人工全膝关节置换术围手术期镇痛管理.ppt

,人工膝关节置换围手术期镇痛管理,阳江市中医医院 骨关节科 孙小东 2016.12,人工膝关节置换围手术期镇痛管理,概述 TKA术后疼痛机制 镇痛策略 目标,概 述,人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty , TKA） 解除膝关节疼痛 重建膝关节功能 TKA日趋成熟 TKA数量10%-20%递增,概 述,TKA术后 60%会经历严重疼痛 30%为中等度疼痛 95%产生焦虑不安,Bonica, Postoperative Pain.Philadelphia,1990,P461 McHugh GA, physical functioning and quality of life of individuals awaiting total joint replacement .JEvalClinPract,2008,14(1):19-26,疼痛：TKA围手术期最主要问题,概 述,脉搏 血压 体温 呼吸,疼痛: 第五大生命体征,概 述,TKA术后疼痛 影响术后的早期功能锻炼 延迟关节功能恢复 深静脉血栓 肺栓塞 感染 ,Buvanendran A, et al. JAMA. 2003, 290(18): 2411-8 吴海山.全膝关节置换术围手术期疼痛控制现状及思考.实用医学杂志2007,23 (18):2814-5,TKA术后良好镇痛 手术成功的关键因素之一,概 述,TKA术后疼痛机制,机 制,手术或创伤,外周炎症反应,中枢COX-2表达增加 痛觉超敏,术后急性疼痛,中枢神经可塑性改变,慢性疼痛,持续存在,持续存在,Samad TA, et al. Nature. 2001; 410(6827):471-5,手术切口局部的炎症反应,纤维膜离子 通透性,改变疼痛的强 度和持续时间,炎性介质,激肽类、5-羟色胺 组胺等,直接或间接,感觉纤维的代 谢和兴奋性,术中止血带的使用（血管内皮损伤、肌肉的损伤、神经的损伤）,血管内皮,肌肉损伤,缺血、充血,股四头肌、腓肠肌缺血再灌注损伤,神经损伤,神经： 神经周围微血管：,止血带压力,缺氧导致感觉和运动神经传导减缓甚至停止，引起神经麻痹,异常和水肿，使局部组织内 营养缺乏，神经轴突发生变 性,疼痛阈值下降,“痛觉致敏”作用,伤害性刺激后组织痛阈降低，对本不引起疼痛的刺激产生疼痛反应,疼痛阈值下降,痛觉致敏,传入感觉神经元痛阈降低,功能锻炼,胫骨髓腔压力改变,手术后疼痛 慢性疼痛,术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型。,成人手术后疼痛处理专家共识(2008),镇痛策略,人类与疼痛的抗争,发现止痛物质 新药的研制,最小有效剂量 个体化给药 PCA,多模式镇痛 超前镇痛,围术期镇痛的新理念,围手术期镇痛手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。 预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。（所谓“超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。） 多模式镇痛(multimodal analgesia) 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化,预防性镇痛,Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143. Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.,普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间。,从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。,超前镇痛 （Preemptive analgesia）,预防性镇痛 （Preventive Analgesia）,策 略,一、术前心理辅导（Psychological Counseling） 增强信任感 缓解恐惧和焦虑 提高心理承受阈值 减少疼痛放大效应,Sjoling M，postoperative pain and satisfaction with pain management. Patient education and counseling.2003.51(2):169-176,策 略,二、超前镇痛(Pre-emptive Analgesia) 在疼痛出现前给药 提高痛阈,Skinner：联合应用非麻醉镇痛药的超前镇痛效果确实 Moiniche：超前镇痛不改善疼痛,Skinner HB. Results of a multimodal analgesic trial Involving patients with total hip or total knee arthroplasty. AmJOrthop, 2004,33 (2):85-92 Moiniche S.A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief the role of timing of analgesia. Anesthesiology,2002;96:725-741,中度,疼痛强度,不用非选择性NSAID，而选用以下药物：,手术前5个半衰期停用非选择性NSAID，并用以下药物替代：,对乙酰氨基酚 弱阿片类或 曲马多 强阿片类药物,重度,如果考虑手术 术前用药,立即手术,延期手术,COX2抑制剂 /弱阿片类药物 /阿片类药物（弱强）,Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29,术前疼痛控制,选择性COX2抑制剂 非选择性NSAID,策 略,三、多模式镇痛方案(multimodel Analgesia) 多环节作用，提高镇痛特异性 减少单一药物的副反应 减少吗啡类药物用量 避免麻醉药物的成瘾性,Kehlet H,The value of multimodal or balanced analgesia in postoperative pain treatment.Anesth Analg,1993;77(5):1048-1056,策 略,1、腰椎中枢神经系统镇痛 方法：硬膜外（PCEA） 时间：单次、持续 药物：吗啡、曲马多、利多卡因、肾上腺素,PCEA 优点：镇痛质量好，可控性强，全身影响相对小 缺点：呼吸抑制、 恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留、便秘、低血压、头痛和感染 有出血倾向的病人禁用,策 略,2、全身性镇痛 方法：口服、肌注、静脉PCA 时间：一次、持续 药物：NSAIDS、强阿片药物、右美沙芬、可乐定,静脉PCA 优点：操作简单，起效快 缺点：镇痛不足、胃肠道、嗜睡、尿潴留、低血压 产生耐受性和依赖性,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,选择性COX-2 抑制剂 抑制COX-2过量表达 降低术后痛觉超敏,调制,外周伤害感受器,Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,选择性COX-2 抑制剂 抑制外周炎症,选择性COX-2抑制剂在多模式镇痛中的作用,策 略,COX-2抑制剂包括 塞来昔布 帕瑞昔布 帕立昔布 伐地昔布,优点：安全有效，避免不良反应 缺点：心血管副作用，影响肾功能,策 略,3、外周神经阻滞镇痛 神经：股神经、坐骨神经、闭孔神经、腰丛 时间：单次、持续 药物：罗哌卡因、布吡卡因 、可乐定、肾上腺素,优点：良好的镇痛效果，避免不良反应，全身副作用少 缺点：技术要求高；抑制神经运动功能，延缓康复进程,策 略,4、关节内镇痛 时间：单次、持续 药物：吗啡、利多卡因、肾上腺素 、NSAID,优点：镇痛效果好，较少全身副作用，操作简单 缺点：伤口引流量多，伤口的愈合延迟，关节感染,Andersen L, Compressing Bandage prolongs an algesic effect of local infiltration an algesiantotal knee arthroplasty.Regional Anesthesia and PaMedicine,2007,32(5Suppl1):23 Toftdahl K. Comparison Of peri2and intra articular analgesia with femoral nerve block After total knee arthroplasty. arandomizedc linicaltrial. ActaOrthop,2007,78:172-179,鸡尾酒疗法,1996年，美籍华裔科学家何大一提出：指通过三种或三种以上药物联合地使用,鸡尾酒疗法,我院膝关节置换局部鸡尾酒疗法（Cocktail） 氟比洛芬酯 100mg 吗啡 5mg 地塞米松 5mg 庆大霉素 16万单位 肾上腺素 0.5mg 生理盐水 用法： 20ml 后关节囊、MCL、LCL 20ml 股四头肌、髌下脂肪垫 60ml 其余部分关节囊、皮下,100ml,策 略,5、合理使用止血带 神经肌肉损伤时间、压力 缩短使用止血带时间; 降低止血带的压力：肢体闭塞压(LOP)，即用多普勒听诊器置于袖带远端动脉，缓慢增加袖带压直到动脉搏动消失，记录袖带压即是LOP，然后根据LOP增加安全波动数值作为止血带袖带充气压力 LOP190mmHg 时加80mmHg, 儿童患者加50mmHg,Worrich S, Effect of adninistration of transdemal fentanyl on peripheral opioid analgesi.Pain Med,2007,8(1):41-7,策 略,6、其他 冷疗法 减轻患者术后肿胀程度 减少引流量 减轻疼痛反应 盐酸芬太尼透皮电刺激 自控经鼻给药途径,Worrich S, Effect of adninistration of transdemal fentanyl on peripheral opioid analgesi.Pain Med,2007,8(1):41-7,比 较,围手术期镇痛,多模式镇痛方案(本院) 麻醉科根据患者具体情况选择PCA或PCEA 关节科,术前：塞来昔布 200mg bid 术中：吗啡注射液10mg/肾上腺素0.5mg/地塞米松5mg/氟比洛芬酯100mg/庆大霉素16万单位 术后：塞来昔布 200mg bid(术后三天后) *氟比洛芬酯 50mg iv q12h 三天 *帕瑞昔布钠 40mg iv q12h 三天 * 任选其一,目 标,TKA 围手术期 较好的镇痛效果 较小的全身副反应 不影响术后功能锻炼 利于患者术后恢复,总 结,心理干预必不可少 超前镇痛认识尚不完善 多元化镇痛才能保证效果 具体镇痛模式有待考究,谢谢大家,