肛肠疾病术后疼痛与镇痛.doc

肛肠疾病术后疼痛与镇痛 肛门手术后疼痛严重影响着肛门病患者术后康复和生活质量，术后剧烈疼痛已成为困扰患者是否选择手术治疗的首要问题。怎样选择一种副作用小、镇痛作用强的药物或方法，已成为肛肠科医师必须考虑的重要问题。 1、肛肠手术后疼痛发生机理 由于肛门周围血管、神经分布极其丰富，手术时对人体产生双重损害作用，首先是手术期间组织的创伤所产生的持久伤害性感受传入，其次是手术后伤口的炎症反应。 这两个方面的伤害性感受的传入均能使疼痛的传递发生敏感化，从而导致疼痛。当这种敏感化发生在外周水平时，则使伤害性刺激传入的阈值降低，而在中枢水平形成时，则使与疼痛传递有关的脊髓神经元兴奋性增加。 肛门病术后，损伤细胞即炎性细胞（如肥大细胞、巨嗜细胞、淋巴细胞等）释放炎性介质：K+、H+、5-HT、PGE1、P物质、缓激肽、NO等，作用于致敏的肛周末梢神经而发生敏感化反应，使正常时不引起疼痛的低强度刺激，此时能导致疼痛。 同时在损伤组织和炎症反应时，脊髓神经元敏感性增高，表现为兴奋性感受野扩大，以致于脊髓神经元对伤害性区域之外的刺激发生反应；对阈上刺激反应增强，持续时间延长；神经元兴奋阈值降低，致使正常时为无伤害性的刺激被激活而成为传递伤害性信息的神经元。 2、肛肠疾病术后镇痛方法术后镇痛的方法，应根据疼痛的类型、程度、患者对疼痛的感知（理解）、所处的医疗、社会及环境条件等选用适宜的术后镇痛方法。2.1 常用的术后镇痛药物阿片类镇痛药非阿片类镇痛药非甾体类抗炎药（ NSAIDs）局麻药2.1.1 阿片类药药理学机制：阿片类镇痛药通过作用于中枢、外周的阿片类受体而发挥生物学效应，减弱中枢对外周刺激的反应而产生镇痛作用，但不引起意识消失，不影响触觉、视觉和听觉。内源性神经肽（脑啡肽、 内啡肽）也与这些受体结合发生作用。阿片受体种类：、三型完全性阿片受体激动剂：以吗啡为代表阿片类受体激动-拮抗镇痛药：镇痛新、丁丙诺啡阿片受体拮抗剂：纳洛酮2.1.2 非甾体类抗炎药的药理学非甾体类（NSAIDs）分类A：水杨酸类：阿司匹林为代表B：丙酸类：布洛芬、萘普生C：乙酸类：吲哚美辛D：芬那酸类：吡罗昔康、双氯芬酸钠E：氨基酚类：对乙酰氨基酚、选择性环氧化酶抑制剂 （西乐葆）非甾体类抗炎药的作用机制：、抑制前列腺素介导的刺激（化学、机械）对感觉通道产生易化作用。、抑制前列腺素环内过氧化物合成酶（COX）的合成作用，调节前列腺素的合成。、均为COX抑制剂，阻滞机体对内源性炎症介质伤害性感受反应。、对感觉过敏中枢产生抑制作用，抑制中枢的外周对组织伤害的炎症反应。2.2 术后镇痛途径2.2.1 口服途径：优点：服用方便，相对较安全，较少产生呼吸抑制等副作用。缺点：不适用中重度术后疼痛。原因：不易控制，到峰值效应时间长 要有良好的胃肠功能适用于短小、不需迅速调整镇痛水平的病人。单独应用非甾体类药或阿片类或两者联合应用。2.2.2 经皮或经粘膜途径多瑞吉芬太尼棒棒糖2.2.3 肌肉注射优点：与口服比吸收快，达到血药峰值所需时间短；简单易行，无需特殊设备。缺点：注射部位疼痛，恐惧、延迟性呼吸抑制；血药浓度差异大；药物的吸收依赖注射部位的血流水平。最小镇痛的血药浓度个体差异小，对同一患者，血药浓度微小变化（1020）即可由完全镇痛到镇痛不全；药物吸收迟缓与治疗窗口狭小，血药浓度处于达到或超过镇痛水平的时间仅占给药间隔时间的35。2.2.4 静脉镇痛：2.2.4.1 单次静脉注射：优点：与肌注相比，可避免肌注起效慢、血药浓度变化大的缺点。缺点：单次注射后，药物快速再分布，缩短了镇痛作用时间，故需要反复多次重复注射，有明显的峰谷效应。2.2.4.2、连续静脉注射：优点：1、能保持比较恒定的血药浓度，降低了间断静脉注射的峰谷效应。2、必须给初始负荷量。 缺点：当镇痛水平要求变化时不能及时调整。2.2.4.3、静脉自控镇痛（PCIA）：优点：1、具有静脉连续给药的优点，同时当镇痛水平需要变更时，能及时给予小剂量药物的灵活性，满足个体化的需要。2、病人主动参与疼痛控制与治疗。PCIA镇痛药的要求：高效，起效迅速，作用时间中等。反复给药无蓄积及药物动力学改变。有较大的治疗窗。PCIA常用药物为吗啡、哌替啶、芬太尼。2.2.4.4 中枢镇痛：优点：克服静脉、肌肉注射的缺点；椎管内镇痛是影响一级、二级神经元之间的联系，干扰疼痛的传导通路，不造成中枢抑制；无其他胃肠外给药造成疼痛反复的缺点，提高了镇痛效果。 2.2.4.5 鞘内给药鞘内单次注药后即获得较长时间的镇痛效果，起效时间与药物的脂溶性有关。作用时间与亲水性有关，即亲水性越强作用时间越长。方法：成人鞘内注射吗啡0.254mg，20-60min出现镇痛高峰，持续2-12h。临床常用0.25-1.0mg吗啡，而0.25-0.5mg吗啡即可获满意镇痛效果，且可降低潜在呼吸抑制的危险。2.2.4.硬膜外腔给药特点：副作用小，呼吸抑制发生率低；经硬膜外腔给药进入脊髓前必须通过硬脊膜，硬膜外腔中有血管、淋巴网、结缔组织、脊神经前根、后根，因此药物在硬膜外腔被脂肪吸收，能与脂溶性药物结合，发挥镇痛作用，同时一部分药物被血管吸收，发挥全身性作用，还有明显的再分布现象。3、 几种镇痛理念和方法n 自控镇痛n 超前镇痛n 平衡镇痛3.1病人自控镇痛（patient controlled analgesia P C A）定义： PCA是在病人感觉疼痛时按压启动键通过由计算机控制的微量泵向体内注射设定量的药物，其特点是在医生设置的范围内，病人自己按需调控注射止痛药时机和剂量，达到不同病人、不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛需要。镇痛医生设多项指标，电脑限定，病人自控，1976年英国佳士比生产第一台PCA泵，1990年微电脑PCA泵闻世PCA的优点：镇痛药使用及时、迅速；基本解决病人对镇痛药需求的个体差异； 降低并发症的发生率；有利于生理功能稳定，降低心脏耗氧；有利于病人充分配合治疗，有利于病人翻身、咳嗽排痰，促进康复；减轻医护人员的工作量。PCA缺点：人为的失误造成呼吸抑制，如电脑程序设置错误、按钮被意外启动等致用药过量；PCA治疗机故障，如按钮失灵、电源中断、注药泵意外破裂等；单向活瓣性能不佳或安装错误可严重影响PCA的效果和安全性。包括：硬膜外自控镇痛和静脉自控镇痛3.1.1 硬膜外自控镇痛（PCEA）PCEA的参数：药物组成、初始负荷量、背景输注量、PCA剂量、锁定时间n PCEA常用药物配方：吗啡0.1mg/ml0.1%布比卡因芬太尼10ug/ml 0.1%布比卡因芬太尼40-60ug/ml 0.05-0.1%丁哌卡因、芬太尼10ug/ml 0.1%罗哌卡因一般先注镇痛剂5-10ml或0.5布比卡因芬太尼50-100ug或吗啡2-5mg，持续输注2ml/h，锁定时间为30-60min。n 硬膜外置管：n 依据不同手术，采用不同穿刺点置管。肛肠科常选用腰段，即将硬膜外导管置于手术切口相应节段的中段或中下2/3。n 硬膜外镇痛的优缺点：n 连续给药：Ø 优点：头向扩散，副作用少；避免单次给药的峰谷效应；可同时与低浓度局麻药合用；可用短效阿片类药；注射导管为无菌状态，注射危险小；维持简便易行，无需反复注射。Ø 缺点：需要复杂设备。硬膜外术后镇痛并发症n 阿片类药神经系统并发症:抑制呼吸、血压下降、头昏、嗜睡、尿潴留。 n PCEA术后镇痛的副作用（）n 硬膜外镇痛不全n 硬膜外镇痛的安全性：比较安全n 主要并发症：误入蛛网膜下腔、感染、硬膜外血肿。n 预防原则：联合应用低浓度局麻药与阿片类药，严格执行操作规范，严密观察初始剂量后评估神经功能；坚持每日检查导管，监测体温曲线，定期评估有无感染症状；术前有凝血功能障碍，术中需肝素化者，必须在硬膜外穿刺1小时后才能进行肝素化；硬膜外血肿与抗凝治疗有关，必须监测凝血功能与神经功能；合理进行术中凝血功能监测，对国际标准化比率超过1.5的病人，神经功能检查应持续至拔管后24h；PCEA镇痛期间，应监测呼吸功能和镇静评分。3.1.2 静脉自控镇痛（PCIA）：优点：具有静脉连续给药的优点，同时当镇痛水平需要变更时，能及时给予小剂量药物的灵活性，满足个体化的需要。病人主动参与疼痛控制与治疗。n PCIA镇痛药的要求：高效，起效迅速，作用时间中等。反复给药无蓄积及药物动力学改变。有较大的治疗窗。n PCIA常用药物为吗啡、哌替啶、芬太尼。3.2 超前镇痛 超前镇痛的概念是由Crile在20世纪初通过临床观察提出，后经woolf及wall重提并发展，狭义的超前镇痛是指手术切皮前即给与镇痛药以减轻术后疼痛，广义的超前镇痛是指在脊髓发生痛觉敏化之前给与镇痛措施，对伤害性感受加以阻滞，使之降低到产生中枢敏化阈值以下，而达到术后止痛或减轻疼痛的目的。超前镇痛的评价应包含两方面：手术切割前较手术切割后使用镇痛药产生更有效的术后镇痛作用。术前使用镇痛药能减轻继发阶段的疼痛。 3.2.1 超前镇痛的临床应用 目前认为超前镇痛可能通过以下机制而改变高强度伤害性刺激所导致的感觉过程：改变传入冲动的传递过程，包括扩大接受区和降低脊髓神经元的兴奋阈值；改变反复刺激C纤维引起的脊髓神经元反应性增强作用（“上发条”效应）；增强强啡肽基因表达。 3.2.1.1 超前镇痛常用药物有：非甾体抗炎药（NSAID）、阿片类药、局部麻醉药、N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA)受体阻滞剂（氯胺酮、右美沙芬)3.2.1.2 超前镇痛主要方法n 局部浸润n 神经阻滞n 传统途径（口服、肌注、静脉注射）n 硬膜外注射3.2.2 超前镇痛在肛肠专科的应用n 由于超前镇痛概念目前在国内尚未被普遍接受，所以在肛肠专科明确提出超前镇痛理念者尚不多。n 李东冰等将行痔结扎患者术前30分钟口服曲马多50mg，同时设对照组术前不用药，结果治疗组有良好的镇痛效果，其镇痛强度、术后持续时间均显著优于对照组。n 杨泽武等术前将芬太尼复合1%利多卡因或0.05%布比卡因用于腰腧穴麻醉，通过90例环状混合痔手术的临床观察，其镇痛效果、持续时间，观察组与对照组比较疗效有明显差异。同时还观察到该疗法对血压、心率、呼吸及氧饱和度、心电图均无明显影响。 3.3 平衡镇痛（多模式互补镇痛） 平衡镇痛又称多模式互补镇痛，就是联合应用不同作用机制的镇痛药物,或不同的镇痛方法,通过多种机制产生镇痛作用,以获得更好的镇痛效果,同时使并发症或副作用降至最低。 阿片类 激动CNS阿片受体 区域或神经阻滞 阻断伤害性刺激传导 NSAIDs 抑制神经末梢疼痛信号触发n 平衡镇痛是在超前镇痛基础上发展起来的，其临床应用可选择术前、术中或术后使用等不同方法。n 因为单一方法进行超前镇痛存在着:NSAIDs本身不足以阻断所有伤害性刺激，局麻药皮下注射无法覆盖全部的手术区域，术前单次使用镇痛剂往往不能维持至手术结束，硬膜外麻醉本身无法阻断手术区域的所有神经。n 有证据表明阿片类药物与局麻药之间有协同作用，当两药合用时，可减少药物用量，其机制可能是：镇痛药通过与脊髓胶质中的阿片受体结合产生镇痛作用，而局麻药可直接阻断经脊髓神经根传入的疼痛信息。n 非甾体类抗炎药与阿片类药物或局麻药合用能增强镇痛效果，减少副作用。非甾体类抗炎药通过抑制外周末梢神经前列腺素分泌及中枢前列腺素合成而起到镇痛作用。3.3.1 平衡镇痛方法n 联合应用几种不同的镇痛药，以达到药物之间的互补或协同作用，以获得最佳镇痛效果或减少不良反应（局麻药+NSAIDs)n 选择不同时间给药，使血药浓度保持在有效水平n 联合不同给药途径 (如局麻+硬膜外麻，神经阻滞联合全身静脉给药)n 外周与中枢神经系统联合镇痛8