妊娠期高血压疾病.ppt

2011年妊娠期高血压疾病诊治 （规范草案）,中华医学会妊娠高血压疾病学组,妊娠期高血压疾病分类,妊娠期高血压,子痫前期,轻度 ：妊娠20周出现，BP140/90mmHg, 蛋白尿0.3g/24h,重度 ：子痫前期+不良情况,妊娠期出现，BP 140/90mmHg，产后12周恢复正常， 尿蛋白（一）,子痫,子痫前期+抽搐，排除其他原因所致抽搐,妊娠合并慢性 高血压,妊娠20周前BP140mmHg/90mmHg，妊娠期无明显加重； 或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后,慢性高血压并 发子痫前期,慢性高血压孕妇，妊娠后出现蛋白尿0.3g/24h； 或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或 出现血小板减少100×109/L。,重度子痫前期,重度子痫前期：子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期： 血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg； 蛋白尿2.0g/24h或随机蛋白尿（+）； 持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状； 持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状； 肝脏功能异常：肝酶ALT或AST显著升高； 低蛋白血症； 胸水、腹水； 肾脏功能异常：少尿（24h尿量106mol/L； 血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高； 心力衰竭、肺水肿； 胎儿生长受限或羊水过少； 孕34周以前发病(II-2B)。,诊断,病史 高血压的诊断 血压的测量：安静休息5分钟，取坐位或卧位，肢体放松，袖带大小合适。右上肢血压，袖带应与心脏处同一水平(II-2A)。以听诊柯氏音第I音为收缩压，以柯氏音第V音(消失音)为舒张压。 测血压应间隔12分钟重复一次，取2次读数的平均值记录。 每次测量血压应选同一手臂。血压的测量可选择水银血压计、无液血压计或者电子血压计(II-2A)。 电子血压计应定期使用水银血压计或者无液血压计校准 (II-2A)。使用上臂式电子血压计测量时，以显示的血压读数为准。 水银血压计测量，则血压读数取偶数，读数精确到个位数 ，避免尾数“0”偏好。,诊断,妊娠期高血压定义：同一手臂至少2次140/90mmHg 血压较基础血压升高30/15mmHg，低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察。 对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压，如2次测量均140/90mmHg诊断为高血压 尿蛋白检测和蛋白尿的诊断 高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白(-2B)。中段尿。对可疑子痫前期孕妇应进行24h尿蛋白定量检查 蛋白尿：尿蛋白0.3g/24h 随机尿蛋白30mg/dL 尿蛋白定性（+）,诊断,辅助检查 妊娠期高血压常规检查：血常规；尿常规；肝功能、血脂；肾功能、尿酸；凝血功能；心电图；胎心监测；超声检查胎儿、胎盘、羊水情况。 子痫前期、子痫：凝血酶原国际标准化比率、纤维蛋白(原)降解产物、 D-二聚体、3P试验、AT-III ）；血电解质；动脉血气分析； 超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等腹腔脏器； 心脏彩超及心功能测定；脐动脉血流、子宫动脉等脏器血流；头颅CT或MRI检查。,预测（子痫前期）,较强的预测指标 人口学特征：孕妇年龄40岁(级) 既往史： 子痫前期病史(-A/级) 抗磷脂抗体阳性(级) 高血压病史，肾脏病史，糖尿病史(级) 初次产检时BMI35kg/m2 子痫前期家族史（母亲或姐妹） 本次妊娠：多胎妊娠(级) 本次妊娠为首次怀孕(级) 妊娠间隔时间10年 孕早期BP130/80mmHg,预测（子痫前期）,一般的预测指标 人口学特征：社会经济地位低 既往史： 易栓症 孕前血清甘油三酯升高 心血管疾病家族史 药物滥用（可卡因/甲基苯丙胺） 本次妊娠： 妊娠间隔时间2年 辅助生殖技术后妊娠 妊娠滋养细胞疾病 孕期体重过度增加 孕中期血压升高(平均动脉压85mmHg或收缩压120mmHg) 孕妇血清学筛查异常 子宫动脉血流速度异常 孕妇心输出量7.4L/min 孕妇血尿酸升高 其他实验室预测指标异常,预防,一般人群：无法预防 高危人群： 适度锻炼：孕期应适度锻炼以保持孕期身体健康(I-A)。 合理饮食：孕期不推荐严格限制盐的摄入(I-D)，也不推荐肥胖孕妇限制热卡摄入(I-D)。 补钙：低钙饮食(摄入量600mg/天)的孕妇建议补钙。正常钙摄入的高危孕妇推荐预防性补钙，口服至少1g/天 (I-A)。 预防性抗凝治疗：高凝倾向孕妇孕前或孕后每天睡前口服(I-B)低剂量阿司匹林(2575mg/天)(-B)直至分娩(I-A)。,预后,不良母胎妊娠结局密切相关(-2B) 妊娠期高血压疾病特别是子痫前期发病时间越早、病情越重，孕产妇发生重度子痫前期、子痫、胎盘早剥、心脑血管意外等风险越大，围生儿病率及死亡率越高。患者再次妊娠时罹患该病，远期发生慢性高血压(-2B)、血栓形成(-2C)等心血管疾病和肾病(-2B)的风险增加，但发生癌症的风险降低。,处理,治疗目的：预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围产期病率和死亡率，改善母婴预后 治疗基本原则：休息、镇静、解痉，有指征的降压、补充胶体、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠 应根据病情轻重分类，进行个体化治疗 1.妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗； 2.子痫前期：镇静、解痉，有指征的降压、补充胶体、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠； 3.子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠； 4.妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生 5.慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗,处理评估和监测,评估和监测 目的：了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良临床结局发生(-B) 基本检查：了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状。测量血压、体重、记录尿量、胎心、胎动、胎心监护，检查血常规、尿常规。 孕妇特殊检查：包括眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂及电解质等检查。(-B) 胎儿的特殊检查：包括胎儿发育情况、B超监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。(-B) 根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化(-B)。,处理一般治疗,一般治疗 妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。 休息：应注意休息，并取左侧卧位。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息(I-D)。 饮食：正常孕妇饮食，保证充足的蛋白质和热量。但不建议限制食盐摄入(-2D)。 镇静：为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.55mg。,处理降压治疗,降压治疗 预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症； BP 160/110mmHg的重度高血压孕妇应降压治疗； BP140/90mmHg的非重度高血压患者可降压治疗； 目标血压：无并发脏器功能损伤，130-155/80-105mmHg；并发脏器功能损伤，130-139/80-89mmHg(-C)； 降压平稳，不可波动过大，血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注(-B),处理降压药物,口服降压药：拉贝洛尔(I-A)、硝苯地平短效(I-A)或缓释片(I-B) 静脉降压药：拉贝洛尔(I-A)、尼卡地平、尼莫地平、酚妥拉明 (-3B) 不用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向(-B) 不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪(I-D) 硫酸镁不可作为降压药使用(-2D) 禁用ACEI和ARB类药物,常用降压药物,拉贝洛尔（柳氨苄心定）：、肾上腺素能受体阻滞剂。用法：50mg150mg口服，34次/天。静脉应用：50mg100mg加入5%GS 250ml500ml，以2040滴/分点滴，根据血压调整滴速，待血压稳定后改口服。,常用降压药物,硝苯地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：5mg10mg口服，34次/天，24h总量不超过60mg。紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用。 尼莫地平： 尼卡地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。 用法：口服初始剂量2040mg tid。静脉滴注1mg/h起，根据血压变化每10分钟调整剂量。 酚妥拉明：肾上腺素能受体阻滞剂。 用法：10mg20mg溶入5%GS 100ml200ml，以10g/min静脉滴注。 甲基多巴：中枢性肾上腺素能神经阻滞剂。 用法：250mg口服，每日3次，以后根据病情酌情增减，最高不超过2g/日。,常用降压药物,硝酸甘油 硝普钠：强效血管扩张剂。用法：50mg加入5%GS 500ml按0.50.8g/kgmim静脉缓滴。孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。产前应用不超过4小时。,处理硫酸镁应用,硫酸镁防治子痫 硫酸镁： 子痫治疗的一线药物(I-A); 重度子痫前期预防子痫发作的预防用药(I-A); 非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁(I-C); 硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物(I-A) 除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯妥英钠和苯二氮卓类（如地西泮）用于子痫的预防或治疗,硫酸镁用法,控制子痫： 静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.55g，溶于10%GS 20ml静推(1520分钟)，或者5%GS 100ml快速静滴，继而12g/小时静滴维持 夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌注射 24小时硫酸镁总量2530g，疗程2448小时(I-A) 预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）： 负荷和维持剂量同控制子痫处理 用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴612小时，24小时总量不超过25g 评估病情变化，决定是否继续用药 注意事项：血清镁离子有效治疗浓度为1.83.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状,硫酸镁使用条件,使用硫酸镁必备条件： 膝腱反射存在； 呼吸16次/分钟； 尿量25ml/小时或600ml/天； 备葡萄糖酸钙 镁中毒时静脉缓慢推注(510分钟)10%葡萄糖酸钙10ml 合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，硫酸镁应慎用或减量 条件许可，监测血清镁离子浓度,处理补充胶体,补充胶体 增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生，如肺水肿、脑水肿等 除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血），一般不推荐扩容治疗（I-E） 对严重低蛋白血症者，酌情补充白蛋白或血浆,处理镇静,目的:缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫(-B) 可用药物有： 1. 地西泮(安定)：2.55.0mg，23次/天，或者睡前服用，可缓解精神紧张、失眠等症状，保证足够休息。地西泮10mg肌注或者静脉注射(2分钟)可用于控制子痫发作和再次抽搐。 2. 苯巴比妥：镇静 30mg tid PO，控制子痫0.1g IM。 3. 冬眠合剂：氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和异丙嗪（50mg），抑制中枢神经系统，有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。1/31/2量肌注，或以半量加入5葡萄糖溶液250ml，静脉滴注。氯丙嗪使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对母胎肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。,处理促胎肺成熟,34周的子痫前期患者产前均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗(I-A)。预计1周内可能分娩的妊娠期高血压患者也应接受促胎肺成熟治疗(-I) 用法：地塞米松5mg，IM，Q12H*2天；或倍他米松12mg， IM，QD*2天；或羊膜腔内注射地塞米松10mg 1次 目前尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松，以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣 不推荐反复、多疗程产前给药 临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素,处理终止妊娠,终止妊娠时机： 34周 重度子痫前期，胎儿成熟后可考虑终止妊娠 3436周 轻度子痫前期，期待治疗？(-I) 37周 子痫前期, 终止妊娠(-B) 子痫控制2小时后可考虑终止妊娠,处理终止妊娠,终止妊娠的方式： 无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产(-2B) 如不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征 分娩期间注意事项： 降压治疗 BP160/110 mmHg(-2B) 积极预防产后出血(I-A) 产时不可使用任何麦角新碱类药物(-3D) 麻醉和液体管理 分娩前应请麻醉医师会诊，负责麻醉前评估并参与分娩管理(-3B) 如无禁忌，建议早期置入硬膜外导管镇痛(I-A) 剖宫产可采用以下麻醉方法：硬膜外、腰麻、腰硬联合麻醉或者全麻(I-A),处理终止妊娠,椎管内麻醉或镇痛，建议查血小板和凝血功能(-B) 对围手术期接受抗凝治疗的患者谨慎使用椎管内阻滞麻醉，以防椎管内血肿形成。 对使用抗凝药物的患者：低分子肝素预防剂量12小时后或治疗剂量24小时后，或者服用小剂量阿司匹林，而血小板计数75×109/L且无凝血障碍，可选择区域麻醉(-B) 麻醉前控制血压，麻醉中严密监测血压，预防和治疗区域麻醉时发生的低血压(-A) 小剂量麻黄素可用于预防或治疗局部麻醉期间的低血压(I-A) 不推荐常规中心静脉置管，一旦置管应主要关注中心静脉压变化的趋势而非绝对值 (-2D) 不建议肺动脉置管(-D)，如需要置管，则应备有完善抢救措施 (-B) 子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿(-1B)，不推荐扩容治疗(I-E),处理终止妊娠,在区域阻滞/麻醉前不需静脉补充固定的容量负荷(-3D) 子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋噻咪,处理子痫的处理,子痫的处理 一般急诊处理(ABCD)：保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量(应留置导尿管监测)等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤 控制抽搐：首选硫酸镁。禁忌或治疗无效时，可应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐(I-E) 产后继续应用硫酸镁2448小时，至少住院密切观察4天(-C),处理子痫的处理,控制血压：Bp160/110mmHg时 积极降压以预防心脑血管并发症(-B) 适时终止妊娠：抽搐控制2小时后,处理其他治疗,子痫前期尤其是重度子痫前期患者，存在高凝倾向时可考虑预防性抗凝治疗。卧床期间应注意血栓形成(-2C) 小剂量阿司匹林对预防子痫前期有一定作用，但对其治疗未见明显影响，子痫前期患者不建议常规给予小剂量阿司匹林治疗(I-E) 子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿。严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好,产后处理,产褥期处理(产后6周内) 重度子痫前期 产后 硫酸镁2448小时预防产后子痫 子痫前期 产后36天是产褥期血压高峰期，每天监测血压及尿蛋白(-B)。BP160/110mmHg 降压治疗(-2B)。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，仍禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）(-B) 如存在高血压难以控制或者少尿、肌酐升高(106mol/L )、血小板计数50×109/L等情况，不应使用非甾体类抗炎药(-I) 注意血栓问题，子痫前期患者产前卧床休息时间超过4天或剖宫产术后24小时，可酌情使用抗凝药物以预防血栓形成(-I) 患者在重要器官功能恢复正常后方可出院(-I),产后处理,远期随访(产后6周后) 患者产后6周血压仍未恢复正常应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压 妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期患者，远期罹患高血压(-2B)、肾病(-2B)、血栓形成(-2C)的风险增大 计划再生育者，如距本次妊娠间隔时间小于2年或大于10年，子痫前期复发风险增大(-2D)。建议检查：尿液分析、血电解质、肌酐、空腹血糖、血脂以及标准12导联心电图(-I) 健康的饮食和生活习惯(I-B)，如规律体育锻炼、控制酒精和食盐摄入(6g/天)、戒烟等。鼓励超重患者控制体重(BMI：18.525，腹围88cm)，以减少再次妊娠时发病风险(-2A)并利于长期健康(I-A),管理,危重患者转诊：重度子痫前期和子痫患者转诊前应在积极治疗同时联系上级医疗机构，在保证转运安全的情况下转诊。如未与转诊医疗机构联系妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产程有变化等，则应就地积极抢救。 转出机构应有医务人员护送，并做好病情资料的交接，接受转诊的医疗机构需设有抢救绿色通道，重症抢救室人员、设备和物品配备合理、齐全,HELLP综合征的诊断和治疗,诊断标准 1.血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素20.5 mol/L或1.2mg/dL，血清结合珠蛋白25mg/dL； 2.肝酶升高：ALT40U/L或AST70U/L，LDH600U/L； 3.血小板减少：血小板计数100×109/L。 LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP综合征的敏感指标，常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。尿酸增高两倍以上提示预后不良。,HELLP综合征的诊断和治疗,治疗 必须住院治疗(-A) 。在按重度子痫前期治疗的基础上（-A），其它治疗措施包括： 有指征的输注血小板和使用肾上腺皮质激素； 血小板计数50×109/L且不存在过度失血或者血小板功能异常时不建议预防性输注血小板或者剖宫产术前输注血小板(-2D)；50×109/L可考虑肾上腺皮质激素治疗(-I)；50×109/L且血小板数量迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血，包括血小板(-I)；20×109/L时阴道分娩前强烈建议输注血小板(-B)，剖宫产前建议输注血小板(-B)。,HELLP综合征的诊断和治疗,适时终止妊娠 时机：应在积极治疗后终止妊娠。只有当胎儿不成熟且母胎病情稳定的情况下方可在三级医疗单位进行期待治疗 (-2C) 分娩方式： 可酌情放宽剖宫产指征 (-B) 麻醉：血小板计数75×109/L，如无凝血功能紊乱和进行性血小板下降，首选区域麻醉(-B) 其它治疗： 目前尚无足够证据评估血浆置换或者血液透析在HELLP治疗中的价值(-I),谢谢大家,请多指教,