《脑室_腹腔分流术后颅内感染的处理经验.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《脑室_腹腔分流术后颅内感染的处理经验.pdf(3页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、中国临床神经外科杂志2010年7月第15卷第7期 Chin J Clin Neurosurg, July 2010, Vol. 15, No. 7 论论著著 【摘要】目的 总结脑室-腹腔分流术后颅内感染的临床特点和治疗效果。方法 2003年1月至2009年1月行脑室-腹腔分流 术治疗脑积水患者254例, 其中11例分流术后并发颅内感染。对颅内感染者在脑脊液细菌培养和药敏试验结果出来前, 通过腰 椎穿刺置管鞘内注射可在鞘内应用的广谱抗生素, 并持续引流感染的脑脊液; 细菌培养和药敏试验结果出来后, 选用敏感抗生素 鞘内注射; 10例病情严重者拔除分流装置, 行脑室外引流。结果 11例患者, 1例
2、经腰椎穿刺置管鞘内注射抗生素后治愈, 10例不 断调整引流装置同时脑室内注入抗生素后治愈。结论 脑脊液脑室外引流、 鞘内或脑室内注射抗生素, 以及必要时拔除分流装置 是治疗脑室-腹腔分流术后颅内感染的主要措施。 【关键词】脑室腹腔分流术; 颅内感染; 抗生素; 引流 【文章编号】1009-153X (2010) 07-0407-02【文献标志码】A【中国图书资料分类号】R 742.7 Experience in treating the intracranial infection after ventriculo-peritoneal shunt in the patients with h
3、ydrocephalus HU Tao, ZENG Xiang-fu, ZHANG Xiao-hai, JIN Hai-quan. Department of Neurosurgery, The Fist People s Hospital of Huaihua City, Hunan 418000, China 【Abstract】Objective To explore the clinical character and treatment of intracranial infection after ventriculo-peritoneal shunt (VPS) in the p
4、atients with hydrocephalus. Methods Eleven of 254 patients with hydrocephalus undergoing VPS in our hospital from January, 2003 to January, 2009 suffered from intracranial infection after VPS. The clinical manifestation was analyzed, and the cerebrospinal fluid (CSF) was examined by lumbar puncture
5、in 11 patients with intracranial infection. The intrathecal injection of the suitable broad-spetrum antibiotics was performed in all the patients with intracranial infection before the results of bacterial culture of CSF and drug sensitivity test. The sensitive antibiotics were intrathecally injecte
6、d in the patients with intracranial infection after the results of bacterial culture of CSF and drug sensitivity test. The shunt devices were pulled out and the external ventricular drainage of CSF was performed in 10 patients with severe intracranial infection. Results Eleven patients with intracra
7、nial infection were cured. Conclusion The main measures to treat the intracranial infection after VPS include intrathecal or intraventricular injection of sensitive antibiotics, external ventricular drainage of CSF and removal of the shunt device if necessary in the patients with hydrocephalus. 【Key
8、 Words】Hydrocephalus; Ventriculo-peritoneal shunt; Intracranial infection; Treatment 脑室-腹腔分流术后颅内感染的处理经验 胡 涛 曾祥富 张晓海 金海泉 脑室-腹腔分流术 (ventriculo-peritoneal shunt, VPS) 广泛应用于脑积水的治疗, 但是术后有较多的 并发症, 其中术后感染是较严重的并发症, 特别是炎 症累及颅内时。 1 临床资料 1.1 一般资料 我院2003年1月至2009年1月行VPS 治疗的脑积水患者254例, 其中11例并发颅内感染, 男8例, 女3例; 年龄163
9、岁, 平均 (41.512.3) 岁。 脑积水原因: 先天性脑积水2例; 继发性脑积水9例, 其中脑肿瘤1例, 结核性脑膜炎1例, 自发性蛛网膜 下腔出血后1例, 颅脑损伤术后6例。术后出现感染 距手术时间为629 d。 1.2 临床表现 11例患者均出现发热, 6例伴头痛、 呕 吐等颅内压增高表现, 5例出现意识障碍。3例表现 为不规则低热, 分流功能不全, 2例行再次分流术。 1.3 脑积水分流术后颅内感染判定标准1术后患 者体温出现持续升高、 头痛、 恶心、 呕吐等, 并出现脑 膜刺激征、 意识障碍、 腹肌紧张、 腹部压痛, 或表现为 分流功能不全; 脑脊液检查外观浑浊, 白细胞计数 大
10、于10106/L; 脑脊液涂片细菌培养阳性。有以 上两条或两条以上者, 可诊断为VPS后颅内感染。 1.4 辅助检查 11例患者均行腰椎穿刺, 腰穿压力均 增高, 脑脊液外观浑浊, 9例患者外周血白细胞计数 均有不同程度升高, 白细胞计数在 (645500) 106/ L, 其中小于 100106/L 2 例, (1001 000) 106/L 5 例, 大于1 000106/L 2例。蛋白质含量增高8例, 血 糖含量降低9例。11例患者均行细菌培养和药敏试 doi:10.3969/j.issn.1009-153X.2010.07.007 作者单位: 418000 湖南, 怀化市第一人民医院神
11、经外科 (胡涛、 曾祥 富、 张晓海、 金海泉) -407 中国临床神经外科杂志2010年7月第15卷第7期 Chin J Clin Neurosurg, July 2010, Vol. 15, No.7 验, 金黄色葡萄球菌4例, 铜绿假单胞菌2例, 大肠埃 希菌1例, 变形杆菌1例, 未检出细菌3例。 1.5 治疗方法 已经确定为VPS后颅内感染者, 在脑 脊液细菌培养和药敏试验结果出来之前, 根据患者 临床表现及临床经验选择抗生素, 每天通过腰椎穿 刺置管鞘内注射可鞘内应用的广谱抗生素 (用适量 生理盐水稀释后) , 每天两次, 并持续引流感染的脑 脊液; 脑脊液细菌培养和药敏试验结果出
12、来后, 选用 敏感抗生素, 3例未检出细菌的患者联合应用抗生 素。在治疗期间监测脑脊液变化, 10例经7 d治疗后 临床症状无明显改善, 拔出分流装置腹腔端行脑室 外引流, 拔除腰椎穿刺置管, 通过分流管泵向脑室内 注射可鞘内应用的敏感抗生素; 14 d后拔除分流装 置, 改置脑室外引流管并持续引流脑脊液和间断脑 室内用药, 待到感染治愈后7 d, 于对侧脑室重新置 入分流装置。11例患者除了应用相关敏感抗生素 外, 均给予全身支持治疗。脑脊液外引流时间14 45 d, 平均26 d。抗炎治疗时间平均30 d。 2 结 果 本组11例患者均治愈。出院后随访6月无感染 复发。 3 讨 论 VPS
13、是治疗脑积水的重要方法, 已经在临床广 泛应用, 术后感染是其较常见的严重并发症, 在临床 上是十分棘手的问题2。分流术后发生感染多认为 是手术时污染所致: 手术操作过程中术者所戴的手 套破损; 术中分流装置污染; 手术间没有经过过滤净 化处理的空气, 也是污染源之一; 还有手术时间过 长, 术后发生颅内感染的机会也会增多; 再者, 分流 管在空气中暴露时间过长也增加了污染的机会。在 临床上最常见的感染细菌是表皮葡萄球菌, 而这些 细菌在人体正常的情况下已经存在, 通过手术切口 可以粘附在分流装置的硅胶材料上, 导致手术后的 感染3。许多文献表明, 患者抗感染能力降低也是导 致感染的另一因素,
14、 有的患者有免疫性疾病, 在术前 已经长期应用糖皮质激素, 导致机体免疫能力下降, 增加了术后颅内感染的机会4。 VPS相关颅内感染表现为高热、 颈强直、 高颅内 压症状, 严重者出现不同程度的意识障碍。本组6 例均有高热、 高颅内压症状, 5例出现不同程度的意 识障碍。结合外周血常规检查、 脑脊液生化和常规 检查、 脑脊液细菌培养结果等其诊断比较容易。而 在感染的早期, 患者症状不明显, 仅表现为轻度高颅 内压症状, 不发热或间断发热, 易被误诊为分流功能 不全而行分流管调整或再次分流术。本组2例进行 过再次分流术。所以VPS后出现分流管功能不全症 状时应考虑到颅内感染的可能。 针对分流术后
15、已经发生的颅内感染, 在临床上 一经确诊, 应及时给予抗生素治疗, 血脑屏障是治疗 颅内感染的一大障碍, 因此在静脉给药时要选用对 血脑屏障通透性好的敏感药物, 同时行鞘内注射治 疗。在脑脊液细菌培养和药敏试验结果出来之前, 应根据患者的临床表现和经验选用适当的抗生素, 同时要重视和治疗其他部位的感染, 比如肺部感染 等。等到脑脊液细菌培养和药敏试验结果出来之 后, 给予敏感抗生素, 根据患者情况, 可使用几种抗 生素联合用药, 同时要注意防止耐药菌株的出现, 对 于明确诊断的颅内感染使用单一抗生素是不够的。 在本组11例病例中, 先采取腰穿置管脑脊液持 续外引流7 d, 7 d后10例拔出分
16、流装置腹腔端, 改行 同侧脑室外引流脑室内给药, 待到感染治愈后7 d, 再于对侧脑室重新置入分流装置。如果分流装置脑 室端阻塞则应尽早拔出。脑脊液外引流是必要的, 充分引流感染的脑脊液, 有利于降低颅内压, 起到缓 解炎性脑脊液所引起的刺激症状, 促进脑脊液的循 环, 也防止了蛛网膜下腔的粘连。脑脊液持续外引 流的时间取决于颅内炎症治愈的时间, 脑脊液外引 流时间较长, 我们采用腰穿置管脑脊液持续外引流、 拔出分流装置腹腔端引流脑脊液和脑室外引流相结 合的方法, 避免了单一部位长时间外引流导致感染 的可能。 有研究5表明, 分流术后感染的患者中19.2%出 现反复感染, 感染时致病菌在分流管
17、上增殖形成生 物膜, 这种生物膜保护细菌免受抗生素的杀害, 所以 拔出分流管是必要的7。我们在利用原分流管行脑 脊液外引流714 d后, 拔出分流管, 感染控制后, 再 经静脉、 鞘内应用敏感抗生素7 d, 然后再植入分流 装置, 全部治愈, 随访6月无1例复发, 疗效显著。本 组1例未拔出分流装置, 经腰穿置管脑脊液持续引 流, 联合应用抗生素而治愈, 较特殊, 不能作为常规 治疗方案。 综上所述, 我们认为, 脑脊液脑室外引流, 拔除 分流装置, 经静脉、 鞘内 (或脑室内) 联合应用足程足 量的敏感抗生素, 是治疗VPS后颅内感染的主要措 施。 (下转第412页) -408 中国临床神经
18、外科杂志2010年7月第15卷第7期 Chin J Clin Neurosurg, July 2010, Vol. 15, No.7 细胞外分泌, 可以使体外细胞转化和体内实体肿瘤 形成13。 我们观察到侵袭性垂体腺瘤中p16 基因表达率 显著低于非侵袭性垂体腺瘤 (P0.01) , 表明p16基 因表达降低与垂体腺瘤侵袭性有相关性。p16基因 表达的降低可能是反映垂体腺瘤侵袭性的标志之 一。Jaffrain-Rea等14对31例垂体腺瘤p16基因多态 性进行了研究, 发现p16基因5CpG 岛甲基化率高 达 83.3%。而在正常垂体组织中均无p16 基因甲基 化现象。提示p6 基因甲基化失活
19、对垂体腺瘤的发 生起重要作用。 上述结果提示, 在侵袭性垂体腺瘤中, 随着 Hardy分型的升高, MMP-9、 VEGF表达水平升高 (表 3) , 而p16表达水平则下降。MMP-9、 VEGF、 p16在 垂体腺瘤的侵袭性生长方面均有重要作用, 在肿瘤 血管生成这个多因素共同作用的过程中, MMP-9 及 VEGF 表达增高, 以及p16表达低下是判断垂体 腺瘤侵袭性的客观指标。 【参考文献】 1魏俊吉, 张 波, 王任直. 侵袭性垂体腺瘤发病机制及诊断 标准的研究进展J.中国微侵袭神经外科杂志, 2005, 10 (10) : 478-480. 2Hardy J, Vezina JL.
20、 Transsphenoidal neurosurgery of intra- cranial neoplasm J. Adv Neurol, 1976, 15: 261-273. 3Knosp E, Steiner E, Kitz K, et al. Pituitary adenomas with invasion of the cavernous sinus space: a magnetic resonance imaging classification compared with surgical findings J. Neurosurgery, 1993, 33(4): 610-
21、618. 4 任祖渊. 努力提高垂体腺瘤的诊断和治疗水平J. 中华 神经外科杂志, 2000, 16(3): 135. 5 王任直. 垂体腺瘤的规范化诊断和治疗J.中华神经外科 杂志, 2006, 22(6): 325-326. 6Wand Gary S. Diagnosis and Management of hyperprolac- tinemia J. Neuroendocrinology, 2003, 13(1): 52-57. 7段 波, 赵洪洋, 李新建, 等. 侵袭性垂体腺瘤中CD44与 Ki-67 表达的相关性J. 肿瘤防治研究, 2006, 7 (33) : 490-49.
22、8Takada K, Yamada S, Teramoto A. Correlation between tumor vascularity and clinical findings in patients with pi- tuitary adenomas J. Endocr Pathol, 2004, 15(2): 131-139. 9王穗暖, 刘 琦, 宣井岗, 等. 人基质金属蛋白酶表达和 MVD计数与垂体腺瘤侵袭性的关系研究J. 中华神经医 学杂志, 2006, 1 (5) : 30-32. 10 潘力雄, 刘运生, 陈忠平. 微血管密度及血管内皮生长因 子表达与垂体瘤侵袭性的关系
23、J. 中华神经外科杂志, 2003, 19 (4) : 285-287. 11 Serrano M. INK4a/ARF locus in murine tumorigenesis J. Carcinogenesis, 2000, 21(10): 865-869. 12 Rocc JW, Sidrandky D. p16(Mtsl/cdkn2/ink4a) in cancer progression J. Epx Cell Res, 2001, 64(1): 42-45. 13 蔡 瑜, 王 懿, 赵卫国. 垂体瘤转化基因在垂体大腺瘤中 表达的研究J. 中国神经免疫和神经病杂志, 2005,
24、12 (6) : 347-349. 14 Jaffrain-Rea ML, Ferretti E, Toniato E, et al. p16 (INK4a, MTS-1) gene polymorphism and methylation status in hu- man pituitary tumours J. Clin Endocrinol (Oxf), 1999, 51 (3): 317-325. (2009-10-27收稿, 2010-04-02修回) (上接第408页) 【参考文献】 1杜 浩, 秦尚振, 马廉亭. 脑室-腹腔分流术后颅内感染的 原因及治疗措施J. 中国临床神经外
25、科杂志, 2004, 9 (5) : 335-337. 2 张连群, 付 强, 张士刚. 脑室-腹腔分流术后并发脑室炎 的诊断及治疗J.中华医院感染学杂志, 2003, 13 (6) : 528-530. 3 陈富涛, 李其林, 王 凡. 脑室-腹腔分流术后感染的防治 J. 四川医学, 2007, 28(7): 758-759. 4王素平. 脑室腹腔分流术后并发症J. 中国医疗前沿, 2007, 2 (14) : 40-42. 5 任保刚, 倪天瑞, 杨卫忠. 脑室-腹腔分流术后颅内感染 15例治疗体会J.福建医药杂志, 2006, 28 (6) :78-79. 6Kestle JR, Carton HJ, Whitehead WE, et al. Management of shunt infections J. J Neurosurg, 2006, 105(3): 177-181. 7Vajramani G, Jones G, Bayston R, et al. Persistent and in- tractable ventriculitis due to retained ventricular catheters J. Br J Neurosurg, 2005, 19: 496-501. (2010-01-11收稿, 2010-04-02修回) -412
链接地址:https://www.31doc.com/p-8920633.html