营养支持在急诊科中的应用课件.ppt

营养支持在急诊科中的应用,山东省立医院 急救中心 谭辉,临床营养其实很简单，就是“吃饭”。 问题： 作为正常人，我们每天的“吃饭”都非常正确吗？ 答案：并不容易，否则就不会出现那么多“富贵病” 问问题：作为医生，我们每天给病人的“饭”-临床营养都非常正确吗？ 答案：,内容,营养不良的定义与营养风险评估 营养不良的现状及后果 营养支持 肠外营养 肠内营养,营养不良的定义 与 营养风险评估,营养不良定义,营养不良是一种或几种必需营养素相对或绝对缺乏或过剩所导致的病理状态 - Science and practice of nutrition support 2001 营养不良是局部或全身原因导致能量和营养素摄入、吸收不足引起的快速体重下降和器官功能改变的状态，此状态可能使疾病和治疗的结果恶化。 营养不良的患者也可根据BMI升高而表现为体重过重或肥胖 - Council of Europe Committee of Ministers 2003,营养风险与筛查,营养风险:由于营养问题导致并发症的风险 营养风险筛查:筛查的目的是发现有风险的患者,当给予这些患者营养支持时,临床结局将明显得到改善 美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA 欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002,Council of Europe Committee of Ministers 2003,定义：什么是营养风险 ？,“营养风险”是与“患者结局有关”的风险 以患者是否受益（结局）为终点 Nutrition Risk is the risk which related with patients outcome 不是“营养不良的风险” （“营养不良” 不是 “结局”） 发生率高于营养不良(不足)发生率：含疾病（手术）评分 患者是否受益？ 通过”结局”是否改善来表达 ”结局”： 并发症发生率 住院时间(如：手术后住院时间) 药物经济学(如：并发症减少、费用降低) 生活质量(双盲) 生存率、死亡率,营养不良程度,体重变化,The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005,体质指数,BMI=体重(kg)/身高2(m 2 ),NRS2002的评分方法,评分3分，被认为有营养风险存在,Clinical Nutrition,2003;22:415-421,NRS2002评分结果判定,总分3 (或胸水、腹水、水肿且ALB30g/L者)有营养不足/营养风险，应结合临床，进行营养支持 分值3分：每周复查。若总分3分，即结合临床，进行营养支持,营养不良的现状及后果,住院病人营养不良发生率,J P McWhirter, C R Pennington BMJ 1994;308:945-948,住院病人营养不良的严重程度,营养不良的后果,生长和发育缓慢 脏器功能下降 肠道结构和屏障功能损伤 免疫功能降低 伤口愈合力降低 并发症发生率增加 延长住院时间 疾病康复时间延长 增加医疗费用,严重！,如果已经存在营养不良患者出现急性疾病，通常机体用于抵抗疾病的营养储备减少，预后差，具有较高的死亡率、并发症； 恢复期，机体蛋白的合成率只有1%/天；所以机体可能需要几个月才能恢复丢失的受体组织。,营养支持的目的,维护细胞正常代谢 支持组织器官功能 调节免疫系统功能 参与机体生理功能 修复组织器官结构,维持 氮平衡 保持 瘦肉体,促进 病人 康复,营养支持,什么是营养支持,营养支持通过正常进食以外的途径提供营养物质以供给病人消化和利用。 营养支持：以治疗为目的经口、肠内以及肠外等方式提供营养物质。,肠内营养(EN) 为病人提供较为全面丰富的营养物质，并有保护肠道功能，维护肠粘膜屏障等作用。 ENPN,肠外营养(PN) 为严重胃肠功能障碍，或肠道完整结构受到损伤的病人提供营养支持，使消化道得以休息。,营养支持,并发症较低 预防菌群易位 营养效果易受干扰 病人花费较少,并发症较高 容易菌群易位 营养效果确切 病人花费较高,两种营养支持途径的利弊,肠外营养和肠内营养不是互相竞争，而是互相补充,肠外营养,肠内营养,肠外营养（PN）,胃肠功能障碍,由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用,存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,PN适应症,严重高血糖尚未控制,复苏早期阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电酸碱失衡,严重肝功能衰竭，肝性脑病,急性肾功能衰竭存在严重氮质血症,PN禁忌症,按基础能量消耗计算,Harris-Benedict 公式: BEE =66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A(male) =655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A(female) (W：体重；H：身高；A：年龄),营养需要量的计算,按实际情况计算 其中即要考虑到病人的标准体重, 又要考虑到病人身体情况、病变程度、营养状况、实际体重等因素。根据综合因素来确定营养的需求量，是目前临床应用较多的一种方法。,应包括人体代谢必需的七类物质,碳水化合物,蛋白质(氨基酸),脂肪,维生素,电解质,微量元素,水,PN的成分,营养底物由脂肪、碳水化合物和蛋白质组成,糖脂比例=3:2或1:1,非蛋白热卡:氮=100250:1,蛋白质13g/(kg.d),脂肪11.5g/(kg.d),非蛋白热卡采用糖和脂肪双能源供给,PN的用量,可为所有组织提供能量，且是中枢神经系统、红细胞等唯一的能源物质，但在严重应激状态下，不适当补充葡萄糖可以加重代谢紊乱，一般认为，成人葡萄糖的补充量应该100g/d、250g/d，(每克糖可以提供4Kcal热量)。,碳水化合物(葡萄糖),是重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素。脂肪可供给较高的非蛋白质热卡(每克脂肪乳可以提供9.3Kcal热量)。 一般可占非蛋白质热卡的4050(11.5g/kg·d)，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，应适当减量。脂肪乳输注要求：美国CDC推荐指南指出，含脂肪乳的PN制剂应24h内匀速输注，如脂肪乳单瓶输注，输注时间应12h。,脂肪乳,早期静脉给予危重病人的热卡一般为1520kcal/(kg.d)，病情稳定后可以将热卡渐增至3545kcal/(kg.d)。在热卡的供给中可适当增加脂肪的比重，因为脂肪氧化时消耗的能量、对氧气的需求以及氧化后所产生的CO2等大大低于糖类。,蛋白质,一般以静脉输注的氨基酸作为PN蛋白质补充的来源。对危重病人的研究结果显示：尽管给予充分的营养支持，仍然不能阻止大量的、持续性的蛋白丢失。在前10d，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌。瘦体组织的丢失速度从每天0.5%到1.0%。稳定持续的蛋白质补充是营养支持的重要策略。重症病人蛋白(氨基酸)的供给至少应达到1.21.5 g/kg.d。,不同应激情况下的氨基酸需求,设计一个完整的营养配方,应该考虑以下几个问题,病人的病情(重要脏器功能；急、慢性期),病人的应激情况(内环境),病人的营养状况,需要的热卡(糖:脂),蛋白补充量(氮:非蛋白热卡),维生素和微量元素,胰岛素,需要的液体量,多瓶串连 多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合共同输入。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。,全营养混合液(TNA) 是目前最为常用的一种。既将所有营养液先混合在一个袋内，然后输注。多种营养液混合后同时输入，可以使营养液的利用更加 充分、合理。,PN的用法,危重病早期，由于病人存在严重的代谢紊乱，过早的营养支持有可能加重这种紊乱，影响病人重要脏器的功能甚至导致死亡。因此，一般主张在病情相对稳定后给予营养，主要指证包括：,PN时机,水电酸碱紊乱基本纠正,血压、心率、体温等生命体征大致正常,重要脏器功能已经基本了解并适合进行营养支持,TPN开始的时间一般主张在发病后的4872h,短期使用PN( 7d ),经外周静脉输注,PN的渗透压900mosm/L,优点：操作简便,缺点：易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用,PN输注途径,经中心静脉输注,长期使用PN( 7d ),PN的渗透压900mosm/L,优点：可长期使用,缺点：操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染,PN应1224h匀速持续滴注,PN输注途径,对胃肠道仅能接受部分营养物质的病人，可采用PN+EN的联合营养支持的方式，谁主谁次应根据病人全身情况以及胃肠道功能来确定。对于不能接受EN者，如不及时给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。,危重病人往往存在免疫功能低下、重要脏器功能异常等问题，由此常造成康复困难、引发多种并发症甚至导致死亡。如果能在营养剂中添加增强免疫力及改善重要脏器功能的特殊营养物质，则可以明显改善病人的预后。,特殊营养物质,目前公认且比较常用的特殊营养物质大致包括以下几类 谷氨酰胺 -3脂肪酸 生长激素,谷氨酰胺,体内最丰富的游离氨基酸，在细胞外液中占游离氨基酸的 25%，在细胞内液中占游离氨基酸的 60%，在细胞膜的跨膜梯度很高，约为 34:1 (内:外)，很少比例的游离谷氨酰胺存在于血浆中，主要存在于骨骼肌中。谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质。应激状态下，谷氨酰胺消耗913g/day，需补充谷氨酰胺12g/day，机体保持足够的谷氨酰胺可以： 维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位 维持肠道的生理功能(分泌和吸收) 促进氮平衡与蛋白质合成 调节免疫功能,-3脂肪酸的主要生物性优势,增加细胞膜的稳定性,调节受体的表达和功能,免疫调节、抑制肿瘤生长,杀菌及抗炎作用,调节内脏血流，改善微循环,抗血栓形成/抗动脉粥样硬化,-3脂肪酸,rhGH改变了基础代谢途径，在外源性、内源性营养底物之间产生了新的平衡，这单靠营养支持本身是达不到的。因此，补充外源性rhGH对危重病人应该是有利的。,生长激素,导管相关性并发症（感染性和非感染性）,导管置入坚持严格的无菌原则,穿刺部位要每天消毒并更换无菌纱布,观察导管是否通畅，尽量减少管路上的接头,PN输完后，用盐水冲洗管道,导管1520d更换一次,PN的并发症防治,如发生下列情况应立即拔除导管,拔除后的导管应当作细菌培养,感染,穿刺侧肢体静脉血栓形成或出血,导管破裂,反复的心律失常，估计与导管刺激有关,导管脱出,PN的并发症防治,血糖增高,高血糖是影响病人预后的独立因素。严格血糖控制可有效降低病人的病死率，任何形式的营养支持均应包括强化胰岛素治疗。目标血糖控制范围:110mg150mg/dl(6.18.3mmol/L)。 注意输注葡萄糖的速度和量 5mg/(kg.min)；成人5mg/(kg.d)。 改变能源结构，适当增加脂肪的含量 合理补充外源性胰岛素，并根据检查结果随时调整 保持水电酸碱平衡,PN的并发症防治,深静脉置管后立即拍胸片，明确导管的位置,一般监测,PN的监测,注意病人的营养状况，及时调整营养量,严格记出入量,维持均匀的输注速度，最好用输液泵,注意神志、循环和呼吸等重要脏器的变化,特殊监测,TPN应用3d内，每天查血生化、肝肾功、及血、尿、便常规，病情稳定后隔1或2d检查1次，逐步过度到每周检查12次,TPN应用5d内，每天查血糖46次，并针对检查结果适当调整胰岛素用量，血糖稳定后适当减少测血糖次数,PN的监测,肠内营养（EN）,在新的基础上重新认识 “肠道”,Gut: The central organ of stress. 肠道：应激的中心脏器 Special Nutrition for the gut. 肠道：特殊营养需要,Wilmore DW, et al. Surgery 1988; 104: 917,Rombeau JL, et al. JJPEN 1997; 12: 2,重症病人的胃肠道改变,消化液分泌 粘膜萎缩,微生物种群改变 细菌过度生长,低灌注 细菌移位 感染/ MOF,应激/ 废用 饥饿, 能量来源缺乏, 通透性 / 屏障功能丧失,肠内营养的优点,更符合人体的生理 更少的临床并发症 更经济的医疗花费 更安全方便的营养,维持胃肠道结构与功能的 完整性，保护肠粘膜屏障。,避免了肠外营养容易引起 的淤胆、肝脏损害、各种 代谢紊乱、导管败血症。,早期实施EN对预后影响,入院24-48h实施EN 能改善营养摄取 EEN降低危重病人死亡率 降低感染发生率,改善预后应补充多少目标剂量,一般而言，达到供给机体总热量、氮量的36-50%才能发挥作用 早期拟以建立肠道喂养形式即可,营养制剂选择,大分子聚合物肠内营养配方 完整蛋白质、脂肪、碳水化合物 适用于完整胃或胃肠功能者 预消化肠内营养配方 含有一种或以上部分消化小分子营养素 适用于消化功能较差、吸收功能良好,经肠营养用膳食选择标准,病人年龄 1年 婴儿或成人配方 胃肠道功能 正常 整蛋白为氮源的膳食 中等低下 肽类 结晶氨基酸为氮源的配方,重症病人的营养量（建议）,早期（应激期 2w） 30-35kcal/kg/d NPC:N=150;1 2000kcal/d 增加运动量,肠内营养制剂添加的特殊营养素,谷氨酰胺 Glutamine 精氨酸 Arginine 中链甘油三酯 MCT n-3多不饱和脂肪酸 n-3 PUFA 膳食纤维 Dietary Fiber 核糖核酸 RNA,不同配方商业制剂效果各不相同（1） 糖尿病用肠内营养制剂 Enteral formula for diabetes,配方特点 糖类含量较低，多为复合糖(如淀粉和糖原) MUFA含量增高 添加可溶性膳食纤维； 蛋白质可来自整蛋白、短肽和游离氨基酸,不同配方商业制剂效果各不相同（2） 高蛋白高能量制剂的临床应用,Rees R.G. P.et al.Influence of energy and nitrogen contents of enteral diets on nitrogen balance:a double blind prospective controlled clinical trial.Gut.30:123-129.1989,高蛋白高能制剂更易纠正低蛋白血症,研究表明： 高能量高氮配方较标准配方更易达到氮平衡,高能量高氮配方推荐剂量 (Recommend Dosage),唯一来源：20-30ml（30-45kcal/kg/天),CSPEN指南(2006)：应根据胃肠状况+血糖变化调整营养液输注速度。 推荐使用肠内营养输注泵 (A级证据),不同配方商业制剂效果各不相同（3） 肿瘤型EN制剂的配方推荐,高能量密度比 1.2 kcal/ml 高脂肪（45%50%）低糖 高蛋白质 18%20% 添加免疫调节物主：-3 PUFA，核苷酸等 添加膳食纤维、维生素等 （以瑞能为代表的肿瘤专用型EN制剂）,目标：改善宿主营养状况避免“营养”肿瘤组织,匀浆膳主要优缺点,缺点： 被污染的可能性更大 营养素含量不能达标 微量营养素含量不明确/差异大 固体成份易沉降 制作相对粗糙，粘度高，不易通过细孔径EN导管,优点： 价格较低 各级医院营养科均可制备 配方可调整,肠内营养的禁忌症,胃肠道梗阻 弥漫性腹膜炎 难治性呕吐 麻痹性肠梗阻 肠外瘘 短肠综合症 消化道缺血,肠内营养喂养途径,口服 鼻胃管 鼻肠管 空肠造口 肠液回输（fistulaclysis） 肠瘘口,鼻胃管,指证 胃十二指肠排空正常 原发病与胃无关 无食道反流,优点 插管容易 不易产生胀气，痉挛，腹泻等 缺点 增加肺吸入风险,鼻肠管,指证 高度肺吸入风险 食道反流 胃排空障碍 优点 减少肺吸入风险 缺点 不宜控制适当的灌注速度 易产生胀气，痉挛，腹泻等 操作相对复杂 潜在肺吸入可能,管饲喂养适应证,怎样进行管饲喂养,配方选择 成分和能量；液体或粉剂；要素膳或多聚膳； 费用 输注途径选择 鼻胃管；鼻肠管；胃造瘘；空肠造瘘 选择喂养途径 连续滴注；间歇性重力滴注滴注； 一次性输注,肠内营养输注的实施,尽可能采用匀速持续滴注的方式； 逐渐增加输注速度和输液量； 注意营养液的温度不能太低； 注意操作卫生，每次管饲前后用 清水冲洗管道； 胃内喂养时应定时检查胃滁留量； 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。,肠内营养输注方式比较,优点,缺点,适应证,一次性输注,操作简单,胃肠道并发 症多,仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者,间歇性重力 滴,注,操作简单,患者有较多,活动时间,胃肠道并发 症仍很多,适用于鼻饲 喂养的患者,连续经泵 输注,胃肠道并发 症最小,营养吸收最好,病人活动时 间少,危重病人及空,肠造瘘的患者,连续经泵输注,目前临床多主张采用此方式进行肠内营养治疗。 开始时输注速度宜慢，为40-60 ml/h，待3-4日后逐渐达到100-150 ml/h，开始时采用低浓度，再逐渐增加浓度。 此输注方式，病人胃肠道不良反应少，营养治疗效果好。 - 吴肇汉等，实用临床营养治疗学。 2001年10月第1版，上海科学技术出版社。169.,检查管道位置的方法,X线透视 从喂养管中吸取液体，测定pH值 用针筒向喂养管中注入气体，在腹部听诊,鼻胃管开始肠内喂养前的注意事项,确认喂养管仍在正确位置 病人头部抬高至少30度 喂养前检查病人胃潴留量 200ml，替换200ml 如胃潴留量800ml，延缓喂养,肠内营养的护理原则 -常规护理,监测患者的液体进出量 定期测定电解质、血糖、肝功能等 评定病人的营养情况 口腔护理,再饲综合症,急于纠正营养不良,短时间给予大量营养物质,后果：严重腹通、腹胀 营养素代谢异常，低磷血症 心肺功能异常 感觉异常 葡萄糖耐量降低 高血氨等精神、神经症状,联合ENPN 是最佳选择,对胃肠道的营养效应 降低细菌移位的风险 保证营养素的完全供应 加速向完全肠内营养的转变,小 结,先确定营养目标比确定营养途径更重要 如肠道有功能，应经肠道给予尽可能多的热卡 EN制剂的应用：疾病专用型 如EN 供应不足/有禁忌症，应使用补充性或完全性PN EN 和 PN是互补的,而不是对立的,谢谢,