解读指南评价阿司匹林在冠心病防治中的地位.ppt

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1、解读指南： 评价阿司匹林在冠心病防治中的地位,阜外医院 陈纪林教授,大约公元前400年，Hippocrates建议，在妇女分娩时可用柳树叶汁（富含水杨苷）来止痛,阿司匹林的诞生（1）,Peter C Elwood et al. Clinical Medicine 2001;1:132-37,1897年，德国拜耳实验室的Felix Hoffman为了解除父亲的严重关节炎和对水杨酸的不耐受，合成了一种稳定的水杨酸剂型，命名为A-spirin即阿司匹林，并于1899年申请了专利，该产品投放市场后获得巨大成功。拜耳开创了现代制药企业的先河。,阿司匹林的诞生（2）,Peter C Elwood et a

2、l. Clinical Medicine 2001;1:132-37,阿司匹林作用机理的发现,1982年诺贝尔医学奖获得者 英国药理学家John R. Vane,阿司匹林的新纪元,1974年，一项随机对照研究报告阿司匹林可以预防血管事件,发表于英国医学杂志（BMJ)。这是第一份有关阿司匹林在心血管疾病应用的科学文献； 1983年开始出现文献报道,阿司匹林可降低心血管事件的发生。,Elwood PC, et al. A randomised ,controlled trial of acetyl salicylic acid in the secondary prevention of mort

3、ality from myocardial infarction. BMJ 1974;I436-40,阿司匹林的新纪元,1985年，美国卫生与民众服务部部长玛格丽特.赫克勒,手持一瓶拜阿司匹灵宣布:每天服用一片阿司匹灵,有助于预防第二次心梗发作。,阿司匹林在心血管疾病的作用机制,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,心脑血管

4、的主要临床事件 是与动脉硬化及血栓有关,Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.,Transient ischemic attack,Angina: Stable Unstable,Ischemic stroke,Myocardial infarction,Peripheral arterial disease: Intermittent claudication Rest Pain Gangrene Necrosis,血小板在动脉血栓性疾病的作用,Adapted from: Kuwahara M et al.

5、 Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 32934.,Platelet Aggregation,板球性血小板 坚固，但可逆,展开的血小板 不可逆转,园饼状在稳定状态下血小板 在电镜扫描下,活跃及集聚状态下的血小板,Flowing disc-shaped platelet,Rolling ball-shaped platelet,Hemisphere-shaped platelet,Spreading platelet,流动、平滑 盘状血小板,旋转、球状 血小板,黏附,血小板的黏附、激活及聚集,1. Ferguson JJ. The Physiology

6、 of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: pp.1535.,血管损伤,vWF Thrombin Collagen Fibronectin,剪切作用,vWF ADP-receptor,血栓,激活,聚集,Membrane changes Granule secretion GPIIb/IIIa expression Multiple agon

7、ists Feedback loops,GPIIb/IIIa-mediated Fibrinogen vWF,阿司匹林的作用机制,生理性刺激 炎症性刺激,COX-1酶活化,COX-2酶活化,血小板 TXA2,蛋白酶释放,血管内皮 PGI2,各种PG合成,炎性介质,肾脏 PGE2,血小板活化聚集,炎症反应,阿司匹林,Vane, J. R; Nature 367, 215-216 (1994),3g /天以COX-2酶活化为主,血小板在心血管疾病发生 中起重要作用,Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 135574 Fuster V et al. Vasc

8、Med. 1998; 3: 2319.,动脉粥样硬化血栓形成是心血管疾病（心梗，心肌缺血和血管性）死亡共同的病理基础过程 在动脉粥样斑块引发血栓形成导致的急性血栓性心脑血管事件的发病机制中，血小板起了中心作用，这种作用已得到充分的证实,阿司匹林应用适应证（1）,肯定有效 急性心肌梗塞 心肌梗塞后的二级预防 心绞痛 冠状动脉血运重建手术 (PTCA,冠状动脉旁路手术，冠状动脉内支架术) TIA及中风后的二级预防 中风后的即刻治疗 透析患者的动静脉瘘,阿司匹林应用适应证（2）,阿司匹林应用适应证（3）,可能有益 冠心病的一级预防：高血压， 糖尿病，高脂血症 房颤 外周动脉阻塞性疾病 深静脉血栓形成

9、 机械瓣膜置换术后预防血栓栓塞,阿司匹林预防血管事件的试验结果,(145项随机对照试验，10万例患者，其中约有1.1万例心脏病和卒中),Peter C Elwood et al. Clinical Medicine 2001;1:132-37,阿司匹林预防血管事件的试验结果,(145项随机对照试验，10万例患者，其中约有1.1万例心脏病和卒中),Peter C Elwood et al. Clinical Medicine 2001;1:132-37,大量临床研究确立了阿司匹林在国内外冠心病相关指南中的基石地位,大量临床研究确立了阿司匹林在国内外冠心病相关指南中的基石地位,ACC/AHA 20

10、02 稳定性心绞痛干预指南 AHA 关于心血管疾病，中风的一级预防指南 2003 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 中国不稳定性心绞痛诊断和治疗建议 ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction （1999 Update） 中国急性心肌梗死诊断和治疗指南 2001 ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary I

11、ntervention (Revision of the 1993 PTCA Guidelines) 中国经皮冠状动脉介入治疗指南,阿司匹林 在冠心病指南中的地位及对相关问题的阐述,ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina,Circulation. 2003 Jan 7;107(1):149-58,2002年ACC/AHA 慢性稳定性心绞痛治疗指南,阿司匹林(75- 325 mg /d)应该 常规应用于所有没有禁忌症的急性和 慢性缺血性心脏病的患者， 无论其有无

12、明显症状,Circulation. 2003 Jan 7;107(1):149-58,在选择心绞痛的治疗药物时应首先考虑改善预后 一级预防和二级预防试验均表明，阿司匹林和降脂治疗可降低死亡和非致死性心梗的危险性 在一些小型随机性试验中，有直接的证据证实并强烈推荐阿司匹林可减少慢性稳定性心绞痛患者的心脏事件,对于慢性稳定性心绞痛的药物治疗选择,Circulation. 2003 Jan 7;107(1):149-58,初始治疗应包括以下要素: A = 阿司匹林 and Antianginal therapy （服用阿司匹林和抗心绞痛药） B = Beta-blocker and Blood pr

13、essure （-受体阻滞剂和控制血压） C = 戒烟、降低胆固醇 （Cigarette smoking and Cholesterol） D = Diet and Diabetes （控制饮食和治疗糖尿病） E = Education and Exercise （接受教育、进行体育运动）,初始治疗,Circulation. 2003 Jan 7;107(1):149-58,小 结,阿司匹林可使稳定性心绞痛患者发生心血管事件的危险性降低33 阿司匹林可降低不稳定性心绞痛患者长期和短期致死和非致死性心梗的危险性；还被推荐用于既往有心梗病史而目前无症状的患者 特别强调应向患者推荐并处方阿司匹林，因

14、为它作用明显，费用低，副作用最少 阿司匹林(75 to 325 mg /d)应该常规应用于所有无禁忌症的急性和慢性缺血性心脏病的患者，无论其有无明显症状 稳定性冠心病的初始治疗首先要用阿司匹林,AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update,Circulation. 2002;106:388,2002 年AHA心血管疾病和卒中一级预防指南,阿司匹林指南推荐，应用美国特别预防服务工作组的评估表，即在10年内发生冠心病和卒中的危险10 （而不是6%)的高危患者中应用阿司匹

15、林 这将有益于阿司匹林降低冠心病风险，而同时不引起更多消化道出血和出血性卒中，使这二者的平衡向积极的方向发展,Circulation. 2002;106:388,阿司匹林指南推荐,在高冠心病危险的患者中（尤其是10年冠心病风险10的患者）应用小剂量阿司匹林 应用 75-160 mg/d 阿司匹林的疗效可与大剂量相似，因此，对于冠心病高危患者（尤其是10年冠心病风险10的患者）应使用小剂量阿司匹林,Circulation. 2002;106:388,小结（1）,危险干预目标：在冠心病高危患者中（尤其是10年冠心病风险10的患者）应用小剂量阿司匹林 应用 75-160 mg/d 阿司匹林的疗效可与

16、大剂量相似 大多数冠心病高危患者服用阿司匹林后降低冠心病危险性的益处均超过出血的危险性,小结（2）,在所有具有明确的临床心血管疾病的患者中，应使用阿司匹林或其他抗血小板药物 在无症状性心血管疾病高危患者中，小剂量阿司匹林可降低糖尿病、控制良好的高血压患者和具有多种心血管病危险因素的男性的心血管事件,中国不稳定性心绞痛诊断和治疗建议,中华心血管病杂志 年月第卷第期,不稳定性心绞痛急性期阿司匹林使用剂量应在150300mg/d之间，可达到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改为小剂量即50150mg/d 维持治疗 对于阿司匹林禁忌的患者可采用氯塞匹定或氯吡格雷替代治疗,一般内科治疗,中华心血管病杂志

17、 年月第卷第期,阿司匹林仍为抗血小板治疗的首选药物,不稳定性心绞痛出院后的治疗方案,不稳定性心绞痛患者出院后仍需继续服用阿司匹林，不主张突然减药或停药。,中华心血管病杂志 年月第卷第期,冠心病二级预防,在冠心病二级预防中阿司匹林和降胆固醇治疗是最重要的，作为预防用药阿司匹林宜采用小剂量，每日50150mg即可。,中华心血管病杂志 年月第卷第期,1999年ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南,1999 Update: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction,Septembe

18、r 1, 1999 Journal of the American College of Cardiology.,所有缺血型胸部不适患者均应给予阿司匹林,急性心肌梗死第一天应 给予160325mg的阿司匹林， 然后每天终生应用,September 1, 1999 Journal of the American College of Cardiology.,阿司匹林在预防动脉硬化 血栓并发症中的作用,在ACCP大会上抗血栓治疗总结如下： 近期报告的抗血栓治疗协作组包括145项试验， 对70000例高危患者和30000例低危患者给予抗血小板治疗（主要是阿司匹林），发现在以下患者中阿司匹林具有心血管

19、事件保护作用： (1)急性心梗患者，10% vs. 14% (1个月时); (2) 既往有心梗病史者, 13% vs. 17% (2年的随访); (3) 有卒中史和短暂性脑缺血者18% vs. 22% (3年的随访); (4) 不稳定性心绞痛者, 9% vs. 14% (6个月的随访); (5) 其他各种血管疾病, 6% vs. 8% (1-year follow-up).,September 1, 1999 Journal of the American College of Cardiology.,对于所有高危患者，可使非致死性心梗降低30% ，可使非致死性卒中降低 30% ，可使血管性死

20、亡降低 17% 。对既往有缺血或卒中病史者，阿司匹林治疗可使每1000人防止发生3540例血管事件。,在有动脉硬化疾病临床表现的患者中，阿司匹林可降低卒中危险。 在脑血栓危险增加的患者中阿司匹林起到有益作用，但在脑血栓危险很低的健康人群中阿司匹林致脑出血的危险则会变得比较明显。,阿司匹林降低卒中的风险,September 1, 1999 Journal of the American College of Cardiology.,阿司匹林的成本-效益更引人注目，它已成为目前二级预防抗血栓治疗的标准方案,September 1, 1999 Journal of the American Coll

21、ege of Cardiology.,阿司匹林的成本-效益,小 结,阿司匹林可作为急性心血管疾病的治疗药物，应用于急性冠脉综合征、急性心肌梗死（无论有无ST段抬高或束支传导阻滞）、急性心包炎等 急性心肌梗死梗第一天应给予160325mg的阿司匹林，然后每天终生服用 在心肌梗死后患者中长期应用阿司匹林还可使死亡率显著降低 阿司匹林的成本-效益更引人注目，它已成为目前二级预防抗血栓治疗的标准方案,September 1, 1999 Journal of the American College of Cardiology.,中国急性心肌梗死诊断和治疗指南,中华心血管病杂志年月第卷第期,抗血小板治疗

22、： 冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗，溶栓前即应使用。阿司匹林和噻氯匹定药物或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。,急性心肌梗死药物治疗,中华心血管病杂志年月第卷第期,AMI的急性期阿司匹林使用剂量应在150300mg/d之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶性阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3天后改为小剂量50150mg/d维持。,急性心肌梗死药物治疗,大量研究证明，心肌梗死后患者长期服用阿司匹林可以显著减少其后的死亡率 二级预防每日50325mg，即相当有效，且副作用较少 目

23、前尚无其他抗血小板药物治疗优于阿司匹林 所有AMI 患者只要无禁忌症都应长期服用，常用量每日50150mg。,二级预防,中华心血管病杂志年月第卷第期,2001年ACC/AHA 经皮冠脉介入指南 （1993年PTCA指南修正版）,2001 ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention (Revision of the 1993 PTCA Guidelines),JACC Vol. 37, No. 8, 2001,接受PCI的患者缺血性并发症的控制,阿司匹林降低冠状动脉成形术后缺血性并发症的发生率，尽管还未确定在冠状动脉成形术中

24、阿司匹林的最小有效剂量，但据经验剂量，通常推荐至少在PCI术前2小时应用 80325mg/d 在冠状动脉成形术中虽然其他抗血小板药物具有与阿司匹林相同的抗血小板作用，但常规应用阿司匹林进行抗血小板治疗，并且必须提前72小时给予，以获得最大的血小板抑制作用,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,中华心血管病杂志年月第卷第期,术前用药 阿司匹林能减少介入治疗后心脏缺血性并发症的发生，一般建议剂量是100300mg/d，从术前23天开始使用。 既往未服用阿司匹林的AMI 患者，在决定进行紧急介入治疗后应立即给予300mg水溶性阿司匹林制剂口服；若无水溶性阿司匹林制剂，可应用肠溶片嚼服，以促进药物尽快经胃肠道

25、吸收。 拟行支架置入术的患者，术前均应在阿司匹林基础上加服氯吡格雷或噻氯匹定,介入治疗时药物的应用及术前处理,中华心血管病杂志年月第卷第期,术后用药： 介入治疗后的患者应长期使用阿司匹林100300mg/d。,介入治疗时药物的应用及术后处理,中华心血管病杂志年月第卷第期,阿司匹林在冠心病的指南中的地位 总结,然而阿司匹林应用严重不足,主要由于临床误区的存在,临床未接受阿司匹林治疗的%,不良反应 报道不一 出血副作用:胃肠道出血或溃疡，常见于服用大剂量者 过敏反应: 支气管痉挛性过敏反应，表现为呼吸急促、呼吸困难或哮喘、胸闷； 皮肤过敏反应：皮疹、荨麻疹、皮肤瘙痒等,顾虑1：阿司匹林的安全性问题

26、,表15 国外统计的阿司匹林的不良事件 （n=9586例，325mg/d13年）,0.36,35,血小板减少,0.71,68,消化道出血,0.21,20,中性粒细胞减少,0.43,41,颅内出血,1.55,149,异常出血,0.09,9,肝功能异常,0.11,11,腹泻,1.23,118,消化不良/恶心/呕吐,0.10,10,潮红,%,例数,%,例数,顾虑1：阿司匹林的安全性问题,入选患者总数：2739 年龄：平均65.411.3岁,时间：1995年11月至1998年5月 目的：评估拜阿司匹灵100mg肠溶片在预防心脑血管发病疗效和长期应用时的耐受性,大多数患者因其他阿司匹林不耐受 转而接受拜

27、阿司匹灵治疗,受试者均为临床中最常见的心脑血管疾病患者,拜阿司匹灵100mg 上市后临床监测研究,最常见的不良事件：胃炎0.99%(27例);胃痛0.58%(16例) 2年内终止治疗的发生率：16 (460例) 终止治疗的原因为：顺应性差(45例)；死亡(41例)； 心血管疾病(29例)；胃肠不适(27例)等。,患者改服拜阿司匹灵100mg 两年的顺应性达到 84.3,拜阿司匹灵100mg 上市后临床监测研究,目前市场上各种阿司匹林肠溶片生产厂家众多，由于制作工艺不同，产品品质不一，临床不良反应差异较大。本研究对6种市售阿司匹林肠溶衣片进行体外溶出实验比较,以评价其内在品质。,6种市售肠溶阿司

28、匹林体外溶出度试验,拜阿司匹灵与国产阿司匹林的品质区别,6种市售阿司匹林肠溶衣片在人工胃液（0.12mol/L HCL)释放2h后在PH6.8磷酸盐缓冲液中的释放百分率,酸性环境下，拜阿司匹灵肠溶片不溶解， 而国产阿司匹林出现部份溶解,拜阿司匹灵与国产阿司匹林的品质区别,中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期。6种市售阿司匹林肠溶片的体外溶出试验比较,在碱性环境下， 拜阿司匹灵缓慢溶解， 而其他阿司匹林快速崩解， 极易导致胃肠道副反应及全身性反应,中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期。6种市售阿司匹林肠溶片的体外溶出试验比较,分钟,PH值 6.8 时溶解情况,拜阿司匹灵与国产阿司匹林

29、的品质区别,拜阿司匹灵与其他制剂间的体外溶出速度存在显著性差异。 从体外溶出度试验看，拜阿司匹灵可以做到精确肠溶，从而避免胃肠道付反应，是长期用药的理想选择,6种市售肠溶阿司匹林体外溶出度试验结论,拜阿司匹灵与国产阿司匹林的品质区别,实验证明：相比拜阿司匹灵 阿司匹林缓释胶囊并未做到精确肠溶,酸性环境下，拜阿司匹灵肠溶片基本不溶解， 而国产阿司匹林缓释胶囊出现部份溶解,实验证明：相比拜阿司匹灵 阿司匹林缓释胶囊并未做到精确肠溶,在碱性环境下，阿司匹林缓释胶囊的快速崩解， 会导致PG 的失衡状态， 出现胃肠道副反应及全身性副反应。,顾虑3：100mg - 临床合适剂量,抑制血小板功能的最佳剂量,

30、抗血栓治疗试验协作组推荐： 75-150mg 阿司匹林为最佳剂量,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,ASA dose %比值下降 5001500 mg /天 160325 mg /天 75150 mg /天 75 mg /天 任何阿司匹林剂量 23% 2 (p 0.0001),1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,对照更好,阿司匹林更好,顾虑3： ASA的常用剂量,国际推荐剂量,顾虑4：: 阿司匹林抵抗问题,临床中一小部分患者应用标准剂量的阿司匹林无明显效果, 故提出此问题 目前尚无准确的定义 报道的发生

31、率为5-25% 出现阿司匹林抵抗问题的确切机理不十分清楚,阿司匹林抵抗的发生率,发生率 Gum等，通过测定血小板聚集率发现ASA抵抗发生率为 5%，半应答者发生率为24%；Topol报道为5.2% Gum等，通过PFA-100(platelet function analyzer) 发现ASA抵抗发生率为9.5%，其它文献报道ASA抵抗发生 率为10%-20%或8%-45%,阿司匹林通过抑制COX-1而减少TXA-2及前列腺素的生成, 有效抑制血小板聚集,但体内其它因子也可以激活血小板, 如果其它因子有足够量, 就可以超过阿司匹林的抑制作用,导致血小板的激活; 血小板激活程度存在个体差异 患者

32、个体COX-1对阿司匹林是否敏感 阿司匹林用量是否适合及服用方法问题,阿司匹林抵抗问题的解释,阿司匹林抵抗的检测及干预原则,有研究显示肾外组织合成的血栓素A2在尿中的主要代谢产物为11-脱氢血栓素B2，在服用常规剂量(75325mg/天) 阿司匹林的患者中其尿液里代谢产物的含量各不相同，含量较高的患者较低水平者发生心肌梗死的危险性高2倍，与心血管有关的死亡事件也明显增加。 其它相关实验室检查可操作性差: 血小板聚集试验（PAGT):诱导剂选用花生四烯酸（AA),ADD,胶原 血小板集合试验（J Am Coll Cardiol 2003,41:961) 血小板TXB2/6-酮-PGF测定T B2/6-酮-PGF比值 干预原则:一方面要考虑到阿司匹林的用量是否合适，另一方面是患者个体的COX-1对阿司匹林是否敏感的问题。,总结,阿司匹林在心血管疾病防治中具有基石性地位 阿司匹林(75- 325 mg /d)应常规应用急性和慢性缺血性心脏病的患者 精确肠溶的拜阿司匹灵，极大的减少了胃肠道副反应， 提高长期用药的依从性,谢 谢,