子宫内膜癌诊治指南几点说明-妇产科课件.ppt
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1、子宫内膜癌诊治指南 几点说明,四川大学华西第二医院 彭芝兰,近10余年,子宫内膜癌基础与临床研 究已有较大的进展,主要有以下方面: 子宫内膜癌病因学研究,病理组织学类型与生物学行为相关研究 手术病理分期确定和世界范围内的应用,使得临床研究得以更科学、合理的进行,内膜癌的术前评估:应用阴道B型超声,彩超,CT,MRI肌层浸润和淋巴转移指导治疗计划的制定 各类型、各期别子宫内膜癌之合宜手术治疗及术后辅助治疗选择,对复发癌、转移癌治疗、放化疗(包括激素治疗)选用均进行重新的评估;使个体化治疗得以进一步实施,腹腔镜协助下经阴道子宫全切术及淋巴清扫术,对早期低危型子宫内膜癌之手术治疗较广泛开展 已有较多
2、的相关与开腹手术比较的报道和生存率随访报道 现就指南中几个主要部分作以下说明:,前 言 1. 世界范围 发病 New Cases 142000 / yr deaths 42000 / yr (居女性全身恶性肿瘤67位) (居妇科恶性肿瘤2或3位,20%30% 女性生殖道恶性肿瘤) USA New Cases 40880 (2005) deaths 7300,高发年龄:6570岁 (国际) 5861岁 6065岁 (我国) (协和:57岁) (2000) 年轻患者有增加趋势 (国内外) 5年生存率 (OSR) 80%左右 (国内尚无大宗病例统计) (Frederic et al. 2005; L
3、ancet 2005),2. 两种类型的子宫内膜癌 不同分级病理类型子宫内膜癌预后差异很大,按病理及预后不同分为两种类型: 型(type):与E相关,高分化,子宫内 膜样癌,多能治愈,预后好 型(type):与E无关,低分化,特殊病 理类型,复发率高,早期预后也差,3. 手术治疗是主要方法 早期手术:不仅是分期的需要,重要的是 能合理地决定: 选用或不选用术后辅助治疗 应选用哪一种治疗方法才有益于具有高 危因素的患者 晚期:缩瘤,创造放、化疗条件,前言提出2种类型的内膜癌(与E相关;与E无关)、发病年龄未作更改,强调手术治疗,更加规范适度,高危因素 病史:子宫内膜癌发病与雌激素持续增高, 遗传
4、等因素相关,病史中应重视以 下高危因素 肥胖、不育 (未产、延迟绝经, 52岁以后) 与垂体功能失调相关疾病: 糖尿病,高血压,与雌激素增高有关的妇科疾病等: 多囊卵巢综合征,卵巢颗粒细胞瘤, 子宫内膜增生或不典型增生史和子宫 肌瘤有不规则出血者 有使用外源性雌激素史者,长期使用 三苯氧胺 (tamoxifen),有癌家族史、多发癌及重复癌倾向者 一级血亲内膜癌患者 乳腺癌, 卵巢癌等 HNPCC:遗传性非息肉样结肠癌,其 Endo. Ca.发生可能性40% 60%;早于结肠癌发生50%,早期发现和一级预防: 1. 遗传性非息肉样结直肠癌综合征 (hereditary nonpolyposis
5、 colorectal cancer)或遗传性常染色体显性癌易感性综合征 (Lynch syndrome,是一个inherited autosomal dominant cancer susceptibility syndrome) (Aarnio, 1999),有此综合征之妇女患内膜、结直肠和卵巢癌的风险增高 DNA错配修复基因发生突变,重复序列出现不稳定性 (Replication Error) 86% HNPCC具有此种微卫星序列不稳定性,按1990年Amsterdam(Vasen1991)诊断标准: HNPCC占结直肠癌中 1%5% 年龄早45岁,70%结肠脾曲,若未全切除,10年后复
6、发(45%) 结肠外癌,Endo.Ca., OV.Ca.,胃癌,小肠癌,移行细胞癌 病理:低分化,印戒细胞,癌周淋巴细胞浸润,研究报道:Lynch syndrome Endo.Ca. 早于结肠癌 50% 40%60% lifetime risk Colone.Ca. 40%60% Ova.Ca. 10%12% 因此对这些具有高风险的这部分人群(妇女)应早些发现和认识,临床的基因诊断:MLHI, MSH2及MSH6 检测现已用于临床,Lynch syndrome家族中主要成员的筛查(男、女),携带其中 一种基因突变者 结肠镜检(Colonoscopy):可降低结肠癌的死亡率 阴道B型超声检查(T
7、ransvaginal ultrasonography / annually),内膜活检(Endometrial biopsy) (at age 2535yr) (Burke et al. 1997) 口服避孕药(Taking oral contraceptives) (年青妇女) (可降低一般人群妇女患Ova.Ca., Endo.Ca.风险,对Lynch syndrome妇女风险,有效率尚未证实),完成生育后(Child bearing complete)建议行Surgery: TAH/BSO 若妇女在行Colon.Ca.手术时(已完成生育)可考虑行预防性的TAH/BSO 最重要的是对有Ly
8、nch syndrome之妇女应进行有关教育(早期Endo.Ca.症状,进行内膜biopsy之重要性),2. 对服用Tamoxifen妇女的筛查及预防: 服用Tamoxifen妇女是具有Endo.Ca.高危因素的人群 Tamoxifen:明显的降低了乳癌患者术后乳癌的复发。研究也证明了服用后可降低乳癌的发生 (Fishestal 1998) 但:增高了Endo.Ca.发病风险 23倍,50 年龄 RR 4.0 2年 RR 2.3 并与不良预后相关 病理类型:67%UPSC, CCC, 混合性 MMT (Magriples, 1993) 分化程度低,分期晚 (Bergmam, 2000),故对服
9、用Tamoxifen妇女 了解早期Endo.Ca. 的症状,阴道流血、绝经后出血及行Endo. Biopsy的必要 TVB 可了解内膜厚度,但内膜增厚多为内膜下囊肿形成(subendometrial cyst formation)不一定与Ca.相关 所以:不主张常规对无症状服用tamoxifen 妇女进行TVB筛查 主张:有症状时行TVB检查及biopsy,3. 对肥胖妇女的预防与筛查 肥胖增加了Endo.Ca.风险 超重50 pounds Endo.Ca. 危险10倍 (与正常体重妇女相比) 教育,告知:重视任何阴道流血、绝经后 出血,及时就医, 有症状时应及时行内 膜活检,预防 一般:口服
10、避孕药 (oral contraceptive) 维持正常体重 (maintain normal weigh) Endo.Ca.风险 (4050%, 每1年10%) 重视以上高危患者的监测,子宫内膜癌的高危个体的早期的发现和一级预防(primary prevention)是可能进行的,病理类型 1. 按FIGO (WHO/ISGP) 子宫内膜癌病理类型:腺癌为最主要的病理类型,其中以子宫内膜样腺癌最为常见(70%80%), 其他亚型较少见, 见下表,2. 对、型做更多的相关的病理组织学方面的描述: 型 多见 认为高中分化Endo.Ca.与 E相关,若背景为子宫内膜不典型 增生,预后好 型 少见
11、 特殊类型及子宫内膜样腺癌 低分化(G3) (10%) 常与萎缩、退变的内膜共存,易复 发、转移;与基因突变相关,与E无关,分子生物学基因研究: type:PTEN mutation 抑癌基因突变 (癌基因 KRAS2 激活) 多为整倍体(diplaid) type:P53 mutation mutation HER-2/new (ER ) 多为非整倍体(non-diplaid),诊断低分化三标准: 50% 实质性 浸润性生长 癌细胞坏死 以上三项中有两项,诊断成立 UPSC:乳头状生长;高度异型瘤细胞,并有较多的有丝分裂和坏死;肌层浸润,脉管癌栓 IHC:P53 antigen nuclea
12、r突变型 (非子宫内膜样癌中:40%含有内膜癌的 成分),3. 子宫内膜癌前病变 目前认为:子宫内膜不典型增生(atypical endometrial hyperplasia),重度不典型增生=腺癌原位癌,EIN 诊刮的样本,区别不典型增生和高分化腺癌仍是较困难;在子宫全切后对这两种诊断,对术后处理没有区别 (未在规范中对不典型增生做单独描述) (对特殊类型:EIC),辅助诊断及诊断步骤,病史、症状 (绝经后或围绝经期阴道出血),妇科检查, (细胞学检查),全面体检,阴道(或腹部)B超检查,宫腔内 明显病变,宫腔内无明显病变, 内膜厚度5mm (绝经后),内膜厚度 5mm (绝经后),宫颈管
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