第十四章消化系统.ppt

第十四章 消化系统,复旦大学核医学研究所 复旦大学附属中山医院 陈绍亮,第一节 消化道出血显像 （Gastrointestinal Bleeding Imaging）,一、原理 静脉注射放射性显像剂后，显像剂随血液循环运行，当胃肠壁破损伴有活动性出血时，显像剂随血液从出血部位不断外渗，积聚在胃肠道内。通过显像显示出血部位胃肠道内异常放射性浓聚，从而作出胃肠道活动性出血及其程度的诊断，并可根据胃肠道的体表投影，大致判断出血部位。,二、显像剂,二大类： 99mTc标记红细胞（99mTc-RBC） 99mTc-胶体（99mTc-硫胶体或植酸钠）,99mTc标记红细胞（99mTc-RBC）,最常用 可在体内标记红细胞 也可在体外标记 经静脉注射注入人体后，能较长时间停留在血循环中，可持续24 h以上而有利于进行多次延迟显像 适用于消化道急性与间歇性出血，尤其有利于间歇性出血的检出 但出血灶易受腹部本底较高及血液供应较丰富器官影像的干扰,99mTc-胶体 （99mTc-硫胶体或99mTc-植酸钠）,正常时静脉注射后被肝、脾等单核巨噬细胞系统迅速自血液循环中清除，显示肝脾影像，腹部其余器官的放射性本底很低 消化道急性活动性出血时，静脉注射的99mTc-胶体在此瞬间逸出肠壁，显示出血病灶 使用此类显像剂时，因腹部本底低，有利于清晰显示出血病灶 但不能进行延迟显像，不适用于间歇性出血,三、方法,检查前准备 显像前1小时口服KClO4 200400 mg 封闭胃黏膜，减少其摄取和分泌、排出 避免造成假阳性 检查前停用止血药，以免造成假阴性,显像方法,病人取仰卧位，探头对准腹部。 使用99mTc-RBC作显像剂， 静注99mTc-RBC 555740 MBq后，立即以每5 min 1帧连续采集至3060 min。如未能显示出血病灶，需要在24 h内进行多次延迟显像，以提高间歇性出血的检出率。怀疑出血部位与大血管或脏器重叠时，可增加侧位显像。 使用99mTc-胶体，则静注99mTc-硫胶体或植酸钠370MBq后，立即开始动态采集，以每2 min 1帧连续采集2040 min。必要时可重复注射再显像。,四、影像分析,正常影像 99mTc-RBC影像： 见腹主动脉-下腔静脉、左右髂动脉等腹部大血管影像，血管床丰富含血量多的器官肝、脾、肾显影，膀胱逐渐显影。腹部其它部位仅见放射性本底，胃肠壁血管床含血量较少，胃、十二指肠、空肠、回肠和结肠等不显影。 99mTc-硫胶体或植酸钠显像: 仅肝脾清晰显影，腹部放射性本底低，腹部大血管及肾不显影。,异常影像,胃肠道任何部位有一定量的活动性出血，均可见到相应部位异常放射性浓聚（出血影）（图14-1）。依出血量不同可表现为点状、片状、条索状等形态各异的放射性浓聚影。 由于出血，胃肠道蠕动增强，出血影向肠道远端迅速移动，其位置、范围、形态及放射性浓聚程度随之发生改变。 可做出胃肠道出血诊断，并可大致判断出血的部位与程度。,图14-1 消化道出血影像,判定胃肠道出血三要点：,除外正常显影脏器组织外的异常放射性浓聚灶 随时间延长出血量增加，放射性分布范围扩大 放射性沿肠道蠕动方向延伸，其分布与肠道一致,临床价值,胃肠道小量间歇性出血与定位 出血速度0.050.1 ml/min即能探出 出血量达到23 ml即可被探测 而X线血管造影可探测的出血速度为1 ml/min 放射性核素消化道出血显像的诊断阳性率85%以上,第二节 异位胃黏膜显像,异位胃黏膜是指发生在胃以外消化道节段的胃粘膜组织 见于Barrett食管、Meckel憩室和小肠重复畸形等三种疾病 异位胃黏膜显像是诊断该症的特异检查方法,一、美克氏憩室显像,（一）原理 美克憩室（Meckel憩室）是由于胚胎期卵黄管不闭合引起，发生于回肠，离回盲瓣约60cm，成袋状，属胃黏膜在小肠的异位症 异位的胃黏膜同样具有分泌胃酸和胃蛋白酶的功能，可引起憩室溃疡出血 与正常胃黏膜一样，异位胃黏膜的粘液细胞也具有快速摄取高锝酸盐然后分泌入胃肠道的特性 静脉注射99mTcO4后，异位胃黏膜很快聚集99mTcO4而呈现放射性浓聚影像，腹部胃以外其他部位则呈低放射性分布。据此可特异性地诊断美克氏憩室存在,（二）方法,1. 显像剂： 99mTc-高锝酸盐（ 99mTcO4） 静脉注射 剂量：成人370 555 MBq (10 15 mCi) 小儿7.4 11.1 MBq (200 300 Ci)/kg 2. 显像方法： 病人禁食4 h以上 检查前禁止使用过氯酸钾、水合氯醛、阿托品 注射后每15 min显像1次，历时2 h。 3. 检查前应用五肽胃泌素（pentagastrin）、胰高血糖素（glucagon）、西咪替丁（cimetidine）等有利于提高阳性率,（三）正常与异常影像所见,（1）正常影像： 正常影像可见胃、膀胱大量浓集放射性，肾脏及膀胱逐渐显影。腹部其它部位无放射性浓集。有时胃液中的放射性流入肠道可致十二指肠及小肠区域呈现形态不固定的放射性分布。 （2）异常影像： 可见局限性放射性异常浓集区，多位于右下腹，且和胃影同时显现。多时相动态显像其位置、形态比较固定，有时显影影像可随时间有所增强，提示为憩室影像（图14-2）。,图14-2 美克憩室（箭头所指）,（四）临床价值,目前诊断Meckel憩室最简便、最有效的方法。 总的灵敏度为85%，特异性95%。 据报告在有临床症状的Meckel憩室患者中异位胃黏膜的出现率为60%，而在合并出血的患者中异位胃粘膜的出现率则高达98%。,造成假阴性的因素,部分病例的憩室缺如异位胃黏膜。 局部出血或分泌物较多产生稀释或洗脱作用。 憩室含胃黏膜太少。 异位胃黏膜因缺血、坏死、纤维化等引起功能减退等。,产生假阳性的原因,局部肠道炎症 或梗阻性病变,Barretts食管显像,1. 原理：Barretts食管是一种胃黏膜在食管下段的异位症，即胃粘膜的壁细胞取代了食管下段的正常鳞状上皮细胞 当注射入99mTcO4后，被病变局部的异位胃粘膜壁细胞所摄取，故可显像而作出诊断 2. 显像方法、显像剂等同美克氏憩室显像 显像前应禁食，并不能服过氯酸钾 钡餐检查和直肠镜检查宜在显像后才进行。,3. 正常与异常影像所见 正常人静脉注入99mTcO4后食管不显影 如在胃影显示同时，贲门以上食管内出现放射性浓集，则可做出Barretts食管的诊断 该浓聚灶随时间可增强，且饮水后放射性不会消失 4. 临床价值：Barrett食管为食管远端内壁正常的鳞状上皮细胞被胃黏膜柱状上皮细胞取代，其原因被认为与慢性胃食管返流有关 异位胃黏膜显像简便、无创，且能定位、定性。,第三节 消化道动力学研究 (Kinetic Study of Gastrointestinal),具有无创伤性 不需要插管 不会引起疼痛或不适 患者易于接受并可重复应用 不影响正常的胃肠道生理功能 因此更具有可信性和诊断意义。,食道通过显像 （Esophageal Transit Imaging）,1. 原理 受检者吞食含有放射性显像剂的食物后，放射性显像剂随着食道的蠕动通过食道进入胃。 用照相机连续采集此过程，即可获得食团通过食道时的影像变化和相应参数，如食道通过时间等。 评价食道的运动功能。,2. 方法 放射性药物：99mTc-硫胶体或99mTc DTPA 剂量11.1 MBq（300Ci） 使用水溶液较普通 病人隔夜禁食 于环状软骨处放置一放射性标志 病人练习吞咽动作后“弹丸”式吞咽99mTc-硫胶体并每30 s干吞咽一次，共4次 吞咽的同时启动照相机记录连续的动态影像并获得时间放射性曲线（图14-3）。,图14-3 食道通过图象采集及处理结果,3. 正常影像及结果判断,自咽部起，可见一条垂直向下的食管影像，动态电影可清晰显示食团通过全食管的过程。资料分析和定量采用感兴趣区(ROI)技术勾画出全食管及分段食管（分为上、中、下段），经处理得到的时间放射性曲线，定量分析其食道内残留率或食道通过时间。 食道通过时间( TETT )是指从放射性弹丸初次进入食道至90%放射性被清除的时间 正常值小于15秒。,4. 临床评价,具有较高的诊断敏感性。 可对患病过程中的食道功能进行长期随访，观察药物或手术的疗效。 贲门失弛缓症、硬皮病、DES和胃食管返流患者其食道通过率下降，食道通过时间延长。 食道梗阻时，梗阻平面以上放射性显像剂滞留。 食道瘘异常放射性浓聚影可溢出食道。 食道通过显像合乎生理、客观、简便、准确，并具有非创伤性、辐射剂量小、快速等特点，是研究食道运动功能和诊断及鉴别诊断食管运动功能障碍性疾病的好方法。,胃食管反流显像 （Gastroesophageal Reflux Imaging）,1. 方法 病人隔夜禁食 喝置于150 ml桔子水、150 ml 0.1N HCl溶液中的99mTc-硫胶体（或99mTc-DTPA）11.1 MBq（300Ci） 照相机探头覆盖胸部和胃 采集30 s图像，以确定放射性是否已通过食道。如未完全通过，给予30 ml水再次喝下以清除食道内残余放射性 搏腹带于肋缘下，连接血压计，从0到100 mmHg逐渐增压 每次增加20 mmHg，每次增压后采集30 s图像 连续动态采集60 min,结果判断 放射性核素标记的试餐进入胃以后，如果贲门上方出现异常放射性，为胃食道反流的典型表现（图14-4） 如未发现反流，必要时作24 h延迟显像 每次增压后按公式计算胃食道反流指数GER GER4%考虑为异常表现 婴幼儿不用加腹带和增加腹压,图14-4 胃食道反流,2.临床意义和评价,胃食道反流常用于 返流性食管炎症的诊断 胃大部切除术后观察 诊断儿童胃食道反流 灵敏度75% 88% 胃食道反流引起肺部异物吸入往往是患儿反复肺炎、难治性肺炎、甚至是难治性哮喘的病因 胃食道反流显像诊断肺部吸入异物，有助于肺内病变的病因诊断,胃排空试验 （Gastric Emptying Study）,1. 原理 摄入不被胃粘膜吸收的放射性显像剂标记食物 用照相机或SPECT仪连续记录其从胃排入肠腔的过程 以胃排空时间等参数反映胃的运动功能,2. 放射性药物 放射性标记物必须牢固地与食物相结合，以组成试餐 仅仅测定液态食物胃排空，常用99mTc硫胶体 需要同时测定固态和液态的胃排空时，用双核素方法测定 111In-DTPA作为液体食物的标记物 99mTc标记固态食物 固态食物胃排空正常时，液态食物胃排空一般都正常，而固态胃排空延迟时，液态食物的胃排空有可能正常，也有可能延迟，依胃轻瘫的程度而定 因此推荐首先进行固态食物的胃排空测定 单纯的液态胃排空测定只适用于各种原因无法进食固态食物的病人,四、十二指肠-胃反流显像（Duodenum-Gastric Reflux Imaging）,1. 原理和方法 关键是要将放射性药物引入十二指肠 放射性核素肝胆显像剂静脉注射后，经由肝脏快速摄取并分泌入胆道，继而排至十二指肠的特点，可观察生理状态下的十二指肠-胃反流显像 常用的放射性药物有99mTc-EHIDA，99mTc-Mebrofenin等 常规肝胆显像动态采集完成、放射性药物进入十二指肠后，继续进行动态显像，连续30 60 min 探头视野包括肝脏、胆道、肠道和胃 正常情况下胃部检测不到放射性 当存在肠-胃反流时，经由肝、胆道排泄至肠的示踪剂逆流入胃，造成胃显影,2. 结果判断： 正常情况下胆汁不进入胃，表现为十二指肠空肠曲以上的胃区无放射性浓聚，促胆汁分泌后，胃部仍无放射性出现 存在肠-胃返流时，经由肝、胆道排泄至肠的示踪剂逆流入胃，胃区出现放射性异常浓聚，造成胃显影，即可判断为十二指肠-胃返流 使用计算机划定“感兴趣区”，可作出肠胃反流的时间-放射性曲线，并可定量返流程度 如果胃部投影区难以确定或难以判断有无反流，可在检查结束以前口服0.1 0.2 mCi99mTc-IDA，然后再次显像以确定胃的位置和外形轮廓。,3. 临床意义： 胆汁从小肠返流入胃的现象常见于胃切除术后残胃胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、胃癌、返流性食管炎及某些消化不良疾患 由于99mTc-IDA类药物没有副作用及禁忌症，且辐射剂量小，婴幼儿或老年人均可适用 简便易行、安全有效和无创伤性,五、肠道转运时间测定 （Intestinal Transit Study）,1. 小肠通过时间测定： 小肠通过时间定义为放射性核素标记的食物从十二指肠到盲肠的通过时间 原理与胃排空时间测定相同:摄入不被胃肠粘膜吸收的放射性核素标记的食物后，在体外用相机或SPECT连续观察其通过小肠排出致结肠的全过程，并计算出小肠通过时间和小肠残留率等参数，以了解小肠的运动功能,99mTc胶体或99mTc-DTPA加水或混合于半固态的食物中 病人隔夜禁食（至少8 h以上），空腹服用试餐，每15 min用相机或SPECT连续采集1帧，直到80%的试餐进入结肠。整个过程约耗时46 h 正常影像可见进食放射性核素试餐后，胃立即显影，随后放射性自十二指肠逐渐运行到达回盲部及结肠各段 画出胃和结肠ROI后用计算机计算出小肠通过时间。正常参考值为4.2±0.5 h。,临床意义,小肠通过时间加快: 肠易激综合征、短肠综合征、倾倒综合征、甲状腺功能亢进、运动功能障碍性疾病 小肠假性梗阻者可见扩张的肠管及小肠通过时间明显延长 糖尿病、硬皮病患可引起运动功能障碍，出现小肠通过时间的异常 小肠机械性肠梗阻、Crohn病、小肠性便秘的小肠通过时间也可延长 于胃肠运动药物治疗前后的疗效监测,2. 大肠通过时间测定,将示踪剂直接置入肠道可获得较为准确的结果和缩短检查时间 曾用过99mTc-DTPA、131I-纤维素等，也可用放置于不被消化的胶囊中的111InDTPA。 使用大视野的照相机能追踪并定量其通过消化道各部位的时间。 临床意义：腹泻病人肠道通过时间加速，而便秘病人明显延长。,六、肠道蛋白丢失 （Protein Losing）,肠道淋巴管扩张，克隆氏病（Crohns病），巨大肥厚性胃炎（Menetrier氏病），淀粉样变和肠瘘等消化道和非消化道的疾病常常伴随着肠道蛋白的丢失。有可能造成严重的临床问题低蛋白血症。 用51Cr标记的白蛋白作肠道蛋白丢失测定，需要每日收集并计量粪便至48 72 h。 99mTc标记的人血清白蛋白是第一个用于定量肠道蛋白丢失的放射性核素显像剂。 存在肠道蛋白丢失时，静脉注射以后30 min动态影像即可发现肠道聚集放射性，并继续增强至24 h。 也可使用111In标记的输铁蛋白，静脉注射以后与血清蛋白结合，腹部显像可显示蛋白漏出。,第四节 唾液腺显像,一、原理 唾液腺的小叶上皮细胞能从血液中摄取、浓缩并分泌碘和锝 通过静脉注射99mTcO4- 可获得唾液腺核医学影像和时间-放射性活度曲线，了解唾液腺位置、大小、形态和功能情况（摄取功能、分泌功能和导管通畅情况）,二、方法 病人无需特殊准备 静脉注射185555 MBq（515mCi）99mTcO4- 作快速动态显像观察唾液腺血流灌注 并于5，10，20，40 min后摄静态正、侧位影像 视野包括甲状腺 然后口含枸橼酸钠盐或Vit C 500 mg，促使唾液腺分泌 漱口清洗口腔中放射性后，再次摄静态影像 前后保持同一体位可作出时间-放射活度曲线并定量,三、正常影像 腮腺、颌下腺显影清晰，两侧对称，舌下腺较淡（图14-6） 酸刺激引起放射性明显分泌，唾液很快被引流 正常时唾液腺和甲状腺摄取99mTcO4- 的速率相同，甲状腺影像可作为唾液腺影像的参照,正常唾液腺影像,四、异常影像 （一）双侧唾液腺疾病 1. 两侧唾液腺摄取亢进 见于病毒、细菌感染，放射性治疗后的炎症反应 2. 两侧唾液腺摄取低下 见于干燥综合征（sjogreen征候群）。严重时双侧唾液腺可不显影（图14-7） （二）唾液腺肿瘤 良性唾液腺肿瘤多表现为摄取放射性多，肿块部位有功能。肿瘤摄取放射性降低，表现为“冷”区（三）唾液腺导管阻塞 表现为梗阻部位上端放射性滞留，在酸刺激下更明显,图14-7 双侧唾液腺不显影,放射性核素肝胆动态显像,一、原理 肝细胞（多角细胞）自血液中选择性地摄取放射性肝胆显像剂，并通过近似于处理胆红素的过程，将其分泌入胆汁，继而经由胆道系统排泄至肠道 应用肝胆显像（hepatobiliary imaging）可观察药物被肝脏摄取、分泌、排出至胆道和肠道的过程，取得一系列肝、胆动态影像，了解肝胆系的形态，评价其功能,放射性药物二大类: 99mTc标记的乙酰苯胺亚氨二醋酸类化合物 （99mTc-iminodiacetic acid99m） 99mTc标记的吡哆氨基类化合物（99mTc- pyridoxylidene amino acid; 99mTc-PAA） 它们在分子结构上都存在着疏水端和亲水端，在血液循环过程中与白蛋白结合并被运送至肝脏，进入类似于胆红素的代谢途径，然而并不参与葡萄糖醛酸或硫酸的结合过程而以原形排出。,二、显像剂,检查前病人禁食412 检查前应停用对奥狄括约肌有影响的麻醉药物6至12 h 病人取仰卧位平卧于探头下 静脉注入放射性药物后即刻取得血流灌注像 并于5、10、20、30、45、60 min分别作动态显像或以每分钟一帧（或每五分钟一帧）连续摄像至60 min。,三、显像方法,1. 诊断急性胆囊炎。 2. 鉴别诊断肝外胆道梗阻和肝内胆汁淤积。 3. 鉴别诊断先天性胆道闭锁和新生儿肝炎。 4. 诊断胆总管囊肿等先天性胆道异常。 5. 肝胆系手术后的疗效观察和随访、胆汁漏的诊断。 6. 肝细胞癌、肝腺瘤、肝局灶性结节增生的特异诊断。 7. 异位胆囊的确定。 8. 检测肝功能。,四、放射性核素肝胆显像的适应证,按其动态显像顺序，可分为血流灌注相、肝实质相、胆管排泄相和肠道排泄相四期 读片时应注意观察各时相影像的动态变化 注意心前区放射性是否存在 肝影浓聚和消退的过程 胆系影像的形态 有否胆管扩张 胆囊显影与否 胆囊显影时间 肠道出现放射性的时间等 对肝脏影像的分析，同肝脏胶体显像,五、放射性核素肝胆显像的正常影像,图 14-8 正常肝胆动态显像,六、临床应用,1.诊断急性胆囊炎 急性胆囊炎最特异的病理生理表现为炎症、水肿或其它原因所造成的胆囊管梗阻 在急腹症情况下，具有正常的肝脏影像、肝胆管显影、肠道排泄相正常，而胆囊持续不显影，可证实急性胆囊炎的临床诊断（图14-9） 相反，胆囊显影则可排除急性胆囊炎。,图14-9 急性胆囊炎肝胆影像,胆囊持续不显影要注意与慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌等其它胆囊疾病相鉴别 急性胰腺炎、酒精中毒、长期采用静脉营养及禁食时间过长等也可造成胆囊不显影 引起假阳性的可能原因： 禁食时间小于4 h 禁食时间大于24 h 严重的肝细胞病变 肝功能不全 慢性胆囊炎 营养过度 酒精中毒 胰腺炎,2. 诊断慢性胆囊炎 8590%的慢性胆囊炎病人的胆囊显影正常。 胆囊延迟至14 h显影是大部分慢性胆囊炎的明显特征。 胆囊显影越滞后，诊断慢性胆囊炎的符合率越高。 肠道先于胆囊出现放射性是慢性胆囊炎病人的一个非敏感的但却非常特异性的征象，而在大部分正常人中，胆囊先于肠道显影。出现这一征象提示慢性胆囊炎的可能在75%以上。 胆囊慢性炎症、部分梗阻或功能损伤（胆囊失运动功能）病人往往表现为胆囊对促胆囊收缩因素的反应异常。,胆囊排胆分数（GBEF）反映胆囊收缩功能。 测定方法是在胆囊显影并呈基本稳定状态后，静脉注射促胆囊收缩素（CCK）200mg/kg（或Sancalide 0.02 mg/kg,甚或给服脂肪餐）后继续作肝胆动态显像至30 min,划取胆囊感兴趣区(ROI),取得胆囊收缩前及30 min时(或胆囊缩小至稳定程度时)的胆囊影像计数率, 计算排胆分（GBEF）。 排胆分数低于35%被认为胆囊收缩不正常。,3.诊断胆管先天性囊状扩张症 可用核素肝胆动态显像诊断先天性胆总管囊肿 先天性胆总管囊肿通常可分为四型 在肝胆动态显像图上表现为胆总管扩张部分放射性滞留，构成椭圆形或梭形浓聚影，可在肝影、胆囊影消退甚至进餐后仍残存,4.鉴别诊断先天性胆管闭锁与新生儿肝炎 早年曾用131I-玫瑰红作为示踪剂，分离收集患儿尿液和粪便，分别测定其放射性后判断胆道通畅与否。若72 h后粪便中排泄量低于投于量的5%，则诊断为先天性胆道闭锁。 目前用99mTc标记的化合物，用相机作动态显像，观察有无胆道、肠道排泄来作鉴别诊断。一般至少要延迟显像观察至24 h。 肠道内出现放射性，即可诊断为新生儿肝炎。 肠道内持续未见放射性，需给患儿口服鲁米那（phenobarbital）每天5 mg/kg，连续710天，然后再次作肝胆动态显像，如24 h后肠道内仍无放射性，则诊断为先天性胆道闭锁（图14-10）。一旦出现放射性，则诊断为新生儿肝炎（图14-11）。,图14-10 肝胆药物诊断先天性胆道闭锁,图14-11 肝胆药物诊断新生儿肝炎,5.诊断胆总管梗阻 胆总管梗阻可由胆总管结石，肿瘤和胆总管狭窄所引起。 放射性核素肝胆动态显像胆总管梗阻的特征性表现： 肝脏摄取良好，但没有胆道排出。 优点： （1）发生梗阻前24 h胆总管扩张已经发生，这时超声波检查正常，但放射性核素肝胆动态显像已可表现为异常而显示病理生理异常改变。 （2）对于先前已有胆总管扩张史或外科手术史的病人来说，胆总管往往难以恢复到原来的正常直径。放射性核素肝胆动态显像仍可通过是否存在示踪剂从胆道至肠道的运转来鉴别诊断梗阻性或非梗阻性扩张。,6. 诊断不完全性胆总管梗阻： 超声和静脉胆道造影很难发现由于结石而造成的不完全性胆总管梗阻（10%），加之胆总管不一定扩张。 而放射性核素肝胆动态显像可以通过示踪剂自胆道至肠道转移延迟（大于60 min）这一特征性的表现来诊断或提示不完全性胆总管梗阻。,7. 肝胆道手术后的评价 肝胆系术后放射性核素肝胆显像能提供下述有用信息： 1）术后有无胆道闭塞 2）胆道、肠道吻合术（Rous-Y手术）后吻合口的通畅性 3）Billroth II 式手术后的胆流畅通情况，有无胆汁-胃、食道逆流 4）有无胆漏（图14-12） 5）肝移植术后有无排斥反应，有无感染或胆道梗阻。,图14-12 肝胆药物诊断胆漏,8. 肝细胞癌的定性诊断 肝细胞癌起源于肝细胞，因此有可能摄取放射性肝胆显像剂 但正常肝组织摄取肝胆药物后，迅即通过分泌、排出的过程，将其排入胆道系统，肝区放射性迅速降低 而肝癌病灶缺乏有效的胆道系统，摄入的放射性肝胆药物无法及时排出，因此，放射性淤滞于病灶局部 一方面病灶部位放射性滞留，另一方面病灶周围正常肝组织放射性迅速降低甚至清除，衬托出病灶部位放射性核素浓聚以“热区”显示 多数情况需在肠道排泄相后病灶方能清晰显示，因此，要进行“延迟显像” 若5min时的放射性稀疏、缺损区在延迟显像中表现为放射性浓集，等于或超过周围肝组织，诊断为显像阳性(图1413),图14-13 肝胆药物定性诊断肝细胞癌,七、放射性核素肝胆动态显像的临床评价,放射性核素肝胆动态显像方法简便 、安全，不具创伤性，且辐射剂量低，对新生儿也适用，为临床诊断肝胆疾病的常用方法之一。肝胆动态显像反映了肝细胞的功能和代谢，体现了核医学的优势。,第六节 肝血流灌注和肝血池显像,一、原理和显像剂 以99mTc标记的红细胞最为常用。 99mTc- RBC的标记方法有体内法、半体内法和体外法。 静脉注射后血池显像剂在肝脏血池中浓聚并达到平衡。 当达到完全平衡时，肝血管瘤内每象素的计数远远高于周围正常肝组织并可近于心血池。,二. 显像方法 病人无需特殊准备。 使用高锝酸盐(99mTcO4-)标记红细胞（体外、体内、半体外标记）。 剂量7401110MBq（2030mCi）。 弹丸式静脉注射。 分别采集肝血流灌注相、早期影像和注射后0.52 h延迟影像（血池相）。 必要时加作断层显像，有助于检查出多发的病变。,三、临床适应证 1. 鉴别诊断血供丰富和血流减少的占位性病变 血供丰富的病变有肝血管瘤、肝细胞瘤 和部分转移性肝癌 血流减少或缺乏的病变有肝囊肿、肝硬 化结节、肝脓肿等 2. 肝血管瘤的诊断，以及肝血管瘤和肝细胞癌的鉴别诊断 3. 了解肝脏或肝内局部病变的肝动脉血供和门静脉血供,四、正常影像 1. 肝血流灌注相动脉期 “弹丸”式注射放射性药物后，依次可见放射性通过心脏各房室，肺及左心显影后24 s腹主动脉开始显影，继续24 s双肾及脾脏显影，而肝区不出现明显放射性。 2. 肝血流灌注相静脉期 双肾显影后约1218 s，肝区放射性持续增加，并逐步超过肾脏。此为门静脉灌注所致（图14-14）。,图14-14 正常肝血流灌注影像,3. 肝血池相平衡期 30 min或更长时间后，99mTc-RBC在循环血液中充分混合，达到平衡状态。通过静态影像可观察到心、脾、肝等血池影像。 正常情况下肝区放射性分布均匀，强度一般低于心血池影和脾影（图14-15）。,图14-15 正常肝血池影像（上排：肝胶体影像 下排：肝血池影像）,五、异常影像和临床意义 肝血流灌注相动脉期血流增加。 全肝普遍增高。 往往是肝硬化、门静脉高压形成的表现之一 肝内胶体显像缺损区局部肝动脉血供增强（图14-16） 可作为肝脏实质性肿瘤（原发性肝癌、转移性肝癌、肝腺瘤等）的一个特征。但少部分血管瘤也可有此表现,图14-16局部肝动脉血供增强，提示肝肿瘤（箭头所指）,平衡期 病变部位放射性与周围正常肝组织相比较，可有高于、低于、等于正常肝组织水平三种情况。 （1）病变部位放射性高于周围肝组织 往往是肝血管瘤的特征性表现（图14-17）。 （2）病变部分放射性低于周围肝组织 提示肝内病变没有或很少有血液供应，多为肝囊肿、肝脓肿、肝硬化结节等。 （3）病变部分放射性等于周围肝组织 表明病变有血供，其血供与肝组织相近。病变可为肝癌、转移性肝癌、良性实质性肿瘤或血管瘤等。,图14-17肝血管瘤平面显像（上排：肝胶体影像 下排：肝血池影像）,七临床评价 肝血流灌注和肝血池显像诊断血管瘤的特异性近于100%。 但肝血池显像仍然受到解剖分辨率的限制，血管瘤23 cm以上方能阳性显示。 采用断层图像（图1418）三维动态显示，有助于进一步提高检出率，特别是在血管瘤多发和病灶较小时。,图14-18 肝血管瘤断层显像 （上排：肝胶体影像 下排：肝血池影像）,肝胶体显像,一原理 静脉注射的放射性胶体被肝脏库普弗细胞吞噬而不被迅速排出，通过核医学显像仪器可获得肝脏影像 大多数肝内病变（如肝癌、肝囊肿、肝脓肿、肝血管瘤等）与正常肝组织不同，不具有库普弗细胞。因此病变部位失去吞噬肝胶体显像剂的功能，显示为放射性缺损区或减低区。 除了肝脏中的库普弗细胞外，单核巨噬细胞系统在脾脏、骨髓、以及其它脏器也有分布。故胶体颗粒也将分布在这些器官，尤其是在脾脏中。所以放射性核素肝胶体显像又称作肝脾显像(Colloid Liver-Spleen Imaging),二、显像剂 目前常用的显像剂： 99mTc-硫胶体 99m植酸盐,三、显像方法 病人无须特殊准备 静脉注射显像剂74185 MBq（25 mCi） 1520 min后开始显像 肝功能不佳病人适当增加放射性药物剂量，并延至30 min或更迟检查 平面显像常规至少摄取前位、右侧位及后位影像，必要时添加左侧位、右前斜、左前斜、右后斜等体位 断层采集可由计算机处理出肝脏横断面、冠状面和矢状面影像，并可获得肝脏三维立体影像,四肝胶体显像的适应证 幽闭恐怖等情况下不能施行CT、MRI等检查时 配合其它放射性核素检查，与下列显像作阴性对照和定位： 99mTc-RBC肝血池显像诊断肝血管 111In白细胞显像诊断感染 131I-MIBG显像诊断嗜铬细胞瘤 99mTc-MAA肝动脉灌注显像 67Ga显像诊断肝癌或其它肿瘤 单克隆抗体显像作肿瘤定位 133Xe测定局灶性脂肪变性 肝胆延迟显像诊断原发性肝癌 协助鉴别诊断肝脏肿块，特别是在诊断局灶性结节增生（FNH）和肝腺瘤 诊断布一卡氏综合症,五、正常影像（图1419） 位置：正常肝脏上界不超过右侧第五肋间，下界右侧下缘与肋弓相近，左侧下缘在胸骨剑突下。位置异常可表现为位置上移、下垂、陷入胸腔内、左右逆转等。肝脏位置下移常见于肺气肿等呼吸道疾患、内脏下垂、邻近器官的压迫等。腹内压增高病人肝脏可向正中线甚至向上推移。内脏转位者可呈左位肝 形态：正常肝脏前位一般呈直角三角形，边缘完整、光滑。肝右缘和上缘呈清晰的弧形。肝影近心脏处可见心脏压迹。右侧位肝脏呈卵圆形或逗点状，变异较多，但正常影像边缘均光滑。前下方有向内凹的胆囊窝，后下缘存在右肾所造成的压迹。后前位左叶肝脏被脊柱掩盖，放射性明显低于右叶。脾脏影像在后前位较清晰,图14-19 肝脏胶体显像正常影像,大小： 可通过肝右叶平行于正中线的右叶最大长径（R）和肝左叶通过身体正中线的肝左叶长径（L）来测定肝脏的大小。参考正常值：右叶长径（R）1115 cm，左叶长径（L）59 cm 放射性分布： 基本均匀，如图14-19所示。由于肝右叶组织较左叶厚，右叶放射性高于左叶。左、右叶间常见条索状放射性稀疏，由圆韧带及镰状韧带压迹所致。肝下缘影像较模糊，此与呼吸运动的影响及组织较薄有关。近肝门处常见一凹陷性压迹，与汇管区血管、胆总管结构有关，其附近有胆囊窝与之相连,六、异常影像及临床意义 1. 肝区局限性放射性稀疏或缺损 大小超过一定范围的肝内占位性改变，可表现为单个或数个放射性稀疏或缺损区（图14-20） 原发性肝癌、转移性肝癌、肝腺瘤、肝血管瘤、肝脓肿、肝囊肿等均可表现为占位性病变 肝内其它病变，如较大的肝硬化结节，以及某些肝外病变也可在肝脏显像时造成局部放射性缺损区。 必须强调肝区局部放射性稀疏或缺损并非都是占位性病变，而占位性病变亦并不一定是恶性肿瘤。,图14-20 肝区多个局限性放射性稀疏、缺损,2. 肝内放射性分布弥漫性稀疏 肝内放射性分布不均匀，可见多数散在的斑点状甚或斑片状放射性减低区，伴有肝脏大小和形态上的变化，且肝脏以外的放射性摄取可明显增加，常为肝硬化等弥漫性实质性疾病的表现 要强调的是肝胶体显像对这些疾病的诊断及鉴别诊断并无特殊价值,图14-21 肝硬化时肝外摄取增加（脊柱显影，脾影增强），肝内放射性分布弥漫性稀疏,3. 肝内局限性“热区” 少数情况下，肝显像时可表现为局限性放射性浓集区，即局限性“热区”（图14-22） 多见于上腔静脉综合征、下腔静脉综合征及肝静脉闭塞症,图14-22上腔静脉综合征，示“热区”影像,