优化联合降压治疗对慢性肾脏病的保护作用_陈钦开.ppt

优化联合降压治疗对慢性肾脏病的保护作用 南昌大学第一附属医院肾内科 陈钦开教授,降压治疗对慢性肾脏病的保护作用,内 容,CKD的概述 高血压与慢性肾脏病（CKD)的关系 高血压引起肾损害的早期监测指标 微量白蛋白尿 优化联合降压治疗对慢性肾脏病的保护作用,CKD概述,CKD任何原因引起的肾脏结构的改变/功能的损害或GFR小于60ml/min，持续超过三个月。 CKD的发病率：06年欧美10.2%;北京地区9.2%;08年欧美13.5%,CKD不但发病率高且逐年上升，而且所占医疗费用是所有慢性病中较高的一种。去年我国社保局统计CKD所占慢性疾病比例约0.6%但所占医疗费用比例高达7%。早期干预治疗是阻止CKD进展至ESRD有效途径，即可以减轻患者的经济负担也可以减轻国家的负担,解放军总医院肾脏病国家重点学科,2239例IgA肾病CKD分期与高血压发生率的关系,25.2,38.0,64.4,80.7,90.5,CKD分期,血压,CKD高血压流行病学调查,2001例透析病人病因分布,解放军肾脏病专业委员会,2008,中华肾脏病学会 “世界肾脏日”活动,2006年的“世界肾脏日”为3月9日，中华肾脏病学分会在北京举行新闻发布会，提出了 “关爱健康，呵护肾脏及早诊断，积极预防”的 口号 2007年的“世界肾脏日”为3月8日。中华肾脏病学分会在北京举行新闻发布会，提出“了解肾脏，关爱肾脏从我做起，从基层做起”的口号 2008年的“世界肾脏日”为3月14日，中华肾脏病学分会提出的宣传口号为“令人惊奇的肾脏” 。 2009年的“世界肾脏日”为3月12日，中华肾脏病学分会提出的宣传主题为“平稳降压，保护肾脏”。,内 容,CKD的概述 高血压与慢性肾脏病（CKD)的关系 高血压引起肾损害的早期监测指标 微量白蛋白尿 优化联合降压治疗对慢性肾脏病的保护作用,高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素 5075的慢性肾病患者同时患有高血压,K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,高血压：肾脏损伤的关键因素之一,肾实质疾病能通过各种机制(容积、阻力）导致高血压 高血压又能通过下列机制进一步损伤肾脏，形成恶性循环 导致肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血 导致肾小球内高血压、高灌注、高滤过,高血压与肾脏的相互关系,高 血 压,肾 损 伤,内 容,CKD的概述 高血压与慢性肾脏病（CKD)的关系 高血压引起肾损害的早期监测指标 微量白蛋白尿 优化联合降压治疗对慢性肾脏病的保护作用,2007ESH/ESC高血压指南：影响预后的因素,危险因子 收缩压和舒张压水平 脉压水平（在老年人中） 年龄（男性 55 岁；女性 65 岁） 吸烟 血脂异常 总胆固醇 5.0 mmol/L（190mg/dl）或； LDL-C 3.0 mmol/L （115 mg/dl）或； HDL-C：M 1.7mmol/L（150mg/dl） 空腹血糖 5.66.9 mmol/L（102125 mg/dl） 糖耐量试验异常 (MS)腹型肥胖（腰围 男性 102 cm ,女性 88 cm) 早发心血管病家族史（男性年龄11.0 mmol/L（198 mg/dl）,亚临床器官损害 心电图提示左心室肥厚（sokolov-lyons 38mm; Cornell 2440 mm*ms 超声心动图提示左心室肥厚（LVMI M 125g/m2, W110g/m2） 颈动脉壁增厚(IMT 0.9mm) 或斑块 颈动脉-股动脉脉搏波速度 12m/s 踝肱指数 133,女性124 mmol/L）；蛋白尿（300mg/24h） 外周动脉疾病 晚期视网膜病：出血或渗出物，视神经乳头水肿,IMT: 内膜中层厚度; *Cockroft Gault 公式; MDRD 公式; 对于向心性左心室肥厚的最大风险：左心室重量指数增加伴室壁/半径比0.42,微量白蛋白尿(microalbuminuria, MAU)是高血压、糖尿病、肾小球疾病造成的CKD的早期敏感指标 检测方法 尿白蛋白排泄率（UAE） 清洁中段晨尿Alb/Cr比率（ACR） 24h尿白蛋白定量,1 K/DOQI，2002,微量白蛋白尿的检测,微量白蛋白尿（MAU）的定义,MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平 K/DOQI，2002,高血压患者中MAU的发病率,原发性高血压患者中MAU发生率2030% 11343例高血压非DM患者：MAU发生率为男性 32%，女性 28%,J Hypertens, 1996;14:180-4,高血压与慢性肾脏病的关系 高血压引起肾损害的监测指标 微量白蛋白尿 优化联合降压治疗对慢性肾脏病的保护作用,内 容,更多的降压，更多的获益,JNC7,2007ESC/ESH高血压指南,K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南,严格控制血压 目标血压：130/80 mmHg 如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低 保护肾脏，延缓肾病进展 降低心血管疾病危险,JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧,127.4,137,137.5,140.5,155.2,79.1,81.3,80.1,81.2,86.4,60,80,100,120,140,160,1期,2期,3期,4期,5期,收缩压,舒张压,收缩压达标值：140 mmHg,舒张压达标值：80 mmHg,Bi-Cheng Liu, Xiao-Chun Wu, Yan-Li Wang, et al. Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128132.,n=115,n=145,n=946,n=333,n=445,积极降压能够有效延缓肾功能的衰退,Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.,良好的血压控制可以有效降低肾衰事件,SBP降低 肾衰事件的降低 2-15mmHg 35% 16-20mmHg 40% 20mmHg 60%,Arch Intern Med 1993;s76-s71,结论：对患有肾脏疾病且伴高血压的个体而言，收缩压降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比。,大部分高血压患者需要 使用2种以上的降压药物,6种降压药, 0.4%,11.2%,22.9%,22.9%,26.4%,3.9%,12.4%,Debasish Banerjee. St Georges Hospital,不用降压药,1种降压药,2种降压药,3种降压药,4种降压药,5种降压药,AASK MAP 92,目标BP (mm Hg),平均抗高血压药物数量,1,UKPDS DBP 85,ABCD DBP 75,MDRD MAP 92,HOT DBP 80,试验,2,3,4,IDNT SBP/DBP 135/85,血压控制达标需多种药物联合治疗,UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.,如何选择理想的降压方案？,2007版ESC高血压防治指南推荐的联合降压策略：,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,CCB（拜新同）,受体阻滞剂,ARB,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,保护靶器官是高血压治疗的核心,在众多临床证明ACEI/ARB优于对照组的试验中，试验组实际上是与CCB合并使用,RENNAL 77.9% MICROHOPE 44% HOPE 68%,CCB：肾病患者降压治疗的理想联合选择,钙离子通道亚型的作用,肾小球分布的电位门控性钙离子通道主要有L、N、T、P/Q几个亚型。 L型受体广泛分布于血管平滑肌。 N型钙通道分布于神经原与神经末梢，调节神经递质和激素的分泌 T型钙通道分布于心、脑、肾等组织，参与心脏起博等调控,L-型钙通道阻滞剂 的循证医学证据充分，降压效果显著,L-型钙通道普遍存在于除血小板之外的各种细胞。 钙拮抗剂，特别是二氢吡啶类钙拮抗剂治疗高血压的大规模随机临床试验众多（ 如Syst-Euro、Syst-China、STOP-2、INSIGHT、ALLHAT和FEVER等），这些试验表明钙拮抗剂适用于任何年龄或种族的高血压患者，能显著减少主要心血管事件和降低死亡率。这些试验使用的全都是L-型钙通道阻滞剂(例如：硝苯地平控释片、氨氯地平)。,Mancia & Grassi 2002,基线,治疗后,200 190 180 170 160 150 140 130,血压水平 (mmHg),血压水平 (mmHg),收缩压,HOPE,PROGRESS,CAPPP,NORDIL,STONE,STOP-2,ALLHAT,HOT,LIFE,120 110 100 90 80 70,基线,治疗后,舒张压,INSIGHT,拜新同高度阻断L型钙通道，降压效果卓越,降压临床研究的荟萃分析,收缩压,舒张压,P=0.0025,P=0.0164,NICE-Combi研究： 拜新同联合ARB降压达标率优于ARB单药增加剂量,血压达标比率（）,拜新同联合ARB ARB增加剂量,28.5,17.2,40.8,27.3,0,10,20,30,40,50,J hypertens. 2005; 23: 445-453.,降压带来的器官保护，获益更多 NICE-Combi研究：拜新同 ARB更有效降低 UAE,75,25,中位数,P0.05,P0.05,NS,NS,8周,16周,ARB加量 （n=52）,拜新同联合ARB （n=49）,61.9,40.5,67.6,62.3,0,50,100,150,200,UAE（ mg/g Cr）,注 UAE：尿白蛋白排泄率,J hypertens. 2005; 23: 445-453.,拜新同®,利尿剂联合用药,基线期,第1年,75,70,65,60,P 0.05,第2年,第3年,最后一次 随访,肾小球滤过率(ml/min),拜新同改善肾小球滤过率，保护肾功能,INSIGHT试验,Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, et al. Lancet 2000; 356:366372.,* 肾功能损伤定义：两次测量结果，肾小球滤过率与基线值相比降低均超过25%,1.8,4.6,组间比较 P 0.0001,5,4,3,2,1,0,拜新同组,利尿剂组,肾功能损害发生率 (%),INSIGHT试验： 拜新同显著改善高血压患者肾功能,Brown MJ.Lancet 2000;356:366.,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,INSIGHT试验,ALLHAT试验,高血压病人ESRD发生率（%）,拜新同治疗组,氨氯地平治疗组,0.3%,2.1%,0,大型降压试验中，ESRD发生率的比较,Lancet 2000; 356: 36672 JAMA. 2002;288(23):2981-97,？,是降压的差异？ 还是药物特性的差异？,2个及以上药物,HOT非洛地平,16%,84%,ALLHAT氨氯地平,INSIGHT拜新同,27%,73%,MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366 ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997 Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756,拜新同®的降压疗效优于其它常用CCB,单个药物,37%,63%,ENCORE试验：拜新同改善冠状动脉内皮功能,Suwaidi JA, et al. Circulation 2000;101 (9):948-54.,10.01,18.83,血管直径的变化（和基线相比，%）,P = 0.04,18,16,14,12,10,安慰剂,拜新同®,88%,N62,N57,独特的内皮保护机制,*活性氧簇(reactiveoxygen species,ROS)：是最活泼也最具危害性的自由基，它们可与其邻近的任何生物分子反应。,活性氧簇*,阻断活性氧簇（ROS）增殖,抑制内皮细胞凋亡,降低,S. Yamagishi , K. Nakamura. Medical Hypotheses (2007) 68, 565567.,CCB在透析患者中的治疗优势,CCB对于透析患者降压治疗十分有效并且耐受性好 CCB降压患者无需在透析后加药治疗 CCB降压治疗显著降低透析患者心血管死亡26,Journal of Hypertension 2005,Vol 23 No 1. 222-226,拜新同不受透析影响,2000, Nephrology Pharmacy Associates, Inc. Dialysis of Drugs.,U：药物会被显著清除，不基于物化特性，如：蛋白结合率、分子大小或分布容积 No：不需要增加剂量 ND：没有证据表明药物可被此种透析方法清除,硝苯地平不会被腹膜、常规和高渗透析清除， 腹膜透析会显著清除非洛地平,！,拜新同说明书,透析不能清除硝苯地平,长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识,长效CCB 是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一 如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该选用CCB 长效CCB 降压明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位,Chinese General Practice, 2006. 20.,总 结,高血压合并CKD是我国的常见病，降压目标更为严格 应加强高血压患者肾脏损害的早期指标监测，积极干预，减少ESRD的发生。 优化联合治疗是降压达标及肾脏保护的必由之路 长效CCB降压明确，能保护肾功能，是CKD优化联合降压治疗最常用的选择之一,Thank You,