淋巴瘤查房幻灯片.ppt

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1、淋巴瘤定义与流行病学定义与流行病学 再现案例再现案例 病理分型病理分型分析与讨论分析与讨论 4123目录治疗治疗 护理诊断与措施（查房）护理诊断与措施（查房）临床表现临床表现 实验室检查及诊断实验室检查及诊断 病因及发病机制病因及发病机制 45678 健康教育、预后健康教育、预后定义与流行病学定义定义淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，主要表现为无痛性进行性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，其中以淋巴结、扁桃体、脾及骨髓等最易受累,患者常有发热、消瘦、盗汗等全身症状。根据瘤细胞分为非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）两类定

2、义与流行病学流行病学流行病学近20年来总的趋势是HL的发病率略有下降，NHL的发病率明显上升，尤其是经济发达地区，我国以治疗效果欠佳的中高度恶性NHL为主，而城市人群的发病率高于农村，男性高于女性，两性发病均明显低于欧美各国及日本。发病年龄最小3个月，最大82岁，以以2040岁为多见岁为多见，约占50左右。我国淋巴瘤死亡率为15/10万，排在恶性肿瘤死亡的第1113位。病毒感病毒感 目前尚不完全清楚，但病毒学说颇受重视。目前尚不完全清楚，但病毒学说颇受重视。病因及发病机制病因病毒感染 免疫缺陷 其他原因80%以上的病人血中EB病毒抗体滴度明显增高EB病毒病毒反转录病毒反转录病毒Kaposi肉肉

3、瘤病毒瘤病毒人类T细胞白血病病毒1型已被证明是成人T细胞白血病或淋巴瘤的病因 被认为是原发于体腔的淋巴瘤病因病毒感染病毒感染病因及发病机制艾滋病、器官移植、类风湿性关节炎等免疫缺陷免疫缺陷其他原因其他原因Kaposi肉肉瘤病毒瘤病毒幽门螺杆菌胃粘膜淋巴瘤是一种B细胞粘膜相关的淋巴样组织淋巴瘤病因及发病机制病理和分型病理学病理学2.霍奇金淋巴瘤（HL）1.非霍奇金淋巴瘤（NHL）淋巴瘤典型的淋巴结病理学特征为正常滤泡性结构、被摸周围组织、被摸及被摸下窦被大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏霍奇金淋巴瘤（HL）非霍奇金淋巴瘤（NHL）临床表现HL多见于青年，儿童少见。NHL可见于各年龄组，随年龄的增长

4、而发病率增多，男性多于女性。无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块，是淋巴瘤共有的临床表现。主要症状淋巴结肿大全身症状 组织器官受累1、多以无痛性、进行性的颈部或锁骨上淋多以无痛性、进行性的颈部或锁骨上淋巴结肿大为首发表现，其次是腋下、腹股巴结肿大为首发表现，其次是腋下、腹股沟等，沟等，HLHL多见多见2、深部淋巴结肿大可引起相应部深部淋巴结肿大可引起相应部分的压迫症状，分的压迫症状，NHLNHL多见多见 3、HLHL还会出现还会出现“饮酒痛饮酒痛”，即饮酒后数分，即饮酒后数分钟及几小时内出现病变局部淋巴结的疼痛，钟及几小时内出现病变局部淋巴结的疼痛，常见于女性，且多有纵膈侵犯，常见于女性，且多有

5、纵膈侵犯，可早于其可早于其他症状和他症状和X X线表现，具有诊断意义线表现，具有诊断意义淋巴结肿大30%-40%的HL病人以原因不明的持续发热为首发症状，NHL一般在病变广泛时发热，且多为高热高热，热退热退时大汗淋漓时大汗淋漓发热发热皮肤瘙痒皮肤瘙痒其他其他为HL特异特异的表现，可为HL唯一的全身症状 乏力、盗汗与消瘦（半年内体重减轻大于10%）全身症状淋巴结外受累淋巴瘤可侵犯各器官，引起如肺实质浸润、胸腔积液、骨痛、腰椎或胸椎破坏，脊髓压迫症、肝大和肝痛、黄疸、脾大等，以NHL更为多见 组织器官受累HL与与NHL的区别的区别 实验室检查及诊断实验室检查及诊断 骨髓象：骨髓涂片找到骨髓象：骨髓

6、涂片找到RS细胞是细胞是HL骨髓骨髓浸润依据；浸润依据；NHL白细胞数多正常，伴有淋白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多巴细胞绝对和相对增多 淋巴结活检：是淋巴瘤确诊和分型的主要依据淋巴结活检：是淋巴瘤确诊和分型的主要依据血象：血象：HL血象变化较早，常有轻或中等贫血象变化较早，常有轻或中等贫血，少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒血，少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多，约细胞增多，约20%患者嗜酸性粒细胞升高。患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时，可有骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时，可有全血细胞减少全血细胞减少期：病变仅限于一个淋巴结区期：病变仅限于一个淋巴结

7、区()或单个结或单个结外器官局部受累外器官局部受累期：病变累及膈同侧期：病变累及膈同侧2个或更多的淋巴结区个或更多的淋巴结区期：期：受累淋巴结区域或结构位于横隔两侧受累淋巴结区域或结构位于横隔两侧慢性、慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大者进行性、无痛性淋巴结肿大者，经，经淋巴结淋巴结活检证实即可确诊活检证实即可确诊。按照下列按照下列AnnArbor会议会议(1966年年)提出的临床分期和分组提出的临床分期和分组诊断要点期：一个或多个结外器官受到广泛性或播散期：一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯性侵犯 各期按全身症状有无分为各期按全身症状有无分为A、B二组。无症状者为二组。无症状者为A，有症状

8、为，有症状为B。全身症状包括三个方面：发。全身症状包括三个方面：发热热38以上，连续三天以上，且无感染原因。以上，连续三天以上，且无感染原因。6个月内体重减轻个月内体重减轻10以上。盗汗，即入睡后以上。盗汗，即入睡后出汗。出汗。治疗要点治疗要点以化疗为主的化放疗结合的综合治疗是淋巴瘤治疗的基本策略以化疗为主的化放疗结合的综合治疗是淋巴瘤治疗的基本策略一、一、化学药物治疗化学药物治疗：多采用联合化疗，争取首次治疗获得多采用联合化疗，争取首次治疗获得 缓解，有利于病人长期存活。缓解，有利于病人长期存活。二、二、.放射治疗：放射治疗：有扩大和全身照射两种有扩大和全身照射两种三、生物治疗：三、生物治疗

9、：单克隆抗体、干扰素单克隆抗体、干扰素四、骨髓或造血干细胞移植：四、骨髓或造血干细胞移植：55岁以下，重要脏器功能正常，缓岁以下，重要脏器功能正常，缓 解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤，解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤，4个个CHOP能使淋巴结缩小能使淋巴结缩小大于大于3/4者，可考虑全淋巴结放疗及大剂量联合化疗后进行异基因者，可考虑全淋巴结放疗及大剂量联合化疗后进行异基因或自身骨髓移植，以期最大限度杀灭肿瘤细胞，取得较长期缓解或自身骨髓移植，以期最大限度杀灭肿瘤细胞，取得较长期缓解和无病存活。和无病存活。五、手术治疗：五、手术治疗：合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行切脾术合并脾功能亢进者如有

10、切脾指征，可行切脾术以提高血象，为以后化疗创造有利条件。以提高血象，为以后化疗创造有利条件。Kaposi肉肉瘤病毒瘤病毒化学治疗方案药物HLMOPP氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松ABVD（首选方案）多柔比星、博来霉素、长春新碱、甲氮咪胺NHLCOP（基本方案）环磷酰胺、长春新碱、泼尼松CHOP（标准方案）环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松复发淋巴瘤ESHAP依托泊苷、甲泼尼松、阿糖胞苷、顺铂查房时间：查房时间：2016-9-2 查房主持人：查房主持人：参加人员：参加人员：病人资料病人资料简要病情护理诊断及措施护理诊断及措施123目录病人资料 床号：8床 姓名：xxx 年龄：64岁 ID：x

11、xxxxxx 诊断：非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞淋巴瘤）2型糖尿病 高血压病 级 极高危简要病情 之初入院主诉：发现右颈部包块伴咳嗽8月，确诊淋巴瘤7月，入院化疗。现病史：患者2015年12月1日受凉感冒后出现咳嗽，咳痰，为白色泡沫痰，量少，无发热，无胸闷心悸，无恶心呕吐，自服阿莫西林等抗生素及止咳药物治疗，效果不佳。半月后因咳嗽时发现右颈部有一包块，小拇指大小，质硬，活动度可，无压痛，就诊社区医院，建议到上级医院进一步治疗，遂于2016年1月4日就诊我院，检查甲状腺超声，门诊以“右甲状腺巨大肿瘤”收入我院乳腺外科，行右甲状腺包块穿刺活检术+颈部淋巴结活检术，诊断为淋巴瘤。为进一步明确诊断行C

12、T引导下穿刺活检提示：（颈部）穿刺组织显示退变坏死肿瘤样组织，结合免疫组化染色倾向甲状腺粘膜相关淋巴瘤可能。入院给予FMD方案化疗，化疗结束后出院。经过几个周期的化疗后顺利出院。后颈部包块进行性增大，并伴有吞咽困难，于8月16日要求入院化疗。查体：轻度贫血貌，右颈部可见一长约2cm的疤痕，双侧颈部不对称，双侧颈部可扪及数枚约11cm至2cm3cm1大小肿大淋巴结，质韧，活动度差，无触痛，右侧甲状腺可扪及约4*5cm大小包块。余浅表淋巴结未扪及肿大；心律齐，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及;简要病情之院内进展8月23日无明显诱因突发头痛，随后出现双下肢无力，以

13、左下肢为重，因过度乏力无法下床，遵医嘱予导尿。夜间反复呕吐，为胃内容物，食欲差，遵医嘱予静脉补充营养及电解质，维持电解质稳定；8月24日上述症状程度加重，四肢乏力，言语障碍；8月26号与神经内科会诊。仍诉乏力，喘累，活动时明显。患者自诉高血压、高血糖3年余，自服降压药、降糖药，具体不详。查体：神清淡漠，言语含糊，对答切题，双眼左视可见水平眼震，左眼外展，右眼内收活动受限，双上肢肌力4级，双下肢肌力4+级，双侧病理征均未引出。全身皮肤完好，无压伤及新鲜出血。继续予抗感染，升白等对症处理，嘱卧床休息，勿用力避免出血。辅助检查：08-26红细胞数目(RBC)2.51 1012/L。血红蛋白(HGB)

14、73 g/L。血小板数目(PLT)12 109/L；降钙素原测定(PCT)0.36 ng/ml；B型利钠肽测定(pro-BNP)3797.0 pg/ml；钾离子(K)3.09 mmol/L；肌酐(Cr)162.4 mol/l；估算肾小球滤过率 37.96 ml/min/1。头颅CT：1、双侧基底节多发腔隙性脑梗塞2、老年性脑萎缩。目前患者精神食欲差，情绪稳定；胸腹CT;.双肺上叶、右肺下叶炎症知识链接肌力机体活动能力0级完全瘫痪、肌力完全丧失完全独立、可自由活动1级可见肌肉轻微收缩但无肢体活动需要使用设备或器械2级肢体可移动位置但不能抬起需要他人的帮助、监护和教育3级肢体能抬离但不能对抗阻力既

15、需要帮助也需要设备和器械4级能做对抗阻力的运动，但肌力减弱完全不能独立，不能参加活动5级肌力正常知识链接PCT是一种蛋白质，反映了全身炎症反应的活跃程度。当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高.正常值0.3ng/mL主要由心室合成分泌，对于心衰和心梗的诊断有着重要的意义。当心室扩张或容量压力负荷增加时，其分泌亦随之增加，并扩张血管，从肾脏排出多余水分，减少液体滞留，降低血压并减少心脏负担。各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。最常见类型为脑动脉粥样硬化性血栓性脑梗死。护理诊断感染 气体交换受损 有出血的危险 活动无耐力营

16、养失调有皮肤完整性受损的危险意识障碍 潜在并发症主要护理诊断密切密切 密切密切 密切密切 Contents主要护理措施 感染 与粒细胞减少、化疗药物的使用、血糖升高微循环障碍及留置尿管有关1、密切观察病情变化，监测体温、脉搏。2、嘱病人戴口罩，注意个人卫生清洁，限制探视人数及次数。3、保持皮肤的清洁干燥，晨晚间给予会阴护理和口腔护理，预防感染。4、气温变化时注意增减衣被，防止感冒受凉。5、遵医嘱合理使用抗生素。6、严格无菌操作，接触病人前后洗手。气体交换受损 与肺部感染有关1、卧床休息，协助病人采取舒适体位。2、观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度。遵医嘱给予低流量氧气吸入。3、定时给病人翻身、拍背

17、，痰较多时给予雾化或吸痰，保持呼吸道通畅。4、遵医嘱应用抗生素、祛痰药等，注意观察疗效及不良反应。有出血的危险 与血小板减少、化疗药物的使用有关 1、严密观察病情变化，密切观察患者有无出血的征兆，注意观察注射部位、牙龈、口腔黏膜、眼底、颅内等部位的出血，有出血时立即报告医生。2、嘱患者多卧床休息，各种操作轻柔，拔针后延长按压时间。3、避免不必要的损伤引起出血，如禁止用手挖鼻孔，用牙签剔牙等、以及进食过硬、粗糙的食物、用过热的水沐浴等。4、保持心情的平和，避免情绪激动。5、必要时遵医嘱使用止血药及输注血制品，并观察效果。活动无耐力 与贫血所致的组织器官缺氧、糖尿病导致严重代谢紊乱蛋白质分解增加有

18、关1、注意观察贫血的症状、体征，活动耐力情况及主要的化验结果，如血红蛋白、网织红细胞等，以判断病人的贫血程度及有无加重。严密监测血糖值，防止低血糖和糖尿病酮症酸中毒的发生。2、进食含铁量高、蛋白质丰富的食物，如木耳、海带、鸡蛋牛奶等，必要时给予静脉补充营养。3、嘱病人多卧床休息，避免下床活动。将常用物品放置在方便病人取放的位置，加保护性床栏，挂防跌倒坠床标志。4、必要时遵医嘱吸氧，并观察效果。有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床及营养不良有关1、积极治疗原发病、补充营养和抗感染治疗。2、严密观察皮肤情况，督促及协助患者翻身。必要时在骨性隆突处交替垫水垫或用软枕垫于身体空隙处。3、保持患者皮肤清洁

19、，衣服和床单平整、无皱褶。4、加强巡视，做到“勤翻身、勤整理、勤擦洗、勤换洗、勤交替、勤交换、勤交代”。营养失调：低于机体需要量 与进食减少、肿瘤对机体的消耗、高血压糖尿病等基础疾病的影响有关1、饮食指导：根据糖尿病和高血压的饮食原则指导患者合理饮食，应进食高碳水化合物、低脂肪、适量蛋白质和高纤维的膳食，少食多餐，忌吃油炸、油煎食物，少吃动物内脏、蛋黄等。必要时遵医嘱给予静脉营养支持。2、密切监测血糖和血压的变化，血糖和血压波动过大时均应及时通知医生。意识障碍 与淋巴瘤浸润脑组织、高血压、脑萎缩、脑梗塞造成大脑功能受损有关 1、患者卧床休息，病室内安静、光线柔和，防止声音、强光刺激。2、严密观

20、察并记录生命体征及意识、瞳孔大小、对光反射、血压、呼吸的变化。3、躁动时加床栏，必要时适当约束，防止坠床。4、严密监测血压，维持血压在较平时稍高的水平，以保证脑灌注。发热时避免使用冰袋、冰帽降温。潜在并发症：颅内出血1、保持病室安静舒适，嘱病人要保持良好睡眠和情绪稳定。2、严密观察病情变化，密切观察患者有无颅内出血的征兆：意识、瞳孔、对光反射、呼吸、视力等3、一旦发生颅内出血，遵医嘱采取保持呼吸道通畅、吸氧、降颅内压等措施。潜在并发症：化疗不良反应、高血糖高渗状态、糖尿病酮症酸中毒、高血压急症、心衰1、合理补液，准确记录出入量2、遵医嘱使用合理的抗生素以控制感染，防止诱发呼吸衰竭。3、密切监测

21、血糖和血压,使血糖和血压稳定在一定范围内，定时监测 肝肾功 耐心倾听病人的心声，解决对疾病的不解之处，鼓励耐心倾听病人的心声，解决对疾病的不解之处，鼓励病人积极接受治疗；家属要充分理解病人的痛苦和病人积极接受治疗；家属要充分理解病人的痛苦和心情，注意言行，多鼓励、给予足够的社会支持。心情，注意言行，多鼓励、给予足够的社会支持。心理指导心理指导用药指导用药指导病情监测病情监测强调按时吃药、定期回医院接受巩固强化治疗的重强调按时吃药、定期回医院接受巩固强化治疗的重要性，可延长淋巴瘤的缓解期和生存期。要性，可延长淋巴瘤的缓解期和生存期。若身体出现不适，如乏力、盗汗、发热、消瘦、咳嗽、若身体出现不适，

22、如乏力、盗汗、发热、消瘦、咳嗽、气促、皮肤瘙痒、口腔溃疡等，或发现肿块，及早气促、皮肤瘙痒、口腔溃疡等，或发现肿块，及早就诊。就诊。健康指导疾病知识指导疾病知识指导 缓解期或全部疗程结束后，保证充足休息、睡眠，适缓解期或全部疗程结束后，保证充足休息、睡眠，适当室外锻炼；食谱以多样化，避免油腻、生冷、产气当室外锻炼；食谱以多样化，避免油腻、生冷、产气的食物；注意个人卫生，皮肤瘙痒者避免抓搔；沐浴的食物；注意个人卫生，皮肤瘙痒者避免抓搔；沐浴避免水温过高；口腔溃疡者可进食牛奶、燕麦粥等。避免水温过高；口腔溃疡者可进食牛奶、燕麦粥等。预后HL是化疗可治愈的肿瘤之一，其预后与组织类型及临床分期紧密相关。淋巴细胞为主型预后最好，5年生存率可达943，而淋巴细胞消减型最差，5年生存率仅为274。HL临床分期为期与期5年生存率在90以上，期为319；有全身症状较无全身症状为差；儿童及老年预后一般比中青年为差；女性预后较男性为好。1993年Shipp等提出了NHL的国际预后指标(internationalprognosticindex，IPI)，将预后分成低危、低中危、高中危及高危四类。年龄大于60岁、分期为期或期、结外病变一处以上、需要卧床或生活需要别人照顾、血清LDH升高是五个预后不良的IPIThank You!Add Your Company Slogan