1、广西壮族自治区特种设备检验研究院游乐设施检验申报表使用单位名称：安装/改造/修理单位名称（盖章）：使用单位联系人/电话：施工单位联系人/电话：预约检验日期：年月日上次检验合格有效期至：年月日使用单位地址检验地点产品名称出厂编号设备（注册）代码出厂日期制造单位检验类别验收安装（）、大修（）、改造（）、延寿（）、停用一年以上启用（）定期定期（）（在对应的检验类别括号后打）主要参数额定载人数加速度所在区域验收检验应提供的资料一、下列材料随报1、安装改造修理3、产品出厂合格5、安装自检报告7、无损检测情况9、施工单位盖章10、重大设计变工告归档：告知书或备案表；2、制造和安装改造修理许可证；证和安装合
2、格证；4、设计鉴定文件和型式试验报告；和出厂检验报告；6、调试与试运行记录和80小时运行记录；核实表及探伤报告；8、主要材料选用情况核实表；确认的安装基础验收合格证明；更对整机安全性影响评价分析报告（如无设计变更，提供声明文件）；二、验收检验需提供的其他资料详见附录大型游乐设备检验资料清单，清单中除存档资料外在检验工作结束后退回施工单位。受理时必须提供：1.安装告知书2.安装许可3.制造许可4,产品合格证定期检验要求定期检验需现场核验设备日常维护保养记录、维修记录、应急救援预案、管理制度、安全管理协议等；本检验申请表需随报告一起存档。现场环境要求1、检验现场应清洁，不应有与受检设备工作无关的物
3、品和设备；2、输入电气系统的电压波动在允许值以内；3、检验现场环境应符合游乐设施正常运行及检验作业的要求。检验单位信息单位名称：广西壮族自治区特种设备检验研究院（分院地址、联系电话详见官网）报检地址：南宁市邕宁区仁信路25号/南宁市良庆区建设路99号联系电话：建设路：0771-5315048（报检、传真）5331273（收费）5327993（收发报告）仁信路:0771-5900167（报检、收费）邮编：530219受理时间：周一至周五（节假日除外）08:30-12:00,14:00-17:00（仁信路）08:30-12:0014:30-17:30（建设路）使用单位（或安装/改造/修理单位）经办
4、人签名：（使用单位公章）年月日受理经办人签名：（业务受理专用章）年月日GXSEI注：本表一式两联，检验单位受理后，第一联交申报单位，第二联交检验单位。请使用单位按特种第联申报单位设备安全法第四十条规定，在检验合格有效期届满前一个月及时提交定期检验申请表。附录：大型游乐设施检验资料清单检验资料内容序号资料名称份数备注1.安装告知书（原件）1存档2.广西特检院游乐设施检验申请表（使用单位和安装单位盖章）1存档3.特种设备制造许可证（复印件）1存档4.特种设备安装许可证（复印件）1存档5.设计文件鉴定报告（复印件）1存档6.型式试验报告（复印件）1存档7.产品合格证和安装合格证（复印件）1存档8.大
5、型游乐设施出厂检验报告（复印件）1存档9.使用维护保养说明书（复印件）110.基础验收报告（复印件）1存档11.现场调试与试运行记录（复印件）1存档12.大型游乐设施80小时运行记录（复印件）1存档13.大型游乐设施安装自检报告（复印件）1存档14.无损检测情况核实表（复印件）1存档15.探伤（磁粉、超声波）报告（复印件）116.主要材料选用情况核实表（复印件）1存档17.主要材料材质证明书（复印件）118.机电产品合格证（复印件）119.热处理报告（复印件）1存档20.外委加工件的质量证明文件（复印件）121.探伤人员资质（复印件）122.施工人员资质（更印件）123.安装方案（复印件）124.设备铭牌（复印件）125.设备总装图（复印件）126.设备基础图（复印件）127.重大设计变更对整机安全性影响评价分析报告（如无设计变更，提供声明文件）1存档注：所有复印件提供单位分别加盖对应单位印章有效。
