1、USCOMUSCOM无创血流动力学监测技术无创血流动力学监测技术山东省千佛山医院重症医学科徐拥庆2025/7/111血流动力学的概念血流动力学的概念血流动力学血流动力学(Hemodynamics)研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即流量、阻力、压力之间的关系。l意义：了解病情发展氧代谢动力学指导临床治疗(容量及血管活性药物管理）2025/7/112每搏输出每搏输出量量(SV)*血血压压(BP)前负荷前负荷*收缩性收缩性*后负荷后负荷*Preload Inotropy Afterload 血氧饱和度血氧饱和度(SaO2)心率心率(HR)心排量心排量(CO)*外外週週阻力阻力 SVR*
2、氧输送氧输送 DO2血红蛋白血红蛋白(Hb)氧氧消耗消耗 VO22025/7/113 现有血动力学监测技术现有血动力学监测技术l无创性血流动力学监测无创性血流动力学监测(noninvasive hemodynamic monitoring)l经胸电阻抗法（TEB）lCO2部分重吸收法监测（NICO）lUSCOMl有创性血流动力学监测有创性血流动力学监测(invasive hemodynamic monitoring)l肺动脉漂浮导管（PAC）l持续心排监测（PiCCO）l经食道超声(TEE)2025/7/114经胸电阻抗法（经胸电阻抗法（TEB）lTEB是无创连续的，操作简单、费用低并能动态观
3、察CO的变化趋势。l抗干扰能力差，易受病人呼吸、手术操作及心律失常等的干扰，尤其是不能鉴别异常结果是由于病人的病情变化引起，还是由于机器本身的因素所致，其绝对值有时变化较大，故限制了其在临床上的广泛使用。2025/7/115CO2部分重吸收法监测（部分重吸收法监测（NICO）l与PAC相关性低l不同血动力学状态数值偏差大l用于气管插管病人2025/7/116肺动脉导管肺动脉导管(Swan-Swan-GanzGanz catheter)catheter)l经右心热稀释法CO:传统测量心排量的金标准BalloonBalloonlumenlumen热敏电阻热敏电阻PortPort右房右房(近端近端)
4、端口端口肺动脉肺动脉(远端远端)端口端口气囊端口气囊端口右房右室肺动脉肺小动脉右房右室肺动脉肺小动脉 连续压力曲线连续压力曲线2025/7/117肺动脉导管的结构lSwanGanz多腔热稀释气囊漂浮导管，全长110cm。l近端四个短臂：热敏电阻接头、肺动脉开口、右心房开口、气囊充气口2025/7/1182025/7/1192025/7/11102025/7/1111PACPAC心排缺点心排缺点心排缺点心排缺点l1、操作复杂,技术要求高l2、可能发生的副反应较多:心律失常,气囊破裂,感染及血栓性静脉炎,肺栓塞.l3、非连续监测l4、前负荷监测是压力代替容量l5、研究显示PAC昂贵、不能改善预后2
5、025/7/1112肺动脉漂浮导管（肺动脉漂浮导管（PAC）最大缺点：）最大缺点：前负荷仍然是压力监测前负荷仍然是压力监测lPCWP=前负荷？前负荷？l采用压力评价前负荷，是假定容量容量升高，压力压力呈线性升高。事实上，心室舒张末容量与压力并非线性关系，而是曲线关系。压力并不总是反映病人的容量状况。压力并不总是反映病人的容量状况。2025/7/1113研究表明，以压力代表容量研究表明，以压力代表容量,约约1/21/2不准确不准确2025/7/1114几个著名试验：几个著名试验：PAC无证据改善预后无证据改善预后lESCAPE试验：NHLI，RCT，26个中心433病人，CHF，比较Swann-
6、Ganz导管行血液动力学监测情况下进行治疗的安全性与仅依靠临床体征的治疗安全性相仿，不改善临床预后。lBinanay C,Califf RM,Hasselblad V,et al.Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness.JAMA 2005;294:1625-1633.lSandham等，2000例高危手术病人，比较PAC与中心静脉导管，住院时间、死亡率以及器官功能不全的发生率无差异。lSandham JD,Hull RD,Brant RF.A
7、randomized,controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients.N Engl J Med 2003 Jan 2;348(1):5-14.lNHLI，ARDS协作组，比较漂浮导管与中心静脉导管对ARDS患者进行液体管理，两者之间无显著差异。lThe National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.pul
8、monary-artery versus central venous catheter treatment of acute lung injury.N Engl J Med 2006;354:2213-2224.2025/7/1115PiCCO技术技术Pulse indicator Continous CO近年新开发，较较PAC安全安全CO：热稀释，连续容量性前负荷：容量性前负荷：GEDVEVLW（血管外肺水）血管外肺水）SVV/PVV不间断容量反应PVPI（肺血管通透性指数）肺血管通透性指数）2025/7/1116缺点：缺点：与与PAC同样昂贵同样昂贵,操作比较复杂操作比较复杂2025/
9、7/1117经食管超声技术（经食管超声技术（Transoesophageal Echocardiography，TEE）2025/7/1118经食管超声技术（经食管超声技术（TEE）l1、多数研究结果显示它与PAC法高度相关l2、对技术操作水平要求高，多种因素影响可造成误差，操作者及结果分析者要有超声检查技术、图形分析基本理论知识、心血管疾病知识，而且要经过严格培训才能避免错误。l3、此外检查费用高，所以此技术不宜推广。2025/7/1119USCOM(Ultrasonic Cardiac Output Monitor)2025/7/1120Doppler EffectUSCOM工作原理工作原
10、理2025/7/1121Doppler Effect2025/7/1122通过通过声波频率声波频率的的变化测量测量血流速度血流速度2025/7/11232025/7/11242025/7/1125主动脉波形1 血流从心室加速，流入大动脉 2 瓣膜开放音信号 3 血流加速，达到速度峰值 4 流速下降，瓣膜关闭音信号 5 典型的三角形波形6 舒张期血流探测到左心室的血流:心室舒张早期充盈以及心房收缩时的运动2025/7/1126肺动脉波形2025/7/11272025/7/11282025/7/11292025/7/11302025/7/1131l主要参数及其意义主要参数及其意义2025/7/11
11、32Vpk=Peak Ejection Velocity（峰值速度）（峰值速度）正常值（正常值（m/s)：AV：1.1-1.5 PV 0.8-1.2 Vpk影响因素影响因素*心肌收缩力心肌收缩力*血管阻力*血液粘稠度2025/7/1133 SV=Stroke volume（每搏输出量）（每搏输出量）lvti=速度速度时间时间 (每搏距离)lSV=vti X CSA2025/7/11342025/7/1135SV正常值：正常值：1.1-1.75ml/kg影响因素影响因素*心肌收缩力*前负荷：容量*血管阻力*血液粘稠度2025/7/1136 ET%=Ejection Time%射血时间比射血时间比
12、正常值正常值(%)：30-45 影响因素影响因素*心肌收缩力*前负荷：容量*血管阻力*血液粘稠度2025/7/1137CO/CI=Cardiac Output/Index正常值：正常值：CO 3.5-8 CI 2.8-4.22025/7/1138MD=Minute Distance分钟距离分钟距离正常值正常值正常值正常值：AV:14 22 m/min PV:10 16 m/minAV:14 22 m/min PV:10 16 m/min2025/7/1139MDAV PVAV PV 高动能高动能高动能高动能 (22 m/min)(16 m/min)(22 m/min)(16 m/min)正常动
13、能正常动能正常动能正常动能 (14 22 m/min)(10 16 m/min)(14 22 m/min)(10 16 m/min)低动能低动能低动能低动能 (14 m/min)(10 m/min)(14 m/min)(10 m/min)显示循环动能状态显示循环动能状态2025/7/1140SVR=Systemic Vascular Resistance正常值：正常值：800-1600影响因素影响因素*血液粘滞度*血管半径*血流速度SVR=(MAP CVP)x 80CO2025/7/11412025/7/11422025/7/11432025/7/11442025/7/11452025/7/1
14、1462025/7/11472025/7/11482025/7/1149Inotropy=BPm x SV x 10Inotropy=BPm x SV x 10-3 -3 +1 1x SV x 10 x SV x 10-6-6 x x x x VmVm2 27.5 x FT 7.5 x FT 2 x FT2 x FT史密斯史密斯史密斯史密斯-麦迪根公式麦迪根公式麦迪根公式麦迪根公式(Annals of Emergency Medicine 2008;51,No 4:480.)The Smith-Madigan Formula心脏收缩力心脏收缩力BPm=(mean arterial pressu
15、re central venous pressure)in mmHg,SV=stroke volume in ml,=density(1.05-1.06),Vm=mean velocity,FT=systolic flow time.2025/7/1150SMII正常值正常值1.6 2.2 W/m2左心衰竭左心衰竭0.4 1.1 W/m2Septic Shock0.6 1.2 W/m2Smith-Madigan Inotropy IndexPE:KE Ratio（PKR）Normal ratio 30:12025/7/1151LVEDV=左心室舒张末期容左心室舒张末期容积积LVEDV=(2.8/SMII)x SV+0.05(2.8 SMII)LVEDV=(2.8/SMII)x SV+0.05(2.8 SMII)4 4)x 1.1)x 1.1(Smith-Madigan LVEDV formula)正常约为75ml/m2 2025/7/1152Frank Starling CSMII告告诉我们心肌的功能状态诉我们心肌的功能状态Which CurveLVEDV告告诉我们心肌前负荷状态诉我们心肌前负荷状态Which Point2025/7/11532025/7/1154
