工伤认定申请表.doc

《工伤认定申请表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《工伤认定申请表.doc（7页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、-范文最新推荐- 工伤认定申请表 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期： 年 月 日职工姓名性别出生日期 年 月 日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）申请事项：申请人签字： 年 月 日用人单位意见：经办人签字（公章）年 月 日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字： 年月 日负责人签字：（公章）年 月 日备注： 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用

2、人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明

3、。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部

4、门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 上海市浦东新区人民法院行政裁定书（2018）浦行初字第185号 原告蒋恒。 被告上海市公安局浦东分局交通警察支队，住所地上海市浦东新区杨高中路1500号。

5、 法定代表人苏国铭，支队长。 本院认为，当事人有权在法律规定的范围内处分自己的诉讼权利。现原告申请撤诉，确系其真实意思表示，经审查并无不当。依照中华人民共和国行政诉讼法第五十一条之规定，裁定如下： 准许原告蒋恒撤回起诉。 案件受理费人民币50元，减半收取25元，由原告蒋恒负担。 审 判 长 赵忠元 代理审判员 郭寒娟 人民陪审员 毛幼青 二一一年八月二十二日 书 记 员 卫佳峰 上诉人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和 职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地 址和邮政编码等，如果是行政机关作为被上

6、诉人的，则应写明行政机关的名称、法 定代表人和住所） 被上诉人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位 和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系 地址和邮政编码等，如果是行政机关提起上诉，则应写明行政机关的名称、法定代 表人和住所） （如果一审原告、被告都不服判决，提起上诉，则都列为上诉人） 上诉人因×××××一案（写明一审判决或者裁定书所列的案由），不服×× ×人民法院×年×月×日（××）字第××号判决（或者裁定），现提出上诉。 上诉请求： （写明要求上诉审法院解决的事由，如撤销原判；重新判决等） 上诉理由： （写明一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据） 此致 ×××人民法院 附：本上诉状副本 份 上诉人：×××（签字或者盖章） ×年×月×日 7 / 7