消化科病例讨论4.ppt

基本信息,患者姓名：周* 性别：男 年龄：47岁 入院时间：2015-02-04,现 病 史,主诉：尿黄、乏力、纳差 10+ 日，加重伴皮肤黄染 5 天。 现病史：患者于入院前10+日前无明显诱因出现乏力、纳差、尿黄，尿色为深茶色，尿量正常，伴厌油，无发热、寒战，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无心慌、心悸、心前区压榨性疼痛，无反酸、烧心、恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无双下肢水肿等不适，未予重视，未到医院就诊。 5 天前患者感上诉症状加重，伴全身黄染，就诊于“当地私人诊所”，给予输液（具体诊疗过程不详）治疗后症状无明显缓解，为求进一步诊治就诊于我院，门诊以“黄疸待查”收入我科。自患病来，患者精神较差，睡眠可，食欲较差，小便色黄，大便正常，近期体重无明显变化。,个人史及家族史,既往史：平素体健。 2014 年 9 月因“右侧腰腹部疼痛不适伴尿频”于我院泌尿科住院，于 2014-09- 26 行腹腔镜下右肾切除术，术后病检提示慢性肉芽肿性炎伴干酪样坏死，考虑结核。术后给予抗痨治疗 3 月。其住院期间查肝炎十项提示：HBsAg 250IU/ml 、HBeAg0.3s/co 、 HBeAb0.02s/co 、 HBcAb11.1 s/co ；乙肝病毒前 S1 抗原阳性，乙肝病毒前 S2 抗原阳性。否认 “ 糖尿病、心脏病、高血压 “ 等病史，否认 “ 痢疾 “ 等传染病史。无输血史，无食物中毒史，无药物过敏史。无毒物接触史。预防接种史不详。 个人史：出生原籍，无长期外地居留史否认疫区疫水接触史。无烟酒不良嗜好。否认冶游史。,婚姻史：结婚 24 年，配偶健在。 家族史：父母健在， 3 姐妹均体健，育有 1 子，体健。否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史。家族中无类似患者。 过敏史：无药物、食物过敏史。,入院查体,体温 36.7，脉搏 98次分，呼吸19 次分，血压 111/51mmHg 。发育正常，营养中等，肝病面容，自主体位，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。全身皮肤、巩膜重度黄染、无皮疹及皮下出血。无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常，心肺功能正常。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊， Murphy 征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝区叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。双下肢发育正常，无畸形、水肿。,入院时相关检查,尿常规（2.3）：胆红素 3+ ，红细胞 16.7 个/ul 肝功：丙氨酸氨基转移酶 3225IU/L ，门冬氨酸氨基转3194IU/L ，总蛋白 63.2g/L ，白蛋白 39.7g/L ，总胆红素 492.6umol/L ，直接胆红素 42 8.8umol/L ，碱性磷酸酶 183U/L ， - 谷氨酰基转移酶 76IU/L ，单胺氧化酶 21.45U/L ； 腹部彩超未见异常。,入院后相关检查,血常规：CRP 5.0 mg/L、WBC 6.41*109/L、NEUT% 65.0%、 PLT 64 *109/L。 凝血功能：PT 22.5 sec、INR 1.89、PTA 32.9%、APTT 58.2 sec、 FBG 1.48g/L、 D2-F 3.34mg/L 降钙素原（PCT-J）：1.21ng/ml 心肌酶谱：门冬氨酸氨基转移酶（AST）2432IU/L、磷酸肌酸激酶（CK）460IU/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB） 43IU/L、a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）252IU/L。乳酸脱氢酶（LDH）413IU/L。 血糖：6.36mmol/L，电解质、血气、血沉、血氨均正常。,入院诊断,1.黄疸原因待查 1.1慢性乙型病毒性肝炎 1.2药物性肝炎 1.3自身免疫性肝炎,出院诊断,1.慢加急性肝衰竭 2.慢性乙型病毒性肝炎 3.重症乙肝 4.低蛋白血症,初始治疗方案,入院后给予重症监护，半流质饮食，一级护理，持续心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测。 积极给予抑酸、保肝、退黄、改善循环、抗病毒、预防肝性脑病、补液等对症支持治疗。 积极完善相关的辅助检查，进一步明确诊断及调整治疗方案。,主要治疗药物,主要治疗药物,治疗日志,2月5日 患者生命体征平稳慢性肝病面容，全身皮肤重度黄染，巩膜黄染。辅助检查：肝功：ALT 1632 IU/L；AST 1311 IU/ L；TP 52.3 g/L；ALB 32.4 g/L；GLB19.9 g/L ；TBIL 413.0 umol/L ；DBIL 299.8 umol/L； TBA 212.5 umol/L；ALP 142 U/L；PA 41 mg/L。HBV DNA 6.82E+005 IU/ml ；凝血六项：PT 22.5 sec ；INR 1.89 ；APTT 58.2 sec) ；FBG 1.48 g/L ；D2 F 3.34 mg/L FEU。肿瘤标志物：AFP 37.79 ng/ml ；CA19 9 142.0 8 U/ml；SF 2645.10 ng/ml；CA125 43.2 U/ml。乙肝病毒耐药检查提示：对替比、拉米、阿德耐药，对恩替、替诺中敏。考虑为慢性乙型病毒性肝炎或抗痨药物或上述两种原因引起的慢加急性肝衰竭可能，患者病情重，可能因感染、出血、肝性脑病等加重病情，甚至导致死亡。目前，积极给予保肝、退黄、改善循环、预防肝性脑病等对症治疗。患者对替比耐药，更换为恩替卡韦抗病毒治疗，并给予输注新鲜血浆及冷沉淀补充凝血因子，必要时行胆红素吸附。,治疗日志,2月7日 今日查房，患者诉乏力、纳差症状较前稍好转。昨日尿量约 1600ml 。查体：生命体征平稳，慢性肝病面容，全身皮肤重度黄染，巩膜黄染。复查血常规：CRP 21.0 mg/L；WBC 5. 95* 109/L ；NEUT% 73.7 %；HGB118g/L；PLT 75 *109/L ；PCT-J 1.19 ng/ml ；凝血功能：PT 20.6 sec ；INR 1.77 ；APTT 45.8sec) ；FBG 1.75 g/L ；D2 F 3.09 mg/L FEU，肝功： ALT 876 IU/L；AST 677 IU/ L； TP 55.5 g/L；ALB 33.9g/L； TBIL 458.9umol/L ；DBIL 368 umol/L。患者 T-spot 阳性，考虑患者存在结核感染。患者自感乏力等症状较前稍好转, 肝功提示转氨酶较前下降，凝血功能有所好转，胆红素仍较前有所升高，考虑有胆酶分离现象，提示预后差，故今日给予行胆红素吸附治疗，同时给予输注新鲜冰冻血浆治疗，并积极给予保肝、退黄、改善循环、预防肝性脑病等对症治疗。,治疗日志,2月8日 今日查房，患者诉稍感乏力不适，偶有右上腹隐痛不适。昨日体温最高达 38 。查体：生命体征平稳，慢性肝病面容，全身皮肤重度黄染，巩膜黄染。复查血常规： CRP 15.0 mg/L； WBC 8.12 *109/L；NEUT% 52.8%；HGB122 g/ L；PLT52 *109/L；肾功正常。肝功：ALT 649 IU/L；AST 425 IU/L；TP 52.3 g/L；ALB 31.4 g/L；TBIL 464.5 umol/L ； DBIL 394.3 umol/L。 PCT-J 0.92ng/ml ； 患者昨日体温最高达 38 ，给予升级抗生素为泰能 0.5g ， 6 小时 / 次；今日复查肝功提示胆红素较昨日有所上升，且以直接胆红素为主，目前继续给予抑酸、保肝、退黄、改善循环、预防肝性脑病等对症治疗，今日给予第 2 次胆红素吸附对症治疗，与患者及家属沟通并交待病情，患者既往有结核病史，目前诊断慢加急性肝衰竭明确，患者处于疗免疫力低下状态，可能有结核复燃可能，目前患者病情仍重，继续目前抑酸、保肝、退黄、改善循环、抗炎等对症治疗，并继续给予胆红素吸附及纠正凝血机制等对症治疗，密切观察病情变化。,治疗日志,2月9日 今日查房，患者诉稍感乏力不适，感右上腹胀痛不适，可忍受。查体：生命体征平稳，慢性肝病面容，全身皮肤重度黄染，巩膜黄染。腹部 CT: 右肾切除术后；腹水，胆囊窝积液，胆囊壁增厚；双下肺感染伴双侧少量胸腔积液。凝血功能：PT 22.3sec；PTA 41.40%；INR 1.91；APTT88.9sec；TT26.4 sec；FBG1.10g/L；D2-F 2.52mg/L FEU；肝功：ALT 516IU/ L；AST 388IU/L；TP 50.9g/L；ALB 30.8g/L；TBIL 423.6umol/L；DBIL 345.5umol/L；TBA 221.0umol/L；ALP 130 U/L ；PA 18mg/L。目前患者前白蛋白较前下降，请营养科会诊制定营养方案；患者复查肝功较前稍有下降，但凝血较前有所上升，综合评判，患者目前病情无明显好转，与患者及家属沟通，患者病情重，患者目前已经行 3 次胆红素吸附治疗，明日开始给予血浆置换治疗，余继续目前抑酸、保肝、退黄、改善循环、抗炎、纠正低蛋白血症、输注冷沉淀纠正凝血机制等对症治疗，密切观察病情变化。,治疗日志,2月10日 今日查房，患者进食欠佳，活动后感觉乏力不适。查体：生命体征平稳，慢性肝病面容，全身皮肤、巩膜黄染较之前好转。今日行血浆置换，置换出 2000ml 血浆，回输 1400ml 普通血浆、10U 冷沉淀、生理盐水 600ml ，患者输注血浆时感皮肤瘙痒不适，给予异丙嗪 25mg 肌肉注射后瘙痒好转。患者尿量约 800ml ，感腹胀不适，腹部膨隆，肌紧张，考虑腹水引起，目前给予利尿，改善肾循环血流量等对症治疗。结核抗体 (JHKT)阳性；TORCH，EB病毒检测排除其他病毒感染可能。抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体谱正常，排除自身免疫性肝病。患者溶血相关检查有异常，请血液科会诊排除溶血可能。明日复查肝功、凝血等指标后再次评判治疗效果，余治疗同前，密切观察病情变化。,治疗日志,2月11日 今日查房，患者诉腹胀不适，纳差。查体：生命体征平稳，慢性肝病面容，全身皮肤、巩膜黄染较之前好转。昨日行血浆置换后复查肝功：ALT 233IU/L；AST 254IU/L；TP 48.1g/L；ALB 32.7g/L ；GLB 15.4g/L；TBIL 364.0umol/L；DBIL 317.9umol/L； TBA 185.2 umol/L；PA 48 mg。凝血功能：PT 20.6sec ；PTA 45.80%；INR1.77 ；APTT 76.9sec；TT 24.3sec；FBG 1.32g/L；D2-F 3.73mg/LFEU ； 患者肝功提示胆红素较前有所下降，凝血六项较前稍有好转，考虑治疗有效，但患者肝脏仍处于急性期无明显好转。患者腹胀，查体移动性浊音阳性、双下肺呼吸音减弱，存在腹腔、胸腔积液，今日已给予腹腔穿刺抽液以缓解腹腔压力，并腹水行相关检查。继续目前目前抑酸、保肝、退黄、改善循环、抗炎等对症治疗，密切观察病情变化。,治疗日志,2月12日 今日查房，患者诉腹胀较之前好转，昨日尿量5500ml。查体：生命体征平稳，慢性肝病面容，全身皮肤、巩膜黄染。腹水生化常规：李凡他反应 弱阳性；蛋白质 11.40g/L；白细胞 60*106/L；多核细胞 10.0%；单核细胞 82.0 %) ；间质细胞 8.0%。肿瘤标志物：CA125 931.4U/ml；未查见抗酸杆菌。今日与患者家属商量后，患者家属拒绝进一步治疗，并要求出院，签自动出院告知书后出院。,