规范病历书写 PPT课件.ppt

增强法律意识 规范病历书写,王强生,2,病历和病历书写的概念,病历是医疗部门在临床诊疗过程中，记载病人病情演变、疾病诊断及处理方法的案卷，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料的总和。它既是医学科学的档案资料，也是病人的医疗档案，又是医疗纠纷处理的法律依据。,3,现代病历的特点 1. 诊治疾病的原始记录 病历既是病人系统而完整的临床记录，应真实的反映病人的症状、体征、检查内容、用药或手术等治疗的结果。从而成为医务人员对疾病采取正确诊疗措施的重要依据，因此记录必须真实、准确、客观、及时、完整。,4,2.医学科研与教育的基础资料 病历是医学研究的基本材料，通过病历的分析总结，应用循证医学的方法探讨与发现疾病的客观规律，提高医生对疾病的诊断与治疗水平。,5,3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 每份病历的内容将汇集成医院管理质量的重要信息，直接反映出医院各级人员的工作水平和医疗实际质量。,6,4. 法律的可靠证据 在医疗纠纷频发的今天，举证倒置的时代中，病历是法律上最可靠的证据，是病人是否受到伤害、伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据。,一.病历书写的基本规则和要求,8,基本规则和要求之一： 书写者资历,医务人员：正式执业资格 当地医疗主管部门注册 所在医院聘用 实习医生、试用期医生须经修改签名 注意执业范围和书写内容的一致性，医、护、技不能交叉 进修人员：执业资格 注册 能力认可,9,基本规则和要求之二： 完整性,病历记录内容：1.病人病情 2. 医务人员的分析 3. 所进行的检查、诊断、治疗等。 每次记录应尽可能详细、具体。 病历资料范围：文字、图表、符号、影象、切片等，严禁丢失和缺损。 各种表格栏（包括眉栏）内必须认真填写，无内容者划“ / ”，不得空填。,10,基本规则和要求之三： 原始性,客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观猜想记录病病人的症状和体征。 不得删划、贴补，出现错字、错句时应用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去原来的字迹 审查、修改应保持原记录清晰可辩。,11,基本规则和要求之四： 及时性,入院记录应在病人入院后24小时内完成。 首次病程录在病人入院后8小时内完成。 病历修改应在病人入院后72小时内完成。 手术记录应在术后24小时内完成。 因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记。,12,基本规则和要求之五： 严肃性,使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号。 使用蓝黑墨水或碳素墨水（指定用其他颜色者除外）门急诊病历和需要复写的资料可以使用圆珠笔。 各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚。,13,基本规则和要求之六： 规范性,疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符合国际疾病分类的要求。 病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊抢救应记录到时、分）和签名。 各种报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴。,14,新、老病史书写规范不同点（一）,1、门急诊病历和需复写的资料可用圆珠笔。 2、出现错别字用双横线划在错字上，不得掩盖或消除原来的字迹。 3、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病诊断名称可用外文。 4、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,15,新、老病史书写规则不同点（二）,要履行知情告知义务。 病历书写者资质要求。 24H内入出院记录。 24H内入院死亡记录。 诊断：初步诊断、修正诊断、入院诊断。 实习医生病史不作为病历的重要内容。,二. 门诊病历书写规则和要求,17,门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像资料等。,18,姓名 性别 出生年月 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史,病历封面,19,门诊初诊病历（一）,基本要求为“五有一签名”：主诉、病史、体检、诊断、处理和签名。 须注明就诊日期和时间。 病史要重点描述本次患病的主要症状及其发展过程，其他伴随症状和院外诊断、检查、治疗情况略述，与本次患病有关的既往史、家族史、个人史也应略写。,20,初诊病历,就诊时间：要确切（特别是急诊） 科别：别忘记 主诉：要规范 现病史：要详细 既往史：要询问、记录 阳性体征、必要的阴性体征：要记录 辅助检查结果：要记录 诊断及治疗意见：要具体 医师签名：要全名,21,门诊初诊病历（二）,体格检查记录重点：一般情况（T、P、R、BP)、阳性体征、有重要意义的阴性体征、重要脏器（心、肺、肝、脾）。 与本次患病有关的实验室和其他辅助检查结果，并注明检查时间和医院。 初步诊断:暂不明确者可在病名后加“?”,22,门诊初诊病历(三),处理意见：所采取的主要治疗,写清楚药名、用量、疗程、用法，最好用中文表达法。 需要注意的其他问题：如休息、饮食、是否需要随访，是否要作进一步检查等。 如果牵涉到别的科室疾病，尚需写上请别的科室会诊。,23,门诊复诊诊病历,只限于同一次患病的几次就诊过程。 重点记录上次诊治后的病情变化，与前次症状相同者可用“病史同前”。 体检记录要求同初诊一样，但重点描述原来阳性体征的变化和新的阳性体征。 对前次已确诊者，如诊断无变化，可写“诊断同前”。,24,急诊病人病历(一),一般要求同门诊病历，危重病人应先抢救后记录，就诊时间应记录到时、分。 儿科病人、有意识障碍及严重创伤者应注明陪伴者（包括姓名、与病人关系等）。 体检内容应重点记录生命体征、意识状态、阳性体征等。,25,对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。 抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等； 记录：患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化； 记录救措施：指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、呼吸机、除颤仪应用等，应说明采用相应措施的理由，疗效等；,26,急诊病人病历(二),如在急诊实施了抢救和初步处置，应在“处理”一栏中详细记录抢救经过。 急诊抢救无效死亡者尚应记录死亡时间、死亡诊断和死亡原因，注明抢救者姓名。 急诊科医生在诊治病人和记录病历时应注意执业范围。,27,门诊观察病人病历,属于留观病例，则应根据应诊医生要求和提示由观察室值班医生及时记录病情变化，结束观察、离开医院时还应记录离院时的症状和体征，并注明回家后的治疗方案及注意点。 属于补液病人在治疗中出现反应和病情突然变化，则应由原诊治医生及时补记。,28,临床工作中常见问题 主诉不能导致初步诊断 书写病历不详尽 病历涂改，字迹潦草 急危重症病历未记录到“时、分、秒” 接诊时为书写病历 治疗检查要合理 病情估计不足,29,30,31,2019/6/15,xikangming,32,33,三.医疗知情同意书,35,医疗知情同意书的概念,医疗知情同意书是指在医疗过程中，医院与病人或其法定委托人就某项诊疗行为或某件事项在互相理解的基础上签署的书面同意书 医疗同意书的内容主要反映医患双方在医疗措施实施前的一种“合意”,36,签署医疗知情同意书的意义,医院履行告知义务，尊重病人的知情权，是依法行医、落实医疗事故处理条例执业医师法等法规的需要 取得病人的理解与合作，让病人了解医院的某些情况、存在的困难与风险，所以也是减少医疗纠纷的需要 是维护医务人员和医院正当权益的需要,37,有关法律规定,医疗事故处理条例第11条：在医疗活动中医疗机构和医务人员应如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险等 医疗机构管理条例第23条：医院施行手术、特殊诊疗时必须取得患者同意，并取得其家属或关系人同意并签字 执业医师法第26条：医师应如实向患者介绍病情，进行实验性临床医疗，应征得患者本人或其家属同意,38,医疗知情同意书类型（一）,大致有5种类型 拟施行手术和特殊诊疗，以告知风险为主者，如手术知情同意书、麻醉同意书、深静脉穿刺知情同意书等 以征求意见为主者，如会诊同意书、转院同意书、尸检同意书等,39,医疗知情同意书类型（二）,委托书：病人在无独立行为能力时（如昏迷、婴幼儿）可委托他人代理签署有关同意书 单纯以告知某些情况为目的者如病危通知书、欠费通知书、死亡通知书等 其他：如拒绝医疗同意书、外出请假申请单等,40,知情同意书的局限性（一）,对病人知情权范围没有具体的规定，因此知情同意书无法含盖所有医疗行为 医疗行为是一个十分复杂的过程，统一制定的同意书不可能适合所有医院和所有病人的病情,41,知情同意书的局限性（二）,知情同意书的法律效应并不明显。 第1：对医患双方所应承当的权利、风险、责任并无明确规定。第2：当病人需要抢救时，即使病人拒签，医生也不得停止抢救；第3：即使病人签了知情同意书，发生医患纠纷时还是“签照签，闹照闹”。第4：法院在处理时也不作为重要依据而免除医院和医护人员责任,42,医疗知情同意书的内容,病人和法定委托人的基本情况 病人的诊断和病情 拟实施的诊疗措施或拟告知的内容 医疗过程中可能发生的危险 其他情况说明 双方签字，见证人签字，日期,43,有关知情同意书的说明,病历书写规范中的医疗知情同意书是根据中华医院管理学会统一制定的，编写时在内容上略有改动 各医院应根据本院工作实际选用或调整 同意书原有39个，在编写时删去9个，增加2个，现有32个,44,删略的知情同意书的目录,删去的9个知情同意书因不属于病历，所以未编入，在履行告知义务时仍可参考 病人守则、急诊须知、住院病人须知、医院公示内容、病历查阅复印申请书、医疗纠纷院内处理程序、医疗纠纷处理告知书、医疗事故调节协议书、医疗纠纷调节协议书,45,增加的知情同意书内容,一般医疗知情同意书：为知情同意书的总体模式和框架，便于医院在特殊情况下使用 医保病人自费诊疗项目和自费药品使用知情同意书：为基本医疗保险管理办法所要求,美国有关知情同意书的规定,医生在实施任何诊疗前必须征得患者本人同意并签字为凭，如果违反原则，病人有理由控告医生，且不论病人在这一过程中是否受到伤害，只有在儿童和昏迷病人，父母和配偶的同意才是最重要的。医疗同意书在法律上作为医院的一项制度，但与医疗后的法律责任没有太大的、必然的联系,对完善医疗同意书的建议（一）,规定患者的选择权：告知病人可供选择的诊疗方法及诊疗操作者 明确患者知情权以及医疗机构应履行告知义务的范畴 补充医院为防治可能出现的风险所准备的预案,对完善医疗同意书的建议（二）,医疗事故处理条理第56条规定：未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险者，由卫生行政部门责令改正，情节严重者依法给予行政处分或纪律处分。但没有规定履行告知义务后如出现医疗争议医患双方的责任，建议从法律层面上予以明确,49,四，省厅专家组预评审反馈意见,50,病案首页,病案首页填写无漏项、空项（包括出生日期、身份证号、等等） 疾病诊断符合ICD-10标准 各种有创检查治疗记录 输血及输血量准确记录 抗生素使用记录,51,入院录（大病史）,书写者资质、内容、格式符合病案书写规范要求（现病史、专科检查、辅助检查） 疾病诊断符合ICD-10标准 次要诊断无遗漏 及时补充、修正诊断,首次病程录,书写者资质、书写时间符合病案书写规范要求 内容包括：病史特点、初步诊断、鉴别诊断、病情分析评估、诊疗计划 注意诊疗计划有无欠妥 诊断依据、诊断及鉴别诊断内容是否深入,53,上级医师首次查房记录,要求：书写时间、顺序符合要求 内容包括：病史和体征的补充、诊断、诊断依据、鉴别诊断分析、处置意见 注意：上级医师首次查房记录必须反映诊疗水平，其中副主任医师查房记录要比主治医师查房更深入,54,日常病程记录,反映三级医师管理查房记录 上级医师有审签，反映上级医师分析意见 病情发生变化及时记录（交接班本一致：应具体交接需观察的病情和指标 ） 重要检查结果记录（危急值的处理） 重要治疗变化记录,55,阶段小结,内容符合要求包括：姓名、性别、年龄、入院日期、小结日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊治经过、目前情况、诊疗计划、上级医师审签,56,转出、转入记录,转出记录：姓名、性别、年龄、入院日期、转出入日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、转科目的及注意事项，主治医师以上审签。 转入记录：姓名、性别、年龄、入院日期、转出入日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、转入诊疗计划，主治医师以上审签。,57,危重病例抢救记录,内容包括：抢救时间、病情变化情况、抢救措施、转归、参加抢救人员资质 病危通知书 沟通记录 与抢救登记本相符,58,死亡病例讨论记录,内容包括：讨论时间、地点、主持人、记录人、参加人员姓名、职称，结论性内容、主持人审签 注意讨论内容是否深入 与死亡病例讨论记录本一致（病史汇报内容不能略，必须详细详尽，记录内容完整，反应诊疗水平，有三级医师发言，参加讨论人员必须有职称）,59,疑难（危重）病例讨论记录,内容包括：讨论时间、地点、主持人、记录人、参加人员姓名、职称，结论性内容、主持人审签 注意讨论内容是否深入 住院3天以上未确诊均要进行疑难病例讨论 与疑难危重病例讨论记录本一致（病史汇报内容不能略，必须详细详尽，记录内容完整，反应诊疗水平，有三级医师发言，参加讨论人员必须有职称）,60,有创、特殊诊疗操作记录,内容格式符合要求，包括诊疗目的、诊疗经过措施、观察处理的事项 知情同意书 委托书 沟通记录,61,输血记录,内容格式符合要求 输血前检查、医嘱、适应症 知情同意书、委托书 申请单 大量输血审批 不良反应记录,62,会诊记录,内容格式符合要求 医嘱 申请单上级医师审签 院外会诊审批（手术会诊） 会诊后医嘱执行情况 会诊医师资质 会诊时间,63,出院记录,诊断详细无漏项、包括住院主要诊治过程、治疗效果、病理结果等 出院带药内容详细（包括每种药名、剂量、服用方法和天数） 出院注意事项康复指导意见明确 随访或复诊时间明确 复诊请带此出院小结，专家门诊时间,64,院感调查表,填写无漏项、空项 手术、有创检查治疗及时记录,65,告知义务,临床药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗的各种知情同意书 必须有委托书（无自主行为能力者除外） 医患沟通记录（如何填写） 身份证明 各种记录单填写无空项,66,依法执业情况,不得出现： 无执业资格人员不得写入院录、下医嘱、开具化验单等 无执业资格人员书写各种病程录上级医师未审签 无执业资格人员单独出具检查报告 使用盖章代替签字 代签字核对笔迹前后不一致,67,术者资质及审批,手术者资质符合分级管理要求 重大、特殊、新开展手术的审批表（患方签字）,68,临床路径,按照医务科要求 临床路径表单 入径登记表 月度/季度小结与分析（入径率、偏移原因等） 年度总结,69,术前讨论记录,要求：二级以上手术均需讨论、特殊复杂病情麻醉科或其他相关科室参与讨论，参加者范围符合评审标准要求 病程录记录讨论总结性意见：主持人审签 内容包括：诊断、术前准备情况、手术适应症、禁忌症、术式、麻醉、输血适应性、意外及并发症预见、处理预案 与术前讨论记录本一致：病史汇报内容不能略，必须详细详尽，记录内容完整，反应诊疗水平，有三级医师发言。参加讨论人员必须有职称 存在问题：与术前小结内容无区别,70,术前小结,内容包括：一般资料、简要病情、术前诊断及依据，手术指证、拟施手术方式、麻醉方式、术前准备、可能出现的意外及处理预案内容，手术方式改变的应对情况。 内容太简单，无有关可能出现的意外及处理预案内容（出血止血？、损伤修补？） 未提及手术适应症是否符合 未提及手术决策是否正确（手术、麻醉的方式） 未提及手术方式改变的应对情况,71,手术知情同意书,填写无空项漏项 有关可能出现的意外及处理预案内容，手术方式改变的应对情况 病情摘要内容不应过简 与术前小结内容是否相互矛盾,72,手术安全核查表 手术风险评估表 填写无漏项、无空项,73,手术记录、术后病程记录,术后病程记录包括：手术时间、手术名称、诊断、麻醉方式、手术简要经过、标本送检、出血及输血情况、术后处理措施和特别注意事项。 手术记录要特别注意：术中操作规范，出现意外情况处理，术中改变手术方案告知（补签字），手术植入物的选择，切除标本去向，出血及输血情况等。 （问题）：术后病程记录内容与手术记录一致 最终病理结果是否有病程记录,74,麻醉要求,术前访视单 术前麻醉医嘱 麻醉知情同意书、委托书 麻醉主治医师负责制 术后交接单、术后访视单 注意：是否有委托书 麻醉科术后访视记录时间 无委托书的家属签名 各种单无空项、无漏项（术后交接记录）,75,抗生素使用,要求：药物使用适应征、无禁忌症、给药方法、途径、剂量符合相关规定要求。,76,病案排序 运行 归档,77,技术标准病历,选择手术病历注意符合以下指标 手术前后诊断符合率95% 清洁伤口愈合率97%。 临床主要诊断与病理符合率60% 择期手术患者术前平均住院日3天,78,强调病历中不该出现的问题,各种表格空项、漏项 均为一人书写 字迹潦草难以辨认 错别字（医嘱开具和停用时间） 使用不规范英文缩写 代签字,79,强调各种记录本要重视的问题,各种登记本（如危急值、抢救登记、交接班本等）不允许出现笔迹一致均为一人书写现象 各种讨论记录：病史汇报内容不能略，必须详细详尽，记录内容完整，反应诊疗水平，有三级医师发言,80,不妥之处敬请批评指证！,谢谢！,81,