疾病预后的研究和评价最新版本ppt课件.ppt
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1、.,疾病预后的研究和评价,湖南省医学会临床流行病学与循证医学专业委员会委员湖南中医药大学 王净净,.,表1 鼻咽癌中医证型分类与颅内转移的关系,注:与另两组比较P 0.01, 刘书静(shujingliu)的博士论文中的1张表,.,.,预后是指随着疾病的发生以后,对疾病未来病程和结局的一种预测。疾病预后研究是临床医学科学研究的重要课题之一。运用科学的研究手段,预测疾病发生后各种结局的概率;探讨或筛选影响疾病结局的因素,是预后研究的主要内容。 预后涉及三方面的问题:,将发生什么结果(定性) ? 发生不良结局的可能性有多大(定量)? 什么时候会发生(定时)?,.,“接待四讲,诊断四步,治疗四定,预
2、后四良”是张金哲院士概括的接诊学新要素,被称为“四四诀”。接待四讲:讲礼貌、静听、检查、医嘱;诊断四步:查病情、病位、病因、病理;治疗四定:定目标、路线、方法、实施;预后四良:包括医者、病家、社会、经济各方面都能获得良好的效果。,.,第一节 疾病预后研究概述,一、疾病预后研究的目的和意义,1研究目的 疾病发生以后,在不同情况和条件下会发展为痊愈、缓解、恶化、复发、伤残、并发症、死亡等不同的结局,预后研究的目的就是运用细致严密的科研设计,收集整理、分析有关数据,从而预测某种结果发生的概率;探讨对结果产生影响的诸多因素,包括有利于预后的因素和不利于预后的因素。,.,2研究的意义 疾病的预后研究具有
3、重要的临床意义。通过预后研究正确评价治疗措施,有助于临床医师选择治疗方案;对影响预后的因素的研究,有助于改变疾病的结局,使其向着有利于患者的方向发展,减少病死率、伤残率、复发率,提高患者的生活质量。,.,3研究的重要性 (1)帮助医师和病人了解疾病的发展趋势和后果,确定是否需要处理及处理的迫切程度 (2)识别影响疾病发展趋势和后果的因素,正确评定治疗措施的效果,.,二、预后研究的内容,1疾病的自然史 疾病发生后,在未施加任何干预和治疗措施的情况下会经过生物学发病期;亚临床期;临床期;结局四个阶段,这个全过程就是疾病的自然史。不同的疾病,自然史差别很大,经历的时间长短不同,如某些急性感染性疾病,
4、进展较快,通常经历一个较短的潜伏期就进入临床症状期,出现明显的症状和体征,并在较短时期内达到结局。,(一)预测疾病发生后的结局,.,2对病程的估计 疾病发生后从开始出现临床症状和体征到最后的结局所经历的全过程称之为病程。临床医师采取医疗措施(医疗干预),必然会影响病程的长短,并改变某种结局的概率即产生了与疾病自然史不同的转归。 这种改变与采取干预措施的时间有关,在疾病的早期就采取积极的治疗措施,往往会使预后有较大的改善,否则预后较差,临床医师应努力做到早期及时正确地诊断,采取恰当的医疗干预措施,争取好的结局,缩短病程。,1预后因素 凡是能对疾病的结局产生影响的因素均称为预后因素。预后因素的存在
5、会改变疾病的结局和病程。预后因素和疾病的危险因素都是对疾病有影响的因素,比如年龄、性别、种族、职业、生活习惯、遗传因素等。 危险因素是指在疾病发生之前,能促使疾病发生,增加患病危险的因素。 预后因素是指疾病发生以后,能够影响疾病的结局和病程的有关因素。,(二)探讨影响疾病结局的因素,预后因素与危险因素的区别 第一个是预测疾病的过程,另一个是使患疾病的危险性增加。 二者在发生率上不同,危险因素是预测低概率事件,医生难以判断;预后描述的是相对频繁的事件,医生常可进行估计。 二者在产生的结果上不同,对危险而言事件是疾病的发作;就预后而言事件是疾病的不同结局。,(二)探讨影响疾病结局的因素,.,预后与
6、危险的关系 与疾病发生危险度增加有关的因素并不一定标志着该疾病的不良预后,即某因素只是某疾病的危险因素,而与该疾病的预后关系不大。 某种因素只是某疾病的预后因素,而与该疾病的发生无关,不是该疾病的危险因素。 有些因素对危险和预后有相似的作用,即某种因素既可以是某疾病的危险因素,又可能与预后有关。,(二)探讨影响疾病结局的因素,.,1预后因素 人口学特征(年龄、性别); 疾病状况(病情、病程及是否有合并症); 社会-经济地位; 个性特征(心理因素和身体素质); 依从性; 不同的疾病还具有其特殊的预后因素。,(二)探讨影响疾病结局的因素,2预后因素的种类 疾病本身的特点如疾病的性质、辨证分型、病程
7、长短、临床类型和病变部位,病变程度。 患者的状况,如患者病情的轻重,是否就诊较早并得到及时诊断和治疗;患者的身体素质及心理素质,对于大多数疾病的预后都有影响。(黄霑-上海滩-周润发) 医疗条件及社会因素。 医疗条件的优劣,直接影响疾病的预后。 社会因素指医疗制度,社会医疗保险等。(医保、健保、合作医疗),.,三、预后研究常用设计方案,疾病预后的研究,一般均采取前瞻性研究方法,根据研究目的和可行性,可以选择合适的设计方案。任何设计方案均不可避免产生偏倚,故不同的方案,研究结果可能会相差很大,如果条件允许应首选随机对照双盲试验,该方案产生偏倚小,科学论证强度最好。,.,1描述性研究 用于疾病预后的
8、评定,通过对研究对象的长期随访,获得纵向调查的资料,经整理、分析得到描述疾病结局的有关指标,如评价疾病预后的指标:治愈率、缓解率、复发率、致残率、生存率等。,(一)常用设计方案,2随机对照试验 用于预后评定指标的比较,通过比较判断医疗措施孰优孰劣,同时还能发现可能对预后有影响的因素。(王家良认为:该设计方案是不可行的),3队列研究和病例对照研究 用于预后因素的研究。可以先从回顾性的临床资料中进行筛检,然后通过病例对照研究、队列研究加以论证,从而确定是否为预后因素。(王家良认为:队列研究是预后研究的最佳设计方案),.,预后研究的实验设计应遵循科研设计的基本原则,各设计方案有具体的设计要求,可以参
9、照流行病学的研究方法。在预后研究的设计中,尤其要注意随访的有关问题。,(二)预后研究的设计要点,.,1研究对象 要有明确的诊断标准:应用国际统一标准或国内统一标准,目前暂无统一标准的应用全国学术会议规定的统一标准,自定标准应说明理由。,., 应有明确的纳入标准(如1865岁)和排除标准:预后研究的观察对象一般应选择处于临床早期阶段的病例,或至少是处于同一病程阶段的患者。疾病的不同证型,预后不同,所以在选择研究对象时还应规定辨证分型的类型。,., 来源和分组的方法:研究对象的来源要具有代表性,如采用某地区各种级别医院中该疾病的病例作为预后研究对象,因包括了各种型别的病例,代表性就比较好。不同设计
10、方案分组方法不同。随机对照试验应用随机分组的方法,可以用单纯随机法或先配对再随机,尽量保证两组有良好的可比性。预后的队列研究可以不设置对照组,例如对初发心肌梗死病人的预后因素的研究,可将根据同一诊断标准确诊的病人作为研究对象,采取同样的治疗措施,随访观察若干年,最后用生存分析的方法进行分析。,., 样本含量:不同的设计方案对样本含量的要求不同,参照一定的公式,可以估算样本含量。如预后因素的研究常采取队列研究方法,样本量取决于研究因素的数量,一般是研究因素的510倍。,.,2随访 预后研究中随访工作的质量是很重要的,保证质量的关键是失访率控制在1020%。若失访率超过20%,则难以保证资料的可靠
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