子宫疤痕中期妊娠诊断和处理_7.ppt

子宫疤痕中期妊娠诊断和处理,2013.3.20,前言,子宫瘢痕妊娠是异位妊娠的一种, 指孕囊、受精卵或胚胎着床于既往切口瘢痕上。 三大临床特点： 严重出血、子宫穿孔和继发感染, 早期诊断、正确处理至关重要。 根据患者年龄、生育史、孕期出血量等情况选择治疗方式,内容：,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理 二、子宫疤痕妊娠发生机制 三、疤痕子宫中期妊娠的风险评估 四、子宫疤痕中期妊娠的诊断 五、子宫疤痕中期妊娠的处理 六、疤痕子宫中期妊娠的预后,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理,1、子宫解剖,（一）解剖,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理,2、子宫的血液供应,（一）解剖,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,子宫动脉小分支伸入,3、子宫内膜,致密层,海绵层,功能层,基底层,发生周期变化,无周期变化,血管较丰富，有分化功能细胞,（一）解剖,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,（二）疤痕愈合的病理 1、病理生理过程 炎症反应； 伤口收缩 受损后2-3天开始，14天左右停止 肉芽组织增生和疤痕形成，第3天始，1月完成，抗拉力强度术后3月后完成。,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,（二）疤痕愈合的病理 2、切口愈合 分三级： （1）甲级愈合 指愈合优良，没有不良反应的初期愈合 （2）乙级愈合 指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等,未化脓 （3）丙级愈合 指切口化脓，需切开引流,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,（二）疤痕愈合的病理 3、影响切口愈合的因素 全身因素 8 （1） 年龄 （2）营养状况 （3）血循环系统疾病、心衰或动脉硬化导致组织血供不足 （4）潜在性或并发症 如糖尿病、贫血、自身免疫性疾病,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,（二）疤痕愈合的病理生理 3、影响切口愈合的因素 全身因素 （5） 肥胖 （6） 用药,（7） 放射 （8） 精神心理因素 压抑、紧张、焦虑,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,（二）疤痕愈合的病理 3、影响切口愈合的因素 局部因素 4 （1）创面的局部处理 （2）创面的湿度与局部血供 （3）创面异物 （4）创面感染,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,4、切口愈合与疤痕形成 疤痕是伤口愈合的必然结果. 疤痕产生的原因尚不明了。一般认为，机体受伤后，体内胶原纤维蛋白的动态平衡被破坏，胶原纤维合成增多，降解减少，进而产生疤痕。,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,5、子宫切口愈合的病理过程 (12天) 动物实验观察发现，术后最初数小时内，切缘由胶原束碎片和含有红细胞、白细胞、肥大细胞、巨噬细胞成分的纤维蛋白束很好地粘合在一起。术后3天，子宫平滑肌细胞再生、修补伤口缺损，形成新生的血管及淋巴管。,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,5、子宫切口愈合的病理过程 (12天) 第3天，器官恢复嗜银结构；纤维母细胞开始产生胶原并逐渐形成胶原纤维；宫腔内面，疤痕形成部位的表面出现子宫内膜腺体。 第5天，子宫的大小形态恢复到与正常产后一样。 术后12天，疤痕肌化，子宫嗜银结构完成。 但切口处的变化，却永远不能恢复至术前状态。,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,5、子宫切口愈合的病理过程 另有学者发现，剖宫产术后半年内妊娠者，重复剖宫产时取原疤痕做病理检查，仅少数病例子宫切口疤痕肌肉化，大部分病例的疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。 术后半年至一年妊娠者，切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织和众多的纤维母细胞、淋巴细胞。 术后23年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。 此后疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。,（一）受精与着床 1、受精 即卵原核和精原核融合。,二、子宫疤痕妊娠发生机制,（一）受精与着床 2、着床 早期胚胎和母体子宫壁结合，从而建立母子间结构上的联系以实现物质交换的过程,二、子宫疤痕妊娠发生机制,（二）胎盘植入 指绒毛侵入子宫肌层 1、机制 （1） 子宫内膜损伤导致内膜间质缺陷或缺乏, 滋养细胞穿透瘢痕处的微小裂隙着床, 侵入肌层生长。 （2）与子宫过度收缩、子宫内膜炎有关。,二、子宫疤痕妊娠发生机制,二、子宫疤痕妊娠发生机制,3、发生原因 ？ 子宫疤痕、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫肌腺症、 宫角妊娠、多次人流或子宫内膜感染 焦光琼等剖宫产后 62.4% 的子宫下段切口肌层处由黏膜层 向浆膜层呈楔形凹陷缺损。,二、子宫疤痕妊娠发生机制,3、类型： （1）向子宫颈、子宫峡部或子宫腔内生长， （2）深深植入疤痕缺陷处向膀胱及腹腔内生长。 Ash等认为 CSP妊娠物中的绒毛组织不仅仅是穿过子宫肌层，而是 同子宫肌层结合或侵入子宫肌层内,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估,1、存在风险 子宫破裂、胎盘滞留、胎盘残留、 胎盘早剥、产后出血 2、风险指标 子宫体部剖宫产、孕妇营养不良、 切缘对合不良、切口感染、距前次手术的间隔时间 （1）Nguy研究发现, 剖宫产术后半年内，子宫瘢痕有肌肉化改变，术后2 3 年子宫瘢痕肌肉化达到最佳状态。术后2 年内容易发生子宫破裂。 （2）邹丽颖报道剖宫产时间 2年的比较, 差异无统计学意义,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估,3、评估措施 （1）超声评价 超声观察子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态，预测产前子宫破裂的危险性. 结果分为: 子宫疤痕愈合良好（级疤痕） 子宫疤痕愈合不良（级疤痕及级疤痕）。,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估,诊断标准： 级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm，子宫下段各层次回声连续、均匀。 级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm，回声层次失去连续性，扫瞄局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。 级：子宫前壁下段厚度3mm，可见局部羊膜囊膨出或胎儿隆起，或子宫壁间见胎脂强光点或强光斑。,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估,（2）病史 距前次剖宫产时间 前次剖宫产指征 剖宫产术式 切口有无撕裂, 术后愈合情况 手术实施情况 （3）产科检查 子宫形状及子宫下段有无 固定压痛 是否合并前置胎盘或胎盘早剥,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估,（4）疤痕子宫再孕的最佳时机： 剖宫产术后23年，是子宫切口愈合的最佳时期。故从产科观点，再孕时间并不是术后越长越好，而是以剖宫产术后23年为宜,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估,David对17322例疤痕子宫足月妊娠产妇进行阴道试产，其成功率为87.0%。 Finley和Nielsen也分别用1538例和1008例有疤痕子宫的大样本例数对足月引产及催产进行了统计后报道，疤痕子宫妊娠引产、催产成功率较高，阴道分娩率达92.2%，疤痕破裂的发生率为0.09%。,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估,（5）子宫疤痕妊娠引产的适应证 距前次剖宫产间隔2年以上，超检查证实子宫疤痕愈合良好，疤痕处没有胎盘附着； 前次剖宫产指征不复存在； 前次剖宫产为子宫下段横切口，无术后感染等病史； 本次妊娠无严重产科及内科合并症。,四、疤痕子宫中期妊娠的诊断,（一）超声诊断 孕囊型 流产型,孕囊型,流产型,四、疤痕子宫中期妊娠的诊断,（二）MRI影像诊断 准确率100%,子宫明显增大 宫腔扩大, 宫腔下段见一卵圆形异常信号灶, 嵌入子宫前壁峡部剖宫产疲痕部位, 外缘距前壁峡部浆膜面约3 m m ,A .横断位,B .关状位,C .矢状位,四、疤痕子宫中期妊娠的诊断,（二）MRI影像诊断 准确率100%,四、子宫疤痕中期妊娠的诊断,（三）DSA 影像,五、子宫疤痕中期妊娠的处理,1. 子宫瘢痕中晚期引产 选择恰当的方法,在严密地观察和有充分应急措施的条件下, 疤痕子宫中期妊娠是可以引产的，距前次剖宫术时间不足2 年亦不是中期妊娠引产的绝对禁忌。 孕中期引产宫缩特点 宫底宫体部收缩力强, 向下逐渐减弱, 子宫下段伸展不显著, 加之胎儿小, 所需扩张力小, 对子宫下 段瘢痕影响不大,故与孕晚期相比不易发生子宫破裂。,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,（二）引产方法 水囊、利凡诺、前列腺素、天花粉等 水囊引产 禁用 前列腺素 、天花粉引产 慎用 利凡诺引产 推荐 它具有安全、简便、经济、成功率高、副反应低、有抗菌作用 易出现胎膜残留。,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,（二）引产方法： 1、利凡诺羊膜腔注射引产 操作简单、成功率高、 经济 2、利凡诺+其他药物 有助于扩张软化宫颈, 直接使宫颈结缔组织松弛, 与利凡诺配伍应用, 缩短了产程, 有利于胎儿及附属 物的及时排出和减少并发症的发生。但使用时需谨 慎,不宜作为常规。,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,（1）利凡诺 +米索前列醇 利凡诺+米索 100mg羊膜腔内注射，24hr or 48hr后无规律宫缩者,后穹米索 宫颈坚硬者,利凡诺100mg羊膜腔内注射后 即刻给药 曹清华 利凡诺联合米非司酮用于疤痕子宫妊娠引产，认为比利凡诺单独使用，产程明显缩短，孕妇无剧烈疼痛,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,（2）利凡诺 +安定 利凡诺 十 安定 规律宫缩时 + 安定，必要时4 6hr后重复，宫缩不良者加催产素 （3）非司酮+利凡诺 米非司酮 +利凡诺 口服米非同时羊膜腔内注射 利凡诺 米非 25 mg ,or75mg /次（150mg）、,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,3、介入治疗 栓塞后14-21d血栓开始吸收, 3个月后完全吸收 （1）栓塞术+清宫术 髂内动脉或子宫动脉栓塞术，术后1 4 d手术 （2）介入化疗+手术 子宫动脉栓塞术直接灌注MTX，增加病灶中的药物浓度 在子宫血管栓塞的血管复通前不能彻底清除妊娠组织， 容易出现残存绒毛组织再生长、-HCG 上升,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,MTX化疗问题 Rotas总结1966-2005年59篇文献共112例病例的治疗经验： 血-hCG值5 000 mIU/ml 全身化疗； 5 000 mIU/ml 者宜囊内注射 张红娟认为, 停经8 周、血 -hCG 值 50 ng/ml 者，全身化疗; 停经 8 周、血 -hCG 值 50 ng/ml 者囊内注射 或局部切除病灶 全身应用 剂量为50 mg/d或按1 mg/kg 计算,QODorQ3D, +肌注四氢叶酸0.1 mg/kg 与 MTX 交替, 疗程 1-8 d ，血 -hCG 值下降后，行刮宫术。 妊娠物包块 3 cm, 单纯 MTX 治疗可能失败,治疗过程中出现大出血、包块不缩小、血 -hCG 值继续上升等现象。,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,甲氨蝶呤 ( MTX) 剂量 50 mg /m2，左右子宫动脉各灌注 1 /3，余 1/3 与栓塞剂 ( 新鲜明胶海绵颗粒) 混合进行栓塞。在介入术后 1、3、5、7 d 复查血-HCG，术后 3 5 d 完成手术。,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,射频自凝刀治疗（小孕龄） 适应症： 1、阴道出血少、 2、子宫瘢痕部位无明显妊娠囊、 3、血hcg值低或药物保守治疗后。 方法： 超声引导, 电凝3 min, 使组织产生高热反应, 凝固变性坏死、溶解脱落排出。,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,手术治疗 1、孕囊切除术 腹腔镜或开腹下行切口处受 孕组织切除, 保留生育功能。 2、流产+ 子宫修补术 适用于药物保守治疗,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,2、全子宫切除术 指征: 1、经保守治疗无效或反复阴道大出血无法控制; 2、介入治疗失败; 3、子宫破口大, 感染严重, 无法修补。,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,4、宫腔镜或腹腔镜 （1）诊断 （2）手术引导, （3）病灶切除 + 修补术, 目前应用经验很少, 其安全性和操作技术还有待更多的临床探索,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,注意事项： 1、解除孕产妇的思想顾虑，软化宫颈（E） 2、术前B超，了解胎儿、胎盘情况、子宫疤痕愈合情况 3、术中，专人监护，严密观察血压、脉搏、宫缩频 度及强度、子宫形态、下腹有无压痛，做好剖腹探查准备， 4、分娩后仔细检查胎盘、胎膜，探宫腔，宫壁有无 缺损，特别是原疤痕处。,总之,终止瘢痕子宫妊娠存在很大的风险性 医疗技术的进步, 在一定程度上降低了各种并发症所带来的不良后果, 但对于每一位患者来说, 身心健康受到了很大程度的影响。 严格掌握剖宫产手术指征, 提倡自然分娩, 从根本上降低剖宫产率, 提高剖宫产手术质量。 疤痕子宫的中期引产有待于进一步研究。,见,再,