肺癌中西医结合治疗策略.ppt
肺癌中西医结合治疗策略,概 述,世界·肺癌,全球发病率与死亡率居首位的恶性肿瘤 约占全世界每年新发癌症病例的12% WHO统计每年新发患者超过120万例，死亡110万例,中国·肺癌,2012中国肿瘤登记年报调查数据，年发生肺癌53.57/10万，中国人口标化率25.34/10万，同期死亡率45.57/10万 我国目前每年新发肺癌患者约50万，近20年我国肺癌发病率以每年11速度递增 卫生部2010中国卫生统计年鉴1973-2005年，肺癌死亡人数占肿瘤死亡人数比例从8.5%升至22.9% 预计到2025年，我国每年将有100万新发肺癌患者，90万人死于肺癌，中国将成为世界第一肺癌大国,病 因,吸烟 87%肺癌与吸烟有密切关系，约3/4肺癌病人有重要吸烟史 氡 6%肺癌归因于氡。氡是人类所接触到的唯一气体放射性元素（由镭衰变产生），氡衰变产生粒子对呼吸系统造成辐射损伤，诱发肺癌 石棉暴露 3%-4%肺癌归因于石棉暴露 慢性肺部疾患、结核继发肺部疤痕者 家族史,诊 断,临床表现,QUESTION?,临床表现,因其发生部位、侵犯范围、病理类型而有所区别，主要可分为以下四类： 1 支气管-肺局部症状与体征 2 肺外胸内扩展症状与体征 3 胸腔外转移的症状与体征 4 全身症状和副癌综合征,支气管-肺局部症状与体征,咳嗽：阵发性、刺激性、干咳或咳少量痰 咯血：痰中带血、咯血、大量咯血 喘鸣、呼吸困难：听诊局限哮鸣音 肺不张、阻塞性肺炎、发热 胸痛：多与肿瘤累及纵隔、胸膜或胸壁有关,胸内扩展症状与体征,声音嘶哑：喉返神经受肿物、淋巴结压迫、侵犯 Horner综合征：压迫颈部交感神经，同侧眼球内陷、瞳 孔缩小、上眼睑下垂、额部无汗等 上腔静脉阻塞综合征：头面部、上半身瘀血、水肿 颈部肿胀、颈静脉怒张 胸腔积液：胸膜或纵隔淋巴结受侵 心包积液：心律失常、心力衰竭等 膈肌麻痹：膈神经受侵，半边或全部,胸腔外转移的症状与体征,5-10%的患者以远处转移的症状就诊确诊肺癌 颅内转移：颅内压增高，如头痛、恶心、呕吐、 精神状态异常、癫痫发作、偏瘫等 骨骼转移：疼痛、病理性骨折 腹部转移：肝、肾上腺、腹腔淋巴结 皮肤软组织转移： 骨髓转移：,全身症状和副癌综合征,非特异性全身症状： 疲乏、消瘦、恶病质 副癌综合征： 与原发肿瘤及远处转移无关的症状体征 2%的患者因此就诊，最后确诊肺癌 发生机制： 肿瘤异位产生具有激素活性的肽类蛋白,副肿瘤综合征,库兴综合征:异位促肾上腺皮质激素 体重丢失、满月脸、血钾低、血糖高,抗利尿激素综合征:抗利尿激素 尿钠排泄异常，低钠血症，精神症状、甚则意识模糊等,高钙血症:甲状旁腺素相关蛋白 脱水、疲倦、嗜睡、意识障碍， 恶心、呕吐、便秘、肠梗阻等,神经肌肉骨关节异常： 血液系统异常： 血小板增多症、类白血病反应 DIC 皮肤改变： 黑棘皮症、皮肌炎、硬皮病,副肿瘤综合征,肺癌临床表现非常复杂 10%的患者诊断时无症状，随着高危人群筛查，无症状患者比例增加 出现典型症状体征时，往往已经是疾病晚期 因此需要充分掌握肺癌的临床表现特点，对一些提示性的早期表现提高警惕，尽可能在肺癌早期获得诊断,诊断 分期,影像学检查,X线胸片： 最基本 螺旋CT： 最主要和最常用 MR成像： 选择性 B型超声： 选择性 SPECT: 选择性 PET-CT： 选择性 分子影像学 生命显像,实验室检查,肿瘤标志物 癌细胞产生、分泌、释放的或人体对于新生物反应而产生的进入体液或组织中的物质 高危人群普查、诊断与鉴别诊断、疗效观察与预后判断、肿瘤复发和转移监测 建议检查以下肿标 CEA、SCC-Ag、NSE、CYFRA21-1、CA125、CA153,细胞组织学病理学检查,痰、胸（腹）水细胞学检查 支气管灌洗液细胞学检查 纤维支气管镜下活检 经皮穿刺活检（肺、转移灶） 胸腔镜、纵隔镜活检 转移淋巴结活检 手术标本,组织学分型（2011年2月）,1癌前病变 2鳞癌（squamous cell carcinoma） 3腺癌（adenocarcinoma） 4大细胞癌（large cell carcinoma） 5腺鳞癌（adenosquamous carcinoma）在nsclc中占不到1% 6肉瘤样癌（sarcomatoid carcinoma） 7神经内分泌癌（类癌（carcinoid tumor）与不典型类癌、小细胞癌（small cell carcinoma）/大细胞神经内分泌癌 8涎腺源性癌,分期,分期目的 选择适当的治疗方法与判断预后 目前广泛采用的分期标准是AJCC/UICC修订的2009年第七版 TNM分期系统,TNM分期第七版(2009),90-2000年 欧/美/亚洲等19个国家46个研究中心的67725例肺癌患者临床研究资料,小细胞肺癌分期（美国退伍军人医院）,局限期 指仅限于一侧肺且淋巴结仅位于同一侧胸部(limited-stage sclc,LS-SCLC)，但不能有明显上腔静脉压迫，声带麻痹和胸腔积液 广泛期 指扩散到另一侧肺，或者对侧胸部淋巴结，或者远处器官，或恶性胸水（extensive-stage sclc,ES-SCLC）,占60%左右,鉴别诊断,周围型肺癌：与结核球、炎性假瘤、孤立肺转移瘤 中央性肺癌：与其他肺炎、肺不张、肺门淋巴结结核 双肺弥漫性病变：血行播散型肺结核、肺多发转移癌 肺 门 增 大： 淋巴瘤、结节病 胸 腔 积 液： 胸膜间皮瘤、结核性胸膜炎,西 医 治 疗,根据病人机体状况，特别是免疫功能状况、肿瘤发生部位、病理类型和异质性、基因表达及受体情况以及发展趋向，合理、有计划地应用现有各种手段，提高治愈率和病人生活质量 内科：提高治愈率/疾病控制率和病人生活质量,综合治疗（2013年）,外科治疗 最适宜进行手术的肺癌，期、期、部分经过选择的A期（如T3N1M0 ） 放射治疗 局部治疗手段；辅助治疗手段；姑息治疗手段 化学治疗 新辅助化疗；辅助化疗；根治性化疗；姑息性化疗； 局部化疗；增敏化疗 靶向治疗,化 学 治 疗,二十世纪八十年代开始，化疗进入临床应用 有效延长了肺癌患者的生存期，是晚期肺癌有效的治疗方法,烷化剂类：CTX、IFO、BCNU等 抗代谢类：MTX、5-Fu、GEM、PEM等 抗生素类：ADM、EPI、BLM、MMC等 植物碱类：VCR、NVB、PTX、DOC、CPT-11等 酶 类：ASP等 激 素 类：TAM、Prednisone等 杂 类：CDDP、CBP、DTIC、OXP等,化学药物(结构分类),阻止DNA合成 双氟脱氧胞苷(健择、Gemcitabine、GEM) 培美曲塞（力比泰、Pemetrexed、PEM） 顺铂（诺新、Cisplatin、CDDP ） 卡铂（碳铂、Carboplatin、CBP） 抑制纺锤体功能 长春瑞滨(诺维本、Navelbine、NVB) 紫杉醇(泰素、Paclitaxel、Taxol、PTX) 紫杉特尔(泰素帝、Decataxel、Taxotere、DOC) 拓扑异构酶抑制剂 伊立替康(艾力、Innotecan、CPT-11) 拓扑替康(和美新、Topotecan、TPT) 依托泊苷（威克、Etoposide、VP-16）,CELL LIFE CYCLE,化学药物(机制分类),化疗药物不良反应,胃肠道反应 骨髓抑制 心、肺毒性 肝、肾功能损害 神经毒性 泌尿生殖系统毒性 皮肤粘膜损害 局部刺激、静脉炎 过敏及其它不良反应,非小细胞肺癌,姑息化疗（晚期NSCLC）,一线化疗 标准方案：含铂两药方案 常用方案：TP、 DP 、NP 、 GP 、 PP（q21d） 疗效：PR15%-36%；中位PFS4-6个月；总OS 8-11月 维持治疗 常用方案：DOC 、PEM 、GEM 二线化疗 DOC 、PEM、GEM,化学治疗进展：注重组织学类型,2008年Scagliotti等报告了JMDB研究（第一项显示不同病理类型NSCLC患者生存差异的前瞻性期临床研究（一线治疗）亚组分析： 腺癌PEM+CDDP OS优于GEM联合CDDP (12.6个月vs10.9个月）； 大细胞癌PEM+CDDPOS优于GEM联合CDDP（10.4个月vs6.7个月）； 鳞癌相反GEM联合CDDPOS优于PEM+CDDP （10.8个月vs9.4个月）,化学治疗进展：联合靶向治疗,ECOG-4599研究首次证实病理亚型在选择化疗联合靶向治疗中的重要性 Bevacizumab（靶向VEGF单抗）联合PC治疗非鳞癌缓解率10%-27%，生存期10.212.5个月,现有循证医学证据提示，仅仅根据是否是恶性肿瘤或肿瘤类型不详是远远不够的，需要根据病理亚型来确定治疗策略 肺癌的发生发展不仅在病理，而且在遗传及基因表型等方面也具有异质性，病理类型仅是影响治疗选择的一项潜在因素，应结合分子生物学标记等预测指标，更好地指导临床治疗,靶 向 治 疗,以阻断异常信号通路和代谢过程为特征 治疗靶点明确，毒副反应较低,新生血管 药物： Bevacizumab Endostar 表皮生长因子 药物：表皮生长因子受体（EGFR） C225 酪氨酸激酶：Gefitinib Erlotinib Icotinib,IPASS研究,2009年IPASS研究显示： 在高度选择的患者使用吉非替尼较PC化疗降低疾病进展风险,EGFR突变阳性患者使用吉非替尼有效率71.2%，阴性者1.1%; EGFR突变阳性患者PC有效率47.3%，阴性者23.5%,日本学者2007年在腺癌患者中发现人类棘皮动物微管相关蛋白样4(EML4)与人类间变性淋巴瘤激酶(ALK)重排形成的融合基因 在NSCLC中出现频率5-10%，与EGFR突变相比，多见于年轻/不吸烟/男性患者，多不会与EGFR突变/KRAS突变同时存在，EML4-ALK阳性患者对EGFR-TKI治疗不敏感，表现对EGFR-TKI的原发耐药,EML4-ALK融合基因,Crizotinib,克唑替尼是一种合成的ALK、c-MET和ROS1小分子酪氨酸激酶抑制剂，对EML4-ALK 融合基因表达的肿瘤细胞具有抑制作用，对于ALK 阳性肺癌患者Crizotinib 具有显著疗效 2011年8月美国FDA批准克唑替尼用于局部晚期或转移性ALK阳性NSCLC的一线治疗 2013年1月SFDA批准克唑替尼用于局部晚期或转移性ALK阳性NSCLC的一线治疗 费用昂贵,小细胞肺癌,I期小细胞肺癌（T1,2N0）行肺叶切除加完整的淋巴结清扫及术后辅助化疗，其疗效优于化放疗 其它期别的局限期小细胞肺癌手术结果不优于化放疗 局限期小细胞肺癌在化疗基础上加入放疗可减少约14%的死亡率，增加5.4%的3年存活率 化疗与放疗结合是小细胞肺癌的标准治疗,小细胞肺癌,如不治疗局限期中位生存期3-4个月，广泛期2个月 SCLC治疗无重要进展，总生存15年无明显改善 一线方案：有效率80-90，CR10-50 EP（EC）、CAV(CAE)、IP（伊立替康）、AP（氨柔比星）,局限期患者CR率为40-60，中位生存期10-14月，5年存活率达10-20 广泛期患者CR率为20-30，中位生存期7-11个月，5年存活率达0-5,中 医 治 疗,源流述要,肺癌常见咳嗽、咯血或痰中带血、胸痛、胸闷、发热、气促，喘鸣、并见消瘦、乏力、食欲减退等，在中医肺积、痰饮、 咳嗽、发热、胸痛、息贲等病证中对本病有类似描述。肺癌晚期患者干咳无痰、痰粘不利、烦渴潮热、痰血绵绵、舌红少苔、脉细数等，又可属中医肺痿范畴 难经曰：肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯，久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺痈 杂病源流犀烛云：邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰、为血，皆邪正相博，邪既伤正，正不得制之，遂结成形而有块,晚期肺癌,综合治疗,稳定肿 瘤病灶,改善临 床症状,提高生 活质量,延长生 存时间,中医干预治疗 具有明显优势,让患者真正从 临床获得受益,肺,主气、司呼吸,主宣发、肃降,主通调水道,朝百脉、主治节,病因,肺癌发病取决于正气和邪气两大因素 以正气而言，包括着先天禀赋和气血阴阳的盛衰 先天不足、正气内虚则肺气亏虚，邪毒乘虚而入 以邪气而言，具有多因素，综合性的特点 秽浊邪毒之气（烟）侵袭，灼伤肺金，耗损正气 七情失调，气机紊乱，血行瘀滞，或气郁化火蕴毒 饮食不节，伤及脾胃，脾虚生湿聚痰，痰湿阻滞 诸邪多因素综合作用，则形成气（气滞）、血（血瘀）、痰（痰凝）、湿（湿聚）、毒（热毒）胶结,肺气亏损，治节失司，气机不利，血行受阻，津液失布，津聚为痰，痰凝气滞，血行失畅，瘀阻络脉，痰气瘀毒胶结，久而渐成肺中积块 肺癌因虚而得，因虚致实，虚多气阴两虚，实在气滞、血瘀、痰凝、毒聚 瘀痰毒蕴久，继而进犯肝脑，注筋蚀骨，侵注心包，变证百出 病位在肺，与脾、胃、肾关系密切,病机,脾虚痰湿证 症候：咳嗽，痰多，痰白粘稠，伴气喘，胸胁闷痛，纳少便溏，肢体沉重倦怠，舌淡胖或有齿痕，苔白腻，脉弦滑或濡滑 治法：健脾燥湿，化痰散结 气滞血瘀证 症候：咳嗽不畅，胸痛如锥刺，痛有定处，或胸闷气急，或痰血暗红，便秘，口干，口唇紫暗，舌暗红或紫暗，有瘀斑、瘀点等，舌苔薄，脉细涩或弦细 治法：活血化瘀，理气软坚,分型论治,阴虚热毒证 症候：咳嗽，无痰或痰少而粘，或痰中带血，或咯血量多不止，伴胸闷气急，心烦少寐，低热盗汗，或壮热不退，口干渴，大便干结，舌质红，苔薄黄，或光剥无苔或光绛无苔，脉细数 治法：养阴清热，解毒散结 气阴两虚证 症候：咳嗽痰少，或痰稀粘稠，或痰中带血，咳声低弱，气短喘促，倦怠乏力，面色晄白，或心悸怔忡，形瘦恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡红，脉细弱 治法：益气养阴 ，解毒散结,肾阳亏虚证 症候：咳嗽气急，动则喘促，胸闷，腰酸耳鸣，恶寒肢冷，或心烦盗汗，夜间尿频，舌淡红或暗红，舌苔薄白，脉沉细 治法：滋阴温阳，消肿散结,治疗肺癌应以益气养阴为主 益气选用黄芪、党参、太子参、白术 养阴多选沙参、麦冬、生地 可加五味子、煅牡蛎等收涩之品以敛阴 肺癌早期，病在肺脾 培土生金、 虚则补其母，选药既可入肺脾两经，又可滋肺阴益脾气，如沙参、麦冬、白术、山药、薏苡仁、黄芪、茯苓等 肺癌晚期，肺脾肾多虚 金水相生，可选用女贞子、枸杞子、五味子、菟丝子、益智仁、肉桂等益肾温阳,无痰，则无以生肺积 脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺脾气虚，阴阳失和，受于风寒或风热之邪，初未能成积聚，正虚祛邪不力，日久留滞成痰，痰气胶结，乃成肺积 痰瘀化热，灼伤血脉，则咳唾痰血 痰凝着于皮下，则见缺盆结核，流着于骨，则成骨痹，流于脑，则头痛目瞑 肺癌脏腑病机与肺、脾二脏密切相关，痰结贯穿于肺癌由原发到转移的整个病程 化痰散结常选用：川贝、全瓜蒌、姜半夏等,瘀毒是引发肺癌重要因素，是肿瘤生长转移的病理基础 治疗时充分考虑肿瘤“瘀毒”的特性 加入解毒之品，如白花蛇舌草、白英、土茯苓、半枝莲等 加入活血化瘀之品，如赤芍、莪术、三七、炮山甲等,中医药治疗肺癌获得值得关注的疗效，在缓解症状，改善生活质量，延长生存期方面发挥特色 肺癌是一种全身性疾病，中医治疗既考虑局部，又采取扶正培本方法，对改善患者局部症状和全身状况都具有重要意义 根据肿瘤不同阶段合理利用现有的中医治疗手段，包括口服、静点、灌肠、外敷、针灸等对患者进行综合治疗 中药不是“神药”，目前没有发现任何一种中药可以直接治愈癌症,新内容,消化道反应 骨髓抑制 放射性肺炎 酪氨酸激酶抑制剂所致皮疹 癌性疼痛 外周神经毒性 ,
