛查肿瘤细胞 参数含义参数含义 参 数 的 意 义 参 数 的 意 义 案例案例1 1、呼、呼吸科胸水,腺癌吸科胸水,腺癌 左左100100倍瑞氏染倍瑞氏染色色右右400400倍瑞氏染色倍瑞氏染色 CEACEA标记阳性(标记阳性(400400倍)倍) 42 CERBCERB- -B2B2标记阳性(标记阳性(400400倍)倍) EMAEMA标记阳性(标记阳性(400400倍)倍) 案例案例2 2、胸、胸水以红细胞为主,较少白细胞水以红细胞为主,较少白细
24、胞 中有大量高荧光细胞中有大量高荧光细胞 案例案例3 3、6969岁,女性,反复胸水岁,女性,反复胸水 45 46 100倍,HE EMA,ABC-AP 400倍,HE 案例案例4 4、8787岁,男性,慢性咳嗽胸水岁,男性,慢性咳嗽胸水 47 48 CEACEA标记阳性标记阳性 100100倍,倍,HEHE 400400倍,倍,HEHE EMAEMA标记阳性标记阳性P53P53标记阳性标记阳性 49 案例案例5 5、慢性粒细胞慢性粒细胞白血病急性变白血病急性变, ,细细 胞涂片见异型细胞胞涂片见异型细胞 慢性髓细胞白血病髓外急变慢性髓细胞白血病髓外急变 低热两周,肺部阴影,胸水较明显,这是第
25、二次检测低热两周,肺部阴影,胸水较明显,这是第二次检测 结 核 , 无 任 何 肿 瘤 结 核 , 无 任 何 肿 瘤 其 他 旁 证 其 他 旁 证 红细胞直方图红细胞直方图 提示损伤性提示损伤性 案例案例6 6 右侧胸腔积液右侧胸腔积液, ,有结核可能有结核可能 CA125:808.90U/CA125:808.90U/mLmL,有有CACA可能可能 提 示 血 性 而 提 示 血 性 而 非 恶 性 必 然 非 恶 性 必 然 最 后 确 定 非 最 后 确 定 非 特 异 性 感 染 特 异 性 感 染 案例案例7 7 案例案例8 8、不、不明原因胸腔积液明原因胸腔积液 非 特 异 性
26、感 染 , 细 胞 数 较 少 , 非 特 异 性 感 染 , 细 胞 数 较 少 , 病 程 较 短 的 门 诊 老 年 病 人 病 程 较 短 的 门 诊 老 年 病 人 密切随访密切随访 案例案例9 9、腹、腹水,肝炎后肝硬化水,肝炎后肝硬化 左上瑞特左上瑞特- -姬姆萨染色姬姆萨染色 1010100100倍倍. .左下左下 HEHE染色染色 1010100100倍倍 右上右上3 3- -3 CEA3 CEA阳性阳性 1010100100倍倍, ,右下右下EMAEMA阳性阳性 1010100100倍倍 病例病例10 10 陈某陈某 临床初诊肝囊肿,穿刺液仪器分类临床初诊肝囊肿,穿刺液仪器
27、分类 多形性多形性9999。1%1%、涂片分类中性粒细胞、涂片分类中性粒细胞93%93%,最后,最后 诊断肝脓肿诊断肝脓肿 小小 结结 HFHF值有提示警告和提示随访意义值有提示警告和提示随访意义 HFHF值高低有提示肿瘤或异常血细胞的可能值高低有提示肿瘤或异常血细胞的可能 WBCWBC总数与总数与RBCRBC总数接近时的血性体液伴总数接近时的血性体液伴HFHF增高增高 要引起注意,其他要引起注意,其他RBCRBC总数意义不确定总数意义不确定 将将HFHF- -BF#BF#、HFHF- -BF%BF%值与镜检结果值与镜检结果 比较得到比较得到ROCROC曲线见右图曲线见右图 HFHF- -BF
28、#BF#、 HFHF- -BF%BF%的临界值分别为的临界值分别为 0.0190.019和和3.63.6,对应敏感度为,对应敏感度为 100%100%,特异度为,特异度为60.29%60.29%,阳性预,阳性预 测值为测值为37.21%37.21%,阴性预测值为,阴性预测值为 100%100%,准确度为,准确度为67.86%;67.86%;敏感度敏感度 为为93.75%93.75%,特异度为,特异度为42.65%42.65%,阳,阳 性预测值为性预测值为27.78%27.78%,阴性预测值,阴性预测值 为为96.67%96.67%,准确度为,准确度为52.38%52.38%。 02040608
29、0 100 100 80 60 40 20 0 100-Specificity Sensitivity HF_BF# HF-BF% 结论结论 临床体液细胞检测诊断思路临床体液细胞检测诊断思路 发现细胞参数异常提示发现细胞参数异常提示 数量改变为主数量改变为主 相关系统进一步检测相关系统进一步检测 数量改变合并数量改变合并 特殊细胞检出特殊细胞检出 通过实验室质控原则进行通过实验室质控原则进行( (e.g. e.g. 镜检、散点图、特殊通道检测镜检、散点图、特殊通道检测) ) 细胞性质确定细胞性质确定 (e.g. (e.g. 细胞标记和细胞标记和 病理学检测病理学检测) ) 病原学检测病原学检测 (e.g. (e.g. 免疫学和免疫学和 分子诊断分子诊断) ) 体会体会 体液检测自动化体液检测自动化、标准化满足了标准化满足了3 3大方面要大方面要 求,势在必行求,势在必行 1 1、满、满足行业要求足行业要求 2 2、满、满足医院足医院/ /科室管理要求科室管理要求 3 3、满、满足临床要求足临床要求 自动分析系统对体液细胞检测自动分析系统对体液细胞检测 在肿瘤筛检中的价值正在体现在肿瘤筛检中的价值正在体现 衷心感谢周道银、熊立凡等 专家为本课件所做的贡献
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