干燥综合征继发系统性轻链型淀粉样变性一例.pdf
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1、生堡迅望痘堂盘查2 Q ! 生! ! 旦:整! 煎鲞箜! ! 塑丛! 丛女坐熊丛! 盟业! 望虫堡2 Q ! ,y Q ! :垫:丛Q :! ! 干燥综合征继发系统性轻链型淀粉样变性一例 沈毓琪任红林力左晶晶李晓潘晓霞陈楠 患者女,6 8 岁,口干、眼干伴龋齿2 0 余年,7 年前无明显 诱因出现双侧腮腺、颌下腺弥漫性肿胀发硬,上下唇、颊黏膜 多发结节状肿块伴双侧颈部淋巴结肿大,外院行唇腺活组织 检查提示“淀粉样变性”;并行颈部淋巴结活组织检查示反应 性增生;予C O P ( 环磷酰胺+ 长春新碱+ 泼尼松) 方案化疗2 个 疗程后,因严重感染、血红蛋白下降等不良反应停止治疗。停 药后查抗干燥
2、综合征抗原A 抗体t 抗S S A 抗体航R O 抗体) ( + ) ,E S R5 1m m 1h ,免疫球蛋白( I g ) 、C 3 、C 4 、C R P 、抗链球菌 溶血素0 抗体、R F 等免疫指标均在正常范围内;泪膜破裂 时间( B U T ) 约3s ;尿本周蛋白( 一) ;尿蛋白定量( 2 4h ) 0 3 6g , 未予重视,且患者述此后多次复查尿蛋白定量( 2 4h ) 均阴 性;胸部X 线片未见明显异常,肺功能示肺通气功能轻度 下降,肺换气功能正常;外院予诊断为“S S 继发局灶性淀粉 样变”,并予患者甲泼尼龙( 3 0m g ,每日1 次,口服) 、甲氨蝶 呤( 1
3、0m g ,每周1 次,口服) ,及白芍总苷胶囊、羟氯喹筹治 疗,5 个月后甲氨蝶呤减量为7 5m g ,每周1 次,甲泼尼龙( 美 卓乐) 减量为5m g ,每日1 次,4 个月后,甲泼尼龙再次减量 为2 5m g ,每日1 次,后未定期随访,并以此剂量维持至2 0 1 4 年1 月,后自行停药。2 0 1 4 年1 月,患者曾出现镜下血尿, 外院诊断为“膀胱炎”;2 0 1 4 年5 月患者出现尿量及夜尿增 多症状,每日尿量 30 0 0m l ,夜尿4 - 6 次;后患者先后发 现腹股沟区及腋下淋巴结肿大,在外院行活组织检查均排 除肿瘤可能。2 0 1 4 年1 0 月,患者因持续发热(
4、 3 8 左右) 1 个月至我院门诊就诊,尿常规示:尿蛋白( + + + ) ,尿镜检红细 胞2 6 3 0 高倍视野,尿蛋白定量( 2 4h ) 0 9 1 5g ,血清肌酐 9 8l L m o l L ,I g G3 4 6g L ,C 30 5 7 以,C 40 11r , L ,A N A 一核仁 型1 :8 0 ( + ) 。为行进一步诊治,于2 0 1 4 年1 2 月收至我科进 一步完善相关检查及治疗。入院后查腮腺颌下腺同位素扫 描示:双侧腮腺分泌、排泄功能均异常,泪液分泌试验( + ) ,血 清抗S S A 抗体( + ) ,抗S S B 抗体( ) ,A N A 颗粒型l
5、:3 2 0 ( + ) , I g G3 8 2 0g L ,C 30 6 9s L ,C 40 1 4g L ,E S R1 2 1m m 1h ,R F 2 7U m l ,C R P1 0 7m g L ;血免疫固定电泳示l g G 、入( + ) ,尿 免疫固定电泳示入( + ) ;血盼微球蛋白4 4 7 7 “玑,尿良微 球蛋白1 5 7 0t L g L ;尿常规示:尿蛋白( + + + ) ,尿镜检红细胞 3 1 5 0 高倍视野,尿口H5 7 ,尿比质量1 0 1 0 1 0 1 8 ;尿蛋白定 量( 2 4h ) 2 4 3 3g ;血清肌酐9 3t 上m o l L ;血
6、清白蛋白( A L B ) 3 0 D O h 1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 0 0 7 7 4 8 0 2 0 1 6 11 0 1 4 基金项目:上海市自然科学基金( 1 5 Z R l 4 2 6 3 0 0 ) 作者单位:2 0 0 0 2 5 上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科 通信作者:任红,E m a i l :r e n h o n 9 6 6 1 2 6 C O I I 7 7 7 病例报告 g L ;血常规示白细胞8 。8 5 x l & L ,中性粒细胞0 7 6 ,淋巴细胞 ( L ) 1 8 2 ,红细胞计数2 3 x 1 0J 2 L
7、 ,血红蛋白7 3s L ,血小板计 数2 6 5 x 1 0 9 I , ;乙型肝炎病毒表面抗体及核心抗体( + ) ,丙型肝 炎病毒抗体( H C V ) ( 一) ;甲状腺功能正常。肾活检病理示“肾 淀粉样变( k 轻链型) ,合并间质性肾炎”,穿刺肾组织共1 3 个肾小球,其中2 个硬化,余毛细血管攀开放,少部分系膜区 轻度增宽其上少量P A S 淡染、均质、无定形物质沉积,无明 显系膜细胞增生;部分肾小管见单个核浸润,部分上皮细胞空 泡变性,肾小管小灶萎缩;间质轻度纤维增生,大量炎细胞弥 漫散在浸润( 以单核、淋巴、浆细胞为主) ( 图1 A ) ;刚果红染色 ( + ) :小叶间动
8、脉及入球小动脉管壁、少部分系膜区,偏光下 可见苹果绿双折光( 图l B ) ;高锰酸钾刚果红染色( + ) ;C 3 ( + ) :系膜区,颗粒状,弥漫性;I g A 、I g G 、I 譬M 、C 4 、C l q 、F n 均阴 性。石蜡组织免疫荧光:轻链入( + + + ) :小叶间动脉、入球小动 脉管壁,部分系膜区;轻链K 、I g A :均阴性( 图1 C 、1 D ) ;免疫酶 标组织化学:A A 蛋白( 一) 。骨髓涂片示正常浆细胞占l ,未 见异常浆细胞。患者入院后体检发现颌下、颈部、耳后、腋窝均 可及多发肿大淋巴结,质略硬,大小0 5 。3c m ,行全身浅表淋 巴结超声扫描
9、示双侧颈部、双侧锁骨上、双侧腋窝、双侧腹股 沟淋巴结肿大;遂进一步行B 超引导下淋巴结穿刺+ 活检及 正电子发射断层显像( P E T ) C T 检查,均未提示淋巴瘤可能。 胸部C T 平扫示两肺散在斑片影、结节影,两肺上叶、右肺中 叶钙化灶,两肺多发肺气囊,纵隔内多发小淋巴结显示,两肺 门钙化灶,冠状动脉管壁钙化;肺功能示肺通气功能正常,肺 弥散功能重度减退;心脏超声示肺动脉高压伴轻中度三尖瓣 关闭不全,微量心包积液。 予患者抗感染治疗后,于2 0 1 5 年1 月1 7 日起开始行环 磷酰胺( 0 6 月,静脉滴注) + 泼尼松( 2 5m g d ,口服) 治疗, 同时予以口服羟氯喹及
10、自芍总苷胶囊。激素治疗3 个月后 减量为2 0m g d 。治疗4 个月后( 环磷酰胺累积剂量1 8g ) , 评估患者病情:尿常规示高倍镜下红细胞计数( 一) ,尿蛋白 定量( 2 4h ) 0 8 lg ,血清肌酐8 2p m o l L ,血常规示红细胞 计数3 5 5 x 1 0 - 2 I , ,血红蛋白9 7 矾。;血清抗S S A 抗体转阴, A N A 颗粒型l :8 0 ( + ) ,I g G1 6 3g L ,C 3 、C 4 、R F 恢复正常,血 免疫固定电泳I g G 、x 仍( + ) ,但尿免疫固定电泳示入转阴, E S R4 2m m lh ,血B 2 - 微
11、球蛋白2 4 5 l 斗g ,L ,尿B 2 微球蛋 白( 一) ;患者目前已治疗9 个月,泼尼松剂量1 5m 蒯,环磷 酰胺累及剂量2 8g ,评估病情:尿常规红细胞( 一) ,尿蛋白定 量( 2 4h ) 7 8 8 8 1 0m g ,血清肌酐7 8p , m o l L ,血常规示:红细 胞3 9 5 x 1 0 ,礼,血红蛋白1 0 7g L ;血清抗S S A 抗体( 一) ,A N A 万方数据 7 7 8 虫堡照遑瘟堂蕴盛2 Q ! 堡堡! ! 旦筮2 Q 鲞筮! ! 塑h 也i 匦盔曼自鲢:煎殛蕊堑遁:! Q ! :缒:血! l i 颗粒型1 :1 6 0 ( + ) ,I
12、g G1 5 7g L ,C 30 6 7g L ,C 4 、R F 正常,血免 疫固定电泳I g G 、入仍( + ) ,E S R2 1m m lh 。 讨论淀粉样变性病是一类因蛋白折叠异常导致淀粉样 纤维在胞外沉淀的疾病,主要有轻链( A L ) 型淀粉样变性病、 淀粉样A 蛋白( A A ) 型淀粉样变性病、血透相关性淀粉样变 性病、家族性淀粉样变性病等。淀粉样变性的诊断主要依靠 活检病理,即刚果红染色( + ) ,偏振光下呈苹果绿色双折光。 淀粉样变性可分为系统性及局灶性。肾脏是淀粉样变性病最 常受累的器官之一,大量蛋白尿和肾病综合征是其主要临床 表现。S S 是一种慢性淋巴细胞增生
13、性自身免疫病,包括T 细 胞及B 细胞的增生紊乱。肾脏是s s 常累及的器官之一,多表 现为肾小管间质病变。 患者此次入院再次行相关检查,腮腺造影示双侧腮腺分 泌、排泄功能均异常,S c h i m e r s 试验( + ) ,血清抗S S A 抗体 ( + ) ,A N A 颗粒型l :3 2 0 ( + ) ,R F2 7u m l ,I g G3 8 2g L ,且伴有 口于眼干等症状,符合s s 诊断。患者人院检查2 4h 血尿同步 电解质,无高氯性代谢性酸中毒表现,无低钾血症,尿p H 可 酸化至5 5 以下,肾小管酸化功能基本正常,肾小管酸中毒 ( R T A ) 表现不明显;同
14、时尿蛋白定量( 2 4h ) 达2g ,且伴镜下 血尿,故需考虑干燥综合征合并肾小球病变可能。为明确诊 断,予行肾穿刺活检,病理示“肾淀粉样变( 入轻链型) ,合并 间质性肾炎,间质可见大量炎细胞弥漫散在浸润,以单核、淋 巴、浆细胞为主”,可见患者同时存在s S 及淀粉样变性肾脏 受损的表现,结合患者血免疫固定电泳见M 蛋白,I g G 入( + ) , 尿免疫固定电泳见本周氏蛋白,入( + ) ,外院行唇腺活检提示 “淀粉样变性”,S s 继发系统性A L 型淀粉样变性( 入型) 诊断 明确。另患者肺功能示肺通气功能正常,肺弥散功能重度减 退,心超示肺动脉高压伴轻中度i 尖瓣关闭不全,微量心
15、包 积液,食管壁增厚,淀粉样变心肺、食管累及不能排除。 国内外有关D S S 合并淀粉样变性的病例报道并不多见, 且多为局灶性淀粉样变性,其中肺部嘌及最常见,另外还有 累及支气管1 5 】、胸1 6 1 、舌m 、皮肤1 8 J 、心9 l 、神经等器官的相关报 道,而合并系统性淀粉样变性的报道相对较少。p S s 合并系 统性淀粉样变性累及肾脏的仅有l 例相关报道 1 2 I ,但肾脏病 理显示为A A 型淀粉样物质沉积。而本病例患者肾脏病理提 示入型A L 淀粉样物质沉积。S S 继发A L 型淀粉样变性的可 能机制是s S 是一种淋巴增生性疾病,其B 细胞增生活跃且 活性增强,并异常分化
16、为大量能特异性产生免疫球蛋白轻链 的质细胞,而后这些质细胞趋向亲和器官或组织,并在此释 放免疫球蛋白轻链,沉积形成淀粉样沉淀,当局部轻链过多 时,即被释放入血,此时可在血清中检测到单克隆轻链,这些 轻链再随血液聚集至其他器官并形成淀粉样沉积,即形成系 统性A L 淀粉样变性。S s 本身也可累及肾脏,多导致慢性间质 性肾炎,说明肾脏的确对s S 产生的炎症细胞等具有亲和力, 这可能与疾病中产生的某些趋化因子及肾脏相关受体有关, 且本病例中,我们证实患者肾间质中有浆细胞浸润。由于S S 疾病进程缓慢,故从发病到诊断可能历时较长,本病例患者 几乎同时诊断S S 及淀粉样变性,但可能在淀粉样变性发生
17、 前很久S S 即存在。但也曾有文械l 獭邋l1 例患者在确诊淀 粉样变性1 8 年后才诊断s s ,这一现象肴待解释。另外,患者7 年前被诊断为S S 继发局灶性淀粉样变,7 年后发展为系统性 淀粉样变,但回顾病史;7 年前患者曾出现少量一过性蛋白 尿,故当时淀粉样变已累及肾脏的可能不能排除。 者有多钒s s 合并肺间质弥漫性淀粉样变的患者在使用 激素联合免疫抑制剂治疗后肺的弥散功能及合并症得到有效 改善,但对肺部局灶性结节状淀粉样沉积疗效不明显。考虑患 者经济状况,并参考上述治疗经验,予该患者口服泼尼松联合 静脉环磷酰胺治疗,治疗4 个月,患者病情开始好转,蛋白尿、 肾功能及各项免疫指标均
18、有明显改善;目前治疗9 个月,评估 患者病情稳定。无明显治疗相关木良反应1 1 4 1 。 ( 本文图1 见插页第1 1 2 页) 参考文献 1 1B a q i rM ,K l u k aE M ,A u b r yM C ,e ta 1 A m y l o i d a s s o c i a t e dc y s - t i cl u n gd i s e a s ei np r i m a r yS i 矗g r e n ss y n d r o m e J R e s p i rM e d 。 2 0 1 3 。1 0 7 ( 4 ) :6 1 6 6 2 1 D O I :1 0 1
19、 0 1 6 j r m e d 2 0 1 3 0 1 0 0 5 2 1 C a r b o n eR ,C o s s oC ,C i m m i n oM A P u l m o n a r yn o d u l a ra m y l o i d o s i si nS j d g r e n ss y n d r o m e J JR h e u m a t o l ,2 0 1 5 ,4 2 ( 1 ) 1 3 4 D O I :1 0 3 8 9 9 j r h e u m 1 4 0 9 6 4 3 1R a j a g o p a l aS ,S i n g hN ,G u
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- 干燥 综合征 系统性 轻链型 淀粉 变性
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