肝功能检查.doc

肝功能检查：异常结果的解读简介测量肝病的血清标志物，即通常所说的肝功能检查 (LFT)，已成为临床常规检查手段。LFT 是健康查体的一部分。当患者存在不明原因的症状时，需要进行术前评估或作基线参考时，以及怀疑患有肝病时，即可采取这一检查。因此，我们常常需要处理没有肝病而肝功能检查结果异常的患者。尽管很多肝功能异常的"健康"患者可能患有亚临床型可治愈的肝病，但有超过一半的患者未能进行彻底的检查。1正确判读 LFT 结果有助于明确诊断，评估预后及指导治疗。异常 LFT 结果的传统定义是：以健康志愿受试者的 LFT 结果为基础，取其较高的 2.5% 定为异常 LFT 结果。但是，由于很多肝病为隐匿性的，这些健康受试者中的很大一部分人可能存在肝脏相关问题，只是没有被诊断出来，因此用他们的肝功能检查结果制定临界值不一定准确。由此而言，用上述方法制定出的正常参考值可能会偏向病理水平，也就是说正常高值其实有可能是病理值。一项大样本研究表明，对于肝功能检查结果处于正常高值的表面上看健康的人群，其肝病死亡率显著增加。2另外，8% 的美国人虽未患明显的肝脏疾病，但是他们却存在原因不明的肝功能异常，这可能与肥胖导致脂肪肝患病率增加有关。3 相反，很多人虽然肝功能检查结果是正常的，但是可能患有重要的肝脏疾病（如丙型肝炎）。4 常规血清肝功能检查包括以下项目：· 胆红素 · 白蛋白 · 丙氨酸转氨酶和或天冬氨酸转氨酶 · 碱性磷酸酶 · -谷氨酰转移酶 · 总蛋白。 可以说，只有前两者才是肝功能的实际标志物。 其他指标反映的是肝脏或胆道的损伤程度。 另外，这些指标都不是肝脏所特有的，它们的升高也可能见于其他脏器病变。上述肝功能指标分布在不同的肝细胞和其他脏器内。因此，不同形式的肝功能检查结果异常代表不同的疾病过程。丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶 (ALT) 和天冬氨酸转氨酶 (AST) 的显著升高可见于以下脏器或组织发生病变时：· 肝脏（尤其是肝细胞） · 心肌 · 骨骼肌 · 肾脏 它们的升高可见于肝细胞性肝损伤以及其他细胞坏死性疾病，比如心肌梗死。一般而言，它们的极度升高（超过 1000）仅可见于以下疾病：· 药物性肝炎（特别是扑热息痛中毒） · 急性病毒性肝炎（尤其是甲型或乙型肝炎） · 缺血性肝炎 · 重度急性自身免疫性肝炎（少见）。 酒精性肝炎、慢性病毒性肝炎（比如，乙型或丙型肝炎）以及脂肪肝的转氨酶水平通常低于 100。AST/ALT 比值有助于鉴别酒精性和非酒精性脂肪肝。5 AST 和血小板计数的比值是丙型肝炎肝纤维化严重程度的标志物6（但是对于其他疾病，如酒精性肝病，它的用途并不大）。7 碱性磷酸酶碱性磷酸酶主要来源于肝脏（多由胆管内壁细胞或构成胆小管的肝细胞膜分泌）和骨骼。胆汁淤积（常常伴有-谷氨酰转移酶的升高）或各种骨骼疾病（通常不伴有-谷氨酰转移酶的升高）可导致碱性磷酸酶显著升高。如果单纯依靠-谷氨酰转移酶无法鉴别这两类病因，则可采用同工酶法。 -谷氨酰转移酶-谷氨酰转移酶主要分布于肝细胞和胆管上皮细胞。它的升高通常提示存在胆汁淤积，如果不伴有碱性磷酸酶的升高，则提示存在肝脏代谢酶诱导现象，通常见于长期或过度饮酒者或服用某些药物时（如抗惊厥药或利福平）。胆红素胆红素是血红蛋白分解代谢的产物之一，它的升高可见于：· 溶血或外伤后导致胆红素生成过多 · 胆红素结合水平下降（如 Gilbert 综合征） · 肝细胞衰竭 · 胆管阻塞。 在其他肝功能指标均正常的情况下，非结合胆红素升高提示存在溶血或 Gilbert 综合征。胆红素是一个强有力的慢性肝病预后指标。8它可作为一个有用的预后指标，评估患者是否需要肝移植。9 白蛋白白蛋白在肝脏内合成。尽管白蛋白降低提示肝脏合成功能严重受损，但它不是肝病的特异性指标，其他疾病也可导致白蛋白急剧下降，如败血症。白蛋白的血清半衰期是 20 天，所以它不是急性肝损伤的有力指标。但是，它有助于估测预后，而且可用于评估慢性肝病的合成功能，是一个良好的合成功能标志物。8 9 凝血酶原时间虽然肝功能检查项目中一般不包括凝血酶原时间，但是当排除维生素 K 缺乏或吸收不良时（通常需要静脉补充维生素 K），凝血酶原时间即成为一个非常重要的慢性肝病预后指标9。凝血酶原时间也是暴发性肝衰竭的早期预后指标，具有重要意义。10 学习小知识体检非常重要。该患者存在腹水。腹水和肥胖通过视诊即可鉴别，而且腹水患者的移动性浊音呈阳性。Gilbert综合征Gilbert综合征(消化内科)又称为体质性肝功能不良性黄疸，属一种较常见的遗传性非结合胆红素血症，1901年Gilbert首先报告。Gilbert综合征临床表现特点为长期间歇性轻度黄疸，多无明显症状。Gilbert综合征为常染色体显性遗传性疾病，发病率大约为5%左右。男性多见，男女发病比例1.5 :1到7 :1。以青年期（1520岁）发病最多见，可因紧张、劳累、饮酒、感染、受凉、腹泻、便秘、饥饿、或合并其他疾病而加重或诱发。一般情况良好，多无明显症状，黄疸加重可有乏力、消化不良、肝区不适等症状。皮肤和巩膜轻中度黄染是唯一的体征。血胆红素波动在13mg/dl，高或低于此值也常看到。轻型一般不超过5mg/dl，重型可超过5mg/dl。 病因： 是指由于胆细胞摄取非结合胆红素(UCB)功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。 症状表现1.可无明显症状；2.长期间歇性轻度黄疸；3.部分病例有乏力、消化不良、肝区不适；4.肝脾无肿大或轻度肿大。 诊断依据： 1.青少年发病，随年龄增加，黄疸逐渐减退，常有家族史；2.慢性反复发作性黄疸，疲劳、饮酒、感染或月经期黄疸加重。3.苯巴比妥或导眠能可使黄疸减轻或消退。4.血清非结合胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原含量正常。无显性或隐性溶血性黄疸；5.肝功能试验、溴磺太钠试验、肝脏活检正常。 辅助检查： 临床上常用的辅助检查有饥饿试验（低热量饮食试验），苯巴比妥试验，烟酸激发试验，口服利福平试验，肝脏穿刺。肝脏穿刺普通病理染色均正常，UGT的免疫组织化学染色均有降低。为确诊增添了一个重要的客观诊断指标。 治疗治疗原则 1.Gilbert综合征预后良好，无需特殊治疗；2.必要时可服用苯巴比妥有降低血胆红素的作用。 用药原则 胆红素葡萄糖醛酸转移酶诱导剂苯巴比妥口服，有助于血胆红素的降低。