儿科重症患儿的认识-2013.6.ppt

重症儿科患儿早期认识,新乡医学院第一附属医院PICU 李树军,儿科重症监护医学 （pediatric critical care medicine）,儿科急救医学 （pediatric emergency medicine）,区别,核心：连续监护下的治疗 重点：院内抢救 时间：长,核心：快 重点：院前抢救 时间：短,认识,粗评,标评,干预,小儿危重病例评分表,“六衰一休克”,正常,异常,腋温,肛温,口温,体温超过 37.4称为发热 低于35称为低体温,病理生理机制,发 热,内源性致热原 （endogenous pyrogen）,发热时相,体温 上升期,高温 持续期,体温 下降期,稽留热,注意：高热惊厥！,热度,低 热 37.338,中等度热 38.139,超高热 41以上,高 热 39.141,热度高低与病情危重程度不成比例！,使用退热药物时，剂量不宜过大，出汗过多导致虚脱发热时鼓励患者多喝水 小婴儿发热或其他患者体温超过39-40时，及时对症处理。 病因不明时，暂不要滥用抗菌素 使用冰块进行物理降温时，应注意患儿反应 不要多次反复应用退热药物 小婴儿禁用酒精类外用，导致中毒！,临床经验与教训,白酒擦浴小心酒精中毒,抗生素应用-过 霉菌性脑膜炎,发热常常是一些疾病外表征象！,格林巴利综合症,3月后,各年龄小儿心率、呼吸次数平均值,JI,异常,心动过速,心动过缓,心律失常,【急诊医学课件】第三章【休克】,病理生理机制 始动环节,危重患儿心率变化,死亡,恢复,呼吸急促 心动过速 心脏扩大（体检、X线或超声心动图）。 烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、浮肿、多汗、发绀、咳嗽、阵发性呼吸困难（2项以上）。 #以上4项+以下1项，或以上2项+以下2项，即确诊 肝脏肿大 进行性肝肿大或伴压痛更有意义 肺水肿。 奔马律。 #严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。,心 力 衰 竭,室性早搏,阵发性室上心动过速,呼吸-R,肺通气,肺换气,JI,异常,呼吸急促,呼吸浅慢,呼吸节律异常,流程,胸部B超定位,告知家属,胸穿放液,技术+经验 胸部视触叩听,时间：中午 时机：危重，不容许,重症肺炎，ARDS，脓胸,新生儿胎粪吸入综合症,治疗经过,NCPAP,生后1天,常频呼吸机,参数： FiO2 90%; RR40次/分;TI0.53S;PIP28cmH2O; PEEP 8cmH2O;MAP 15cmH2O,正常,无效,SaO2 70-80%,PS+高频呼吸机,治疗24小时,7天后,格林巴利综合症,我要活下去！,呼吸支持,血液净化技术,机械通气技术,美克尔憩室穿孔，腹膜炎 脓毒血症并多器官功能衰竭,我能活下去吗？,谢谢大家！我好了！,支气管肺炎并肺不张，ARDS,哮喘持续状态 闭锁肺,JI,异常,高,低,血压-BP,休克,新生儿高血压,第一次住院原因：早产儿、低出生体重儿,第二次住院原因：进奶差,住院发现：水肿、呼吸困难,水肿,临床问题,原因,基础问题,心源性,肾源性,肝源性,营养不良性,定义,水肿消失,高血压,原因,原发性,继发性,罕见,心血管 肾性 内分泌 神经性 肺性 药物性等,B超证实 降主动脉狭窄,转至专科医院手术治疗,双上下肢血压差别大,临床发现,分 类,临床特点 分期,根据临床表现,休克代偿期,休克抑制期,精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷-出冷汗 心动过速 脉压减小、尿量减少,神志淡漠、反应迟钝 口唇发绀、皮肤花斑 血压下降、脉压更小 无尿、代谢性酸中毒、DIC,休克纠正 休克抑制期,休克代偿 MODS,毛细血管 充盈时间,43,血 压 BP blood pressure,生命八征,2,3,4,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 P pulse,44,皮肤粘膜 skin & membrane,生命八征,2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 A apple of one's eye,小儿危重病例评分表说明 (1)分值80为非危重; 80-71为危重;70为极危重 (2)本评分法不适用于新生儿 及慢性疾病危重状态 (3) 首次评分应在24小时内完成。 根据病情变化可多次进行评分 每次评分，依据最异常测定值 评定病情危重程度。当某项测 定值正常，临床考虑短期内变 化可能不大，且取标本不便 时，可按测定值正常对待，进 行评分。 (4)不吸氧条件下测血PaO2 1mmHg=0.133kPa.,意识清醒程度判定,AVPU,A-awake 清醒 V-verbal response语言应答 P-painful response 痛刺激 U-unresponsive 无反应,结果：清醒、机灵 嗜睡，对声音刺激有反应 对疼痛刺激有反应 昏迷无意识，对疼痛刺激无反应,立即处理,耶鲁婴儿观察评分（YIOS）,属下列情况直送抢救室或重症监护室： 1各种器官功能衰竭 2 . 心跳呼吸即将停止。 3抽搐、昏迷（癫痫持续状态）。 4中毒、溺水、触电。 5各种原因导致休克 （脱水、出血、感染、过敏等） 6严重心律失常 7. 严重呼吸窘迫 8其它需紧急抢救情况：如中暑等 9. 手术后自主呼吸未恢复或需要特殊护理,危重症病儿急救绿色通道范围,ICU收治范围,急性、可逆、危及生命器官功能不全，经过ICU严密监护和加强治疗短期内可能得到康复。 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密监护和随时有效治疗可能减少死亡风险。 在慢性器官功能不全基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU监护和治疗可能恢复到原来状态 慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU监护治疗中获得益处，一般不是ICU收治范围,PICU接收重症患儿程序,转来PICU病儿由34位医护人员迅速有序接纳，分工如下,1、安置病儿体位，固定四肢。 2、连接床旁心电监护仪，从监护仪上获得基本监护数据。 3、连接各种输液系统，核实剂量，浓度，作好标签。 4、连接、开放导尿管，胃管。连接负压吸引。 5、病儿安置完毕立刻记录各种监测数据，力求保持病情初步稳定 6、按需要抽取化验检查及动脉血气分析 7、准备抢救器械,如复苏气囊，气管插管、氧源等,护 士,1、纯氧面罩辅助呼吸，后气管插管，观察双侧胸廓运动是否对称，听诊两肺呼吸音是否相等和异常呼吸音，确定气管导管插入深度及位置，接呼吸机，确定呼吸参数是否合适 2、心脏听诊，了解心率，心律及心音强弱，作心电图, 确立病人基础心电活动。 3、听取主管医师交待病情，了解病情变化情况，必要时请专科医师会诊。 4、通知病儿家属留下联系电话号码，在监护室外等候。 5、通知放射科作床边胸部摄片。 6、开具所需电解质、血气、压积、血常规、尿常规等检查申请单。,医 生,心肺脑复苏抢救常规,Airway,A,Breathing, B,按压部位：胸骨中下1/3 按压频率：100次/分 按压深度：胸廓厚度的1/3 按压与呼吸配合：单人 30 :2 双人 15 :2 插管后：呼吸8-10次/分, 按压频率：100次/分,儿童: 18-20次/分,口对口人工呼吸 面罩皮囊通气 气管插管机械通气,吸痰,Circulation,C,Drugs,D,给 氧 贯 穿 整 个 治 疗,保持呼吸道通畅,1 尽快建立静脉通道 2 肾上腺素 0.01mg/kg 或 0.1ml/kg(1：10，000肾上腺素) IV 0.1mg/kg或 0.1ml/kg(1：10，00肾上腺素) 气管内无效重复2-3次， 0.1-1g/kg·min持续静脉输入，心跳恢复后减量。 3 5NaHCO3 首剂2ml/kg 根据血气分析 5 阿托品 ：0.10.5mg次 总量2mg 6 利多卡因 1mg/kg,IV 总量5mg/kg 7 甘露醇 0.5-1g/kg q4h,EKG，E,Defibrillation,F,Good record keeping, G,Hypothemia,H,Intensive， I,心电图,首次2J/kg继后CPR, 完成一次除颤,加强医疗护理、多器官支持，治疗原发疾病，评价复苏方法及效果,急救药物快速计算法,心肺复苏决定性预后是脑损害,认识脑疝,临床观察,意识状态（清醒、模糊、半昏迷、昏迷） 姿态，有无不自主运动， 深浅反射、肌力、肌张力、病理反射 眼底、瞳孔（大小、形状、对光反射）、 呼吸（节律、异常呼吸陈施氏呼吸、毕氏呼吸、库什莫尔氏呼吸等） 注意其他生命体征（如脉搏、体温、血压等）,A,第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸,第三步 循 环 Circulation 心脏 心力、心律 血管-有无出血 血液-量和质,第四步 评 价 Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用急诊施救措施与流程,谢谢！,