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    糖尿病病历模板22799.doc

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    糖尿病病历模板22799.doc

    1、院病历记录 ( 首 页 ) 住院号(2327)姓 名:* 出生地址:湖南长沙性 别:女 民 族:汉年 龄:5 6岁 职 业:无婚 姻:已婚 住 址:*入院日期:2021-11-6 联系电话:1*记录日期:2021-11-6 联 系 人:本人病史申述者:患者本人主诉:乏力、双下肢酸胀2月。现病史:患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状,曾诊断为“糖尿病”,未作系统治疗,遂来我院住院,今日由门诊收治入院。起病以来,患者精神食欲睡眠一般,无明显口渴,尿多,消瘦,无胸闷胸痛,无心悸气促,无耳鸣,恶心,呕吐等症状,大便正常。既往史:既往有“糖尿病,冠心病”病史。否认“肝炎、结核,伤寒”等传染病史

    2、及密切接触史,否认重大精神创伤史,无重大手术、创伤及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。个人史:生长于原籍,否认血吸虫疫水接触史,平时生活起居规律,家庭条件可,无其他特殊嗜好。月经史:14岁/4-5天/28-30天/50岁。白带正常,无异味。婚育史:24岁结婚,生育2子女,爱人及子女均体健。家族史:父母均体健,家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。体 格 检 查T36.5 P72次/分 R22次/分 Bp 110/80mmHg神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,慢性重病容,自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小

    3、正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自病 历 记 录(2) 页 码:2病 室:4姓名:* 性别 :女 年龄 :56岁 病 床:15 如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽不充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸部对称无畸形,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及明显罗音。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤,心界不大,心率72次/分,心音可,律齐,无杂音。腹平软,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,全腹

    4、无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,双肾区无叩痛,脊柱、四肢无畸形,双下肢无浮肿。各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查:血常规:WBC 8.6*10 /L,N 67, L 33 ,HB 141G/L。尿常规“尿糖2+,黄清,镜检()。血糖:14.5mmol/L血脂:HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L入院诊断:1、II型糖尿病2、冠心病 心功能II级 欧阳浪波 病 历 记 录(3) 页 码:3病 室:4姓名:* 性别 :女 年龄 :56岁 病 床:15 首 次 病 程 记 录2021年11

    5、月6日 11:00一、病历特点:1、中老年女性,56岁,病程2月。2、临床特点:乏力、双下肢酸胀。3、既往有“糖尿病,冠心病”病史4、体格检查:体温36.5,脉搏72次/分,血压110/80mmHg,呼吸22次/分,发育正常,营养尚可,神志清楚,唇红,双肺呼吸音清,无啰音,心率72次/分,律齐,无杂音,腹软,全腹无压痛。双下肢不肿。5、辅助检查:血常规:WBC 8.6*10 /L,N 67, L 33 ,HB 141G/L。尿常规“尿糖2+,黄清,镜检()。血糖:14.5mmol/L血脂:HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L二、初步诊断:1、

    6、II型糖尿病2、冠心病 心功能II级三、诊断依据:1、中老年女性,56岁,病程2月。2、临床特点:乏力、双下肢酸痛3、既往有“糖尿病冠心病”病史4、体格检查:体温36.5,脉搏72次/分,血压110/80mmHg,呼吸22次/分,发育正常,营养尚可,神志清楚,唇红,双肺呼吸音清,无啰音,心率72次/分, 律齐,无杂音,腹软,全腹无压痛。双下肢不肿。病 历 记 录(4) 页 码:4病 室:4姓名:/ 性别 :女 年龄 :56岁 病 床:15 5、血常规:WBC 8.6*10 /L,N67, L33 ,HB141G/L。尿常规“尿糖2+,黄清,镜检()。血糖:14.5mmol/L。血脂:HDL-C

    7、HO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L。四、拟诊讨论:患者病情复杂,尚重,故需与下列疾病鉴别:继发性糖尿病胰腺癌、癌、胰腺大部切除、血色病、巨人症、等均可出现血糖增高,可结合病史、原发病的症状及相关检查鉴别。五、病例分型:C型六、诊疗计划:1、内科护理常规,一级护理,陪护。2、完善入院相关检查。3、积极予以预防感染、扩冠,护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗。 *波病 历 记 录(5) 页 码:5病 室:4姓名:* 性别 :女 年龄 :56岁 病 床:15 2021-11-7 10:00 *副教授查房记录 今随同*教授一天查看病人,患者诉有全身乏力

    8、感,偶感上肢远端麻木,无肢体活动障碍、疼痛感,无畏寒、发热及恶心、呕吐,精神、饮食尚可,大便正常,小便较昨次数减少,色黄浊。体查:P 88次/分,BP 120/80mmHg,神情合作,自动体位,双肺呼吸音清,无啰音,心律齐,无杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢不肿。*教授查看病人,依临床症状及实验室检查支持入院诊断,嘱完善各项相关检查,治疗上继续予以预防感染、扩冠,护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗。嘱其控制饮食,适当运动。以上已遵照执行,继观病情。*2021-11-8 10:30 今日查看病人,患者诉一般情况明显好转,乏力症状减轻,精神,食欲可,无畏寒,发热,口干及尿多症状。入睡好

    9、体查:BP 120/80 mmHg,P 64次/分,神情合作,双肺呼吸音清,无啰音,心律齐,无杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢不肿。今实验室回报:BS9.3MMOL/L偏高,但较前明显下降,说明治疗室有效,得力的,肾功能,肝功能+2对E4A,CO2CP大小便均提示正常,符合“糖尿病”诊断。余治疗同前不变,予以明日复查血糖,注意追查结果,继观病情变化。*2021-11-9 11:00 今日查看病人,患者一般情况可,无头昏、乏力感,无明显腹胀、腹痛,偶有咳嗽,咯少量痰,无血丝,夜间入睡好,精神饮食可,大小便正常。体查:BP 140/80mmHg,P68次/分,神情合作,双肺呼吸音清,无啰音,

    10、心律齐,无杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢不肿。复查血糖示10.8mmol/L,较前有所偏高,嘱患者按时服药,控制好饮食,今继续予以降糖,扩冠,护心,且加用“肺力咳胶囊、复方岩白菜片”止咳化痰及支持治疗。*病 历 记 录(6) 页 码:6病 室:4姓名:彭季芳 性别 :女 年龄 :56岁 病 床:15 2021-11-10 10:00 今早查房,患者诉乏力、双下肢酸胀症状明显减轻,无头痛、头昏,无明显腹胀、腹痛,偶有咳嗽,咯少量痰,无血丝,夜间入睡好,精神饮食可,大小便正常。体查:BP 140/80mmHg,P68次/分,唇无发绀,双肺呼吸音清,无啰音,心律齐,无杂音。腹平软,无压痛及反跳

    11、痛,双下肢不肿。今考虑患者病情好转,予停病重改二级护理,并嘱其加量服用二甲双胍片以降糖,继观。*2021-11-13 8:30今日查看病人,患者诉乏力、双下肢酸胀症状缓解,无肢体麻木,无心悸、胸闷,无畏寒发热,精神、睡眠可,适当控制饮食,二便正常。体查:BP 110/80mmHg,P 78分,唇无发绀,双肺呼吸音清,心律齐,无杂音,腹软,无压痛。今接实验室回报:空腹血糖9.4mmol/L,提示升高,但较前有所下降,说明治疗有效。今患者病情好转,要求出院,请示上级医师后予以同意。医嘱:避受凉、感冒,适当运动,糖尿病饮食,出院后定期复查血糖,视血糖情况调整降糖药物剂量,不适随诊。*出 院 记 录姓

    12、 名* 性别:女 年龄:55岁入院日期2021年11月6日 出院日期:2021年11月13日门诊诊断1、II型糖尿病2、冠心病:心功能II级入院诊断1、II型糖尿病2、冠心病:心功能II级出院诊断1、II型糖尿病2、冠心病:心功能II级入院时主要症状及体征患者因“乏力、双下肢酸胀2月”入院。体格检查:T 36.5,P 72次/分,BP 110/80mmHg,R 22次/分,发育正常,营养尚可,神志清楚,唇红,双肺呼吸音清,无啰音,心率72次/分,律齐,无杂音,腹软,全腹无压痛。双下肢不肿。主要化验结 果血、大小便常规均正常;BUN、Cr,E4A、CO2cp均正常;肝功能+2对半:抗-HBC阳性

    13、空腹血糖示9.3mmol/L。特殊检查及重要会诊无。病程与治疗结果(注明手术日期及术式输血量及抢救情况) 完善入院相关检查,积极予以预防感染、扩冠,护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗,复查空腹血糖较前下降,患者病情稳定予以出院。 合并症 无。出院时情况(病程与体征) 患者诉乏力、双下肢酸胀症状缓解,无肢体麻木,无心悸、胸闷,无畏寒发热,精神、睡眠可,适当控制饮食,二便正常。体查:BP 110/80mmHg,P 78分,唇无发绀,双肺呼吸音清,心律齐,无杂音,腹软,无压痛。余(-)。出院后用药及建议1、避受凉、感冒,适当运动,糖尿病饮食;2、出院后定期复查血糖,视血糖情况调整降糖药物剂

    14、量;3、不适随诊。*精品 Word 可修改 欢迎下载 亲爱的用户:烟雨江南,画屏如展。在那桃花盛开的地方,在这醉人芬芳的季节,愿你生活像春天一样阳光,心情像桃花一样美丽,感谢你的阅读。1、最困难的事就是认识自己。25.7.117.11.202501:3401:34:417月-2501:342、自知之明是最难得的知识。二二五年七月十一日2025年7月11日星期五3、越是无能的人,越喜欢挑剔别人。01:347.11.202501:347.11.202501:3401:34:417.11.202501:347.11.20254、与肝胆人共事,无字句处读书。7.11.20257.11.202501:3401:3401:34:4101:34:415、三军可夺帅也。星期五, 七月 11, 2025七月 25星期五, 七月 11, 20257/11/20256、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。1时34分1时34分11-7月-257.11.20257、人生就是学校。25.7.1125.7.1125.7.11。2025年7月11日星期五二二五年七月十一日8、你让爱生命吗,那么不要浪费时间。01:3401:34:417.11.2025星期五, 七月 11, 2025精品 Word 可修改 欢迎下载


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