某三级甲等医院员工手册.doc
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1、创建三级甲等医院员工手册Xxxx人民医院2011年xx月目 录一、卫生部医德规范二、卫生部“八不准”三、安徽省卫生厅“十条禁令”四、医务人员行为规范五、医务人员语言规范六、核心制度七、医疗机构病历管理规定八、医院感染管理办法九、无菌技术操作原则十、传染病防治法十一、医务人员手卫生规范十二、医疗废物管理办法十三、合理使用抗菌素十四、处方管理办法十五、医疗事故处理条例十六、医疗事故分级标准(试行)十七、侵权责任法之医疗损害责任十八、医疗机构管理条例(执业部分)十九、医疗机构管理条例实施细则二十、中华人民共和国执业医师法二十一、心肺复苏程序二十二、患者合法权益二十三、患者安全目标知识问答二十四、临床
2、输血管理制度二十五、突发公共卫生事件应急条例二十六、签订知情同意书范围二十七、三级综合医院评价指标参考值二十八、其他应该掌握的内容一、卫生部医德规范医德,即医务人员的职业道德,是医务人员应具备的思想品质,是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和。医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。 医德规范如下: (一)救死扶伤,实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想,千方百计为病人解除病痛。 (二)尊重病人的人格与权利,对待病人,不分民族、性别、职业、地位、财产状况,都应一视同仁。 (三)文明礼貌服务。举止端庄,语言文明,态度和蔼,同情、关心和体贴病人。 (四)廉洁奉公。自觉遵纪守
3、法,不以医谋私。 (五)为病人保守医密,实行保护性医疗,不泄露病人隐私与秘密。 (六)互学互尊,团结协作。正确处理同行同事间的关系。 (七)严谨求实,奋发进取,钻研医术,精益求精。不断更新知识,提高技术水平。 二、卫生部“八不准”(一)医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法;(二)医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理,内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法,不准设立小金库;(三)医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请;(四)医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业和人员以各种名义、形式给予的回扣、提
4、成和其他不正当利益;(五)医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成;(六)医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外,自立、分解项目收费和提高标准加收费用;(七)医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定,对中标药品必须按合同采购、合理使用;(八)医疗机构不准使用假劣药品,或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。三、安徽省卫生厅“十条禁令”(一)严禁收受回扣(二)严禁索要、收受“红包”(三)严禁私自外出会诊(四)严禁出具虚假医学证明文件(五)严禁非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠(六)严禁开单提成(七)严禁公立医疗机构对外
5、租赁承包(八)严禁聘用非卫生技术人员行医(九)严禁发布虚假医疗广告(十)严禁使用未经批准、不合格的医疗器材设备或假劣药品四、我院医务人员行为规范(一)救死扶伤、敬业爱岗,弘扬白求恩精神,坚持全心全意为病人服务的宗旨。(二)遵守市民文明公约,树立高尚的职业道德,团结协作,廉洁行医,自觉抵制不正之风的侵蚀。(三)严格执行各项规章制度和服务规范,工作认真负责。落实首诊负责制。(四)自尊自爱,仪表端庄,举止文明,礼貌待人。佩戴胸牌上岗。(五)服务热情、周到,态度和蔼、亲切、主动为病人排忧解难,方便病人就诊。(六)保持整洁、安静的工作环境,严禁在公共吸烟。五、我院医务人员语言规范为进一步提升医疗服务质量
6、,维护医务人员的良好形象,特制定此规范。一、对待患者1、言语要关切、耐心、细致,要说关心的话、劝导的话、严谨的话,不说嫌弃话、刺激话、无原则的话;2、对待吵闹者,言语要冷静、耐心、和蔼,要说讲理的话、疏导的话,不说威风话、激动话;3、尊重患者隐私权,不在言谈中泄露患者的隐私。二、对待同志言语要热情、诚恳、谦虚、直爽,要说关心的话、商量的话,不说挖苦话、偏激话、低级话。 三、在医院交谈尽量请讲普通话,交谈中善于倾听,不随便打断他人谈话,不鲁莽提问,不问及他人隐私,不要言语纠缠不休或语带讽刺,更勿出言不逊,恶语伤人。 四、语言要文明、礼貌、准确,恰当运用五句十字,即“您好”“请”“谢谢”“对不起”
7、“再见”。五、与同行交谈,注意措辞分寸,谦虚谨慎,不卑不亢,维护医院形象,不互相倾轧,客观正派,不涉及同行机密。六、核心制度(一)医疗核心制度项目制 度评审标准基本要求1首诊负责制首诊科室在接待危重、急诊病人时应根据病情进行病史询问和必要处置,病情需要时请相关科室会诊,根据会诊情况作进一步处置。2三级医师查房制度住院医师每天查房2次,主治医师每天1次,副高以上医师每周2次,科主任全面查房每周1次。3会诊制度急会诊10分钟内到位,抢救病例电话随叫随到,普通会诊24小时内完成,注意会诊的必要性和会诊质量。请院外会诊办理正常手续,医师外出会诊严格执行卫生部医师外出会诊暂行管理规定。4危重病人抢救制度
8、危重病人抢救要有主治医师以上人员参与,必要时应报告科主任,重大抢救应上报医院有关部门。5值班与交接班制度科主任和病区医生全面熟悉和掌握病区住院病人病情动态,一、二线班实行坐班制,三线班有切实联系到达方案,所有急危重病人、手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班,值班医师将值班期内的情况记录在专用记录本及病程录上。6手术分级管理制度手术者符合分级管理管理要求,重大疑难、高危、特殊、致残及新开展的由科室讨论后报医务处(科)审批。各专业手术分类见我院医疗管理规范P377疑难危重病例讨论制度 入院3天未确诊治疗组讨论,1周内未确诊全科讨论,1周以上未确诊应报医务科组织全院讨论。讨论结果
9、应记录于病历和专用记录本上。8死亡病例讨论制度病例死亡后应于1周内组织讨论,进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论。讨论结果记录于病历中和专用记录本上。9术前讨论制度二级以上手术均要有术前讨论,二、三级手术由治疗组讨论。病情较重或手术难度较大和四级手术全科讨论并记录,记录符合病历书写基本规范要求。10查对制度医师在书写医嘱和进行诊疗操作时应注意查对与复核,包括病人姓名、床号、性别、医嘱内容或所进行诊疗操作的程序、药品名称、医师签名等,建立腕带识别系统。手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方,分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,同时对患者身份和手术部位等
10、内容进行核查的工作11病历书写制度门诊病历书写符合“六有一签名”要求,文字书写认真,医嘱详细,通俗易懂,门诊病历合格率95%,医院检查门诊医疗质量每季度不少于一次,有记录、有反馈并与奖惩挂钩。其他病例书写按照卫生部病历书写基本规范执行。12病历管理制度见我院医疗管理规范P48和P8513新技术新项目准入制度见我院医疗管理规范P5914分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急,护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。特别护理适用对象:病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;重症监护患者;各种复杂或者大手术后的患者;严重创伤或大面积烧伤的患者;使用
11、呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。一级护理适用对象:病情趋向稳定的重症患者;手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;生活完全不能自理且病情不稳定的患者;生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。二级护理适用对象:病情稳定,仍需卧床的患者;生活部分自理的患者。三级护理适用对象:生活完全自理且病情稳定的患者;生活完全自理且处于康复期的患者。(二) 护理必备工作制度1、 各科室护理工作制度2、 护理会议制度3、 护理质量管理制度4、 分级护理管理制度5、 值班与交接班制度6、 查对制度
12、7、 执行医嘱制度8、 护理查房制度9、 危重患者抢救及上报制度10、 护理安全管理制度11、 护理差错报告和管理制度12、 护理文书书写制度13、 健康教育制度14、 饮食管理制度15、 教育科研管理制度16、 护理人员分级培训制度17、 新护士岗前培训制度18、 药品、物品、器械管理制度等等(三)其他核心制度还有:输血管理制度、医嘱制度、病案质量管理制度、医疗安全管理制度、差错事故登记报告制度、重大医疗纠纷和医疗事故处理预案、传染病上报制度、医疗事故防范与处理预案、病人权益保护与知情同意制度、医疗质量管理制度与方案等见我院医疗管理规范有关章节七、医疗机构病历管理规定(部分内容)第二条病历是
13、指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第三条医疗机构应当建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。第十条在患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。第十一条住院病历因医
14、疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管。第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近亲属或其代理人;(三)保险机构。第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;(三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明
15、、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;(五)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第十四条公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务
16、人员的有效身份证明后予以协助。第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区,将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点,并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医疗机构应当加盖证明印记。第十八条医疗机构复印
17、或者复制病历资料,可以按照规定收取工本费。第十九条发生医疗事故争议时,医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。封存的病历可以是复印件。第二十条门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。第二十三条本规定自2002年9月1日起施行。八、医院感染管理办法(部分内容)(一)医院感染:指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染,但不包括入院前已开
18、始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。(二)医源性感染:指在医学服务中,因病原体传播引起的感染。(三)医院感染暴发:是指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。(四)消毒:指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。(五)灭菌:杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物,包括致病微生物和非致病微生物,也包括细菌芽胞和真菌孢子。(六)医院感染的诊断标准1无明确潜伏期的感染,规定入院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染,自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2.本次感染直接与上次住院有关。3.在原有
19、感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5.由于诊疗措施激活的潜在性感染,如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6.医务人员在医院工作期间获得的感染。(七)医务人员在医院感染管理中职责1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作(包括洗手)技术和规程等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握抗菌药物临床合理运用原则,做到合理、安全、经济使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例,及时送病原学检查及药敏实验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,并于24小时内填报
20、医院感染病例登记表,送至医院感染管理办公室;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理办公室,并协助调查。发现法定传染病,按中华人民共和国传染病防治法的规定报告。5、参加预防、控制医院感染知识的培训。6、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防锐器刺伤。7、宣传、教育、指导病人、探视者和其他工作人员运用预防感染传播的技术。8、工作人员自身感染时应接受合适的治疗,采取有效控制措施,防止将自身感染传播给他人。 9、医疗废物严格分类收集,减少污染及损伤。 其他院感知识见医院感染知识问答P78九、无菌技术操作原则1、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时,须停止清扫地面等工作,避免不必要的人群流
21、动,防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。2、进行无菌操作时,衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖,口罩须遮住口鼻,并修剪指甲,洗手。3、无菌物品与非无菌物品应分别放置,无菌物品不可暴露在空气中,必须存放于无菌包或无菌容器内,无菌物品一经使用后,必须再经无菌处理后方可使用,从无菌容器中取出的物品,虽未使用,也不可放回无菌容器内。4、无菌包应注明无菌名称,消毒灭菌日期,并按日期先后顺序排放,以便取用,放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下,可保存7-14天,过期应重新灭菌。5、取无菌物品时,必须用无菌钳(镊)。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。6、进行无菌操作时如器械、用物疑有
22、污染或已被污染,即不可使用,应更换或重新灭菌。7、一套无菌物品,只能供一个病员使用,以免发生交叉感染。十、传染病防治法(部分内容)(一)新修订的传染病防治法通过和实施时间?1989年月21日第七届全国人民代表大会常务委员会第六次会议通过2004年月28日第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议修订,自2004年12月1日起施行。(二)法定传染病的分类原定的法定传染病有37种,近年来增加2种。现共39种。1. 2008年5月2日卫生部决定,将手足口病列入传染病防治法规定的丙类传染病进行管理。2. 2009年4月30日:卫生部将甲型H1N1流感(原称人感染猪流感)纳入中华人民共和国传染病防治法
23、规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的预防、控制措施。3.根据其传播方式、速度及其对人类危害程度的不同,分为甲、乙、丙三类,实行分类管理。 (1)甲类传染病 也称为强制管理传染病,2种:鼠疫、霍乱。(2)乙类传染病 也称为严格管理传染病,26种:传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、病毒性肝炎、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁菌病、炭疽、流行性乙型脑炎、肺结核、血吸虫病、疟疾、登革热、甲型H1N1流感。(3)丙类传染病 也称为监测管理传染病,11种:流行性和地
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