《骨松帮扶》ppt课件.ppt

原发性骨质疏松症 规范诊疗,内分泌科 邢小平,骨质疏松症是什么样的疾病？ 当前为什么强调对骨质疏松症的诊治？ 骨质疏松症有哪些表现? 有哪些诊断手段？ 防治对策? 什么人不能单用钙+VitD?,骨质疏松症是什么样的疾病？ 当前为什么强调对骨质疏松症的诊治？ 骨质疏松症有哪些表现? 有哪些诊断手段？ 防治对策? 什么人不能单用钙+VitD?,正常骨 骨质疏松骨,以骨强度受损 导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病。骨强度主要反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征。,什么是骨质疏松症？,NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95,骨密度(70%),骨质量(30%),+,几何学和微结构 骨转换率 矿化程度 损伤累积 基质 / 胶原质量,aBMD = g/cm2 vBMD = g/cm3,骨强度,骨质疏松损害骨强度 增加骨折的危险性,Slide Modified: on: 9/4/2003 8:44:06 AM SL3 Rev: 47 on: 9/25/2003 6:38:58 PM SL1 Rev: 128,Review: WPDF# for global kit: LX200308c (Li Xie 090403),Reviewer Memo:,Source: see reference in notes,Memo: made title active tense 15Aug03 - MR modified notes 15Aug03 - MR,Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001,分 类,原发性 绝经后骨质疏松（型） 自然绝经后（一般发生在绝经后510年内） 老年性骨质疏松（型） 70岁以后发生的骨质疏松 特发性骨质疏松 青少年，病因尚不明 继发性 由影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质疏松。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,女性骨质疏松发病原因,其它原因,原发性,口服类固,醇激素,性腺功能,低下,肿瘤,嗜酒,男性骨质疏松发病原因,骨质疏松症是什么样的疾病？ 当前为什么强调对骨质疏松症的诊治？ 骨质疏松症有哪些表现? 有哪些诊断手段？ 防治对策?什么人不能单用钙+VitD?,全国第六次(2010年) 人口普查显示: 中国总人口达13.397 亿 60岁以上老年人近1.78 亿 占总人口的13.26%,我国人口老龄化，骨质疏松和骨量低下患病率猛增,The Asian Audit Epidemiology, costs and burdens of osteoporosis in Asia 2009,女性骨量低下,女性骨质疏松,男性骨量低下,男性骨质疏松,患病率(百万),200,150,100,50,2006年,2020年,2050年,预计中国 骨质疏松和骨量低下的患者总和： 2020年 达到2亿8千6百万 2050年 达到5亿3千3百万,骨质疏松症和骨质疏松性骨折 带来巨大的经济负担,程志安,.中华流行病学杂志.2008;29(11):1128-1131. 王欣荣,. 生物工程进展. 2001;21(3):54-56.,统计数据表明，在中国，OP性髋部骨折住院病人的平均住院总费用为2.35万元。,髋部骨折的医疗费用,骨质疏松,严重骨质疏松,椎骨骨折程度,*前、中和后面椎体高度减少的% Adapted from: Genant HK et al. J Bone Miner Res 8:1137-1148, 1993,骨强度取决于骨微细结构的完整性：松质骨被皮质骨包裹构成了 骨强度和负重的基础。,正常,.,骨中小孔的形成是松质骨和皮质骨吸收的后果。因此骨变脆，容易骨折。,Normal,异常,.,股骨颈骨折,粗隆下骨折,粗隆间骨折,60-70岁,70-80岁,三种髋部骨折,流行病学,10年间1992-2002年，北京市50岁以上的髋部骨折率:男性增加 42% 女性增加 110%,Riggs BL, Melton III LJ. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone 1995;17(5 Suppl):505S11S,股骨颈骨折,粗隆间骨折,女性，77岁，右股骨颈骨折术后三年，急转身导致左股骨粗隆间骨折。,钢丝捆扎重建股骨近端，行人工股骨头置换术,骨质疏松性骨折致死率、致残率高,Wong MK, et al. Ann Acad Med Singapore. 2002 Jan;31(1):3-7,髋部骨折生存率,Trombetti A et al, Osteoporos Int, 2002;13:731-737,普通人群预期生存率,2,4,6,8,10,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,生存可能性,髋部骨折后年限 (年),0,骨质疏松症是什么样的疾病？ 当前为什么强调对骨质疏松症的诊治？ 骨质疏松症有哪些表现? 有哪些诊断手段？ 防治对策?什么人不能单用钙+VitD?,骨质疏松是一个静悄悄的过程,Gold, Bone, 1996,临床表现 疼痛 脊柱变形 骨折,临床表现,脆性骨折 指低能量或者非暴力骨折: 如从站高或者小于站高 跌倒或因其他日常 活动而发生的骨折,骨质疏松症是什么样的疾病？ 当前为什么强调对骨质疏松症的诊治？ 骨质疏松症有哪些表现? 有哪些诊断手段？ 防治对策?什么人不能单用钙+VitD?,骨密度(70%),骨质量(30%),+,几何学和微结构 骨转换率 矿化程度 损伤累积 基质 / 胶原质量,aBMD = g/cm2 vBMD = g/cm3,骨强度,骨质疏松损害骨强度 增加骨折的危险性,Slide Modified: on: 9/4/2003 8:44:06 AM SL3 Rev: 47 on: 9/25/2003 6:38:58 PM SL1 Rev: 128,Review: WPDF# for global kit: LX200308c (Li Xie 090403),Reviewer Memo:,Source: see reference in notes,Memo: made title active tense 15Aug03 - MR modified notes 15Aug03 - MR,Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001,Silva MJ, Gibson LJ. Bone. 1997;21:191-9,10%骨密度的丢失,10% 骨密度的丢失,骨小梁变细,水平骨小梁的丧失,20% 强度降低,70% 强度降低,结构的完整性与强度,正常的骨小梁,骨小梁的减少使骨强度降低,人一生骨密度变化规律,骨质疏松的诊断,脆性骨折 基于骨密度（BMD）测定的诊断 金标准 双能X线吸收测定法（DXA）,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,注:骨量减少的患者出现骨质疏松性骨折后,该病人就要按照骨质疏松症进行治疗。,Data taken from World Health Organisation. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO Tech Report Series. 1994;843:1129 .,WHO 骨质疏松症诊断标准,WHO骨质疏松症的诊断标准,骨质疏松,骨量减少,正常,峰值骨量,T-Score,腰 椎,股骨近段,不同人群的骨密度值,T值= （测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差 用于表示绝经后女性和大于50岁男性的骨密度水平 Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差 用于表示儿童、绝经前女性以及小于50岁男性的骨密度水平,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,骨量减少,骨质疏松骨折,Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5,防治骨质疏松的目标人群 进行风险评估可发现这一目标人群,找出骨折高风险人群,骨质疏松危险因素及风险评估,骨质疏松症的风险评估,1.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题 2.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians, OSTA）,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,推荐2种敏感性较高又操作方便的简易评估方法作为初筛工具,IOF骨质疏松症风险一分钟测试题,（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ （2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？ （3）您经常连续3个月以上服用 “强的松” 等激素类药品吗？ （4）您身高是否比年轻时降低了（超过3 cm）？ （5）您经常大量饮酒吗？ （6）您每天吸烟超过20支吗？ （7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起） （8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？ （9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间） （10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状? 只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,正常衰老过程，退行性骨关节炎和椎间盘的萎缩，身高可降低1.01.5英寸（2.03.8cm） 身高降低大于1.5英寸（3.8cm）则考虑椎骨骨折的可能,2010年北美绝经协会,目前是否吸烟： 剂量依赖性，接触越多、风险越大,FRAX,每日饮酒量3 单位酒精 ： 1单位酒精在不同国家略有不同，大致相当于8-10g酒精 285ml啤酒（一标准杯） 30ml烈酒 120ml红酒（一中杯） 60ml开胃酒,FRAX,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）,OSTA指数:(体重-年龄) x 0.2,风险级别 低风险（ -1） 中风险（-1 - 4） 高风险 （ - 4）,符合以下任何一条建议测BMD,1. 女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素； 2. 女性65岁以下和男性70岁以下，1项骨质疏松危险因素； 3. 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人； 4. 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人； 5. X线摄片已有骨质疏松改变者； 6. 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者； 7. 有影响骨矿代谢的疾病或使用影响骨代谢药物史； 8. IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性； 9. OSTA结果-1 (中风险以上)。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,找出高风险人群,BMD检查,Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5,骨折风险评估,世界卫生组织推荐, 计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率。,骨折风险预测简易工具 FRAX（ Fracture Risk Assessment）,http:/www.shef.ac.uk/FRAX/,骨质疏松性骨折高危患者,美国指南中FRAX®工具计算: 髋部骨折概率3% 或 任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%,骨密度测定只是定量检查， 而不是定性检查,鉴别诊断,原发性骨质疏松症的血钙、磷、碱性磷酸酶、PTH在正常范围。 上述指标不正常要考虑其他代谢性骨病。,原发性骨松新指南强调鉴别诊断,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,需要鉴别的常见疾病列表如下：,多发性骨髓瘤 实验室检查 仅尿轻链定量高,多发性骨髓瘤,原发性骨松新指南强调鉴别诊断,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,需要鉴别的常见疾病列表如下：,原发性骨松新指南强调鉴别诊断,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,需要鉴别的常见疾病列表如下：,Subtotal Gastrectomy,Billroth ,Billroth ,原发性骨松新指南强调鉴别诊断,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,需要鉴别的常见疾病列表如下：,骨质疏松症是什么样的疾病？ 当前为什么强调对骨质疏松症的诊治？ 骨质疏松症有哪些表现? 有哪些诊断手段？ 防治对策? 什么人不能单用钙+VitD ?,预防和治疗,迄今为止的各种防治措施可使： 变细的骨小梁增粗、穿孔得以修补， 但不能使已断裂的骨小梁再连接， 即不能使已破坏的骨组织微结构 完全修复！ 因此对本病的预防比治疗 更为现实和重要,原发性骨质疏松症的防治策略,（一）基础措施 1、调整生活方式 2、骨健康基本补充剂（钙、维生素D） （二）药物治疗,Guidelines Working Group.Royal College of Physicians; 2002.,（一）基础措施,1.调整生活方式 （1）富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。 （2）适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。 （3）避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物。 （4）采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒危险的疾病和药。 （5）加强自身和环境的保护措施（关节保护器）等 2.骨健康基本补充剂 (钙 + Vit D),Tai-chi helps reduce falls,跌倒及其危险因素,环境因素 光线暗 路上障碍物 地毯松动 卫生间缺乏扶手 路面滑,健康因素 年龄 女性 心律失常 视力差 应急性尿失禁 以往跌倒史 直立性低血压 行动障碍 药物（如睡眠药、抗惊厥药及影响精神药物等) 久坐、缺乏运动 抑郁症 精神和认知能力疾患 焦急和易冲动 维生素D不足 血25(OH)D 30 ng/ml (75 nmol/L) 营养不良,神经肌肉因素 平衡功能差 肌肉无力 驼背 感觉迟钝,恐惧跌倒,中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,老年人容易跌倒： 大于65岁的人群，发生跌倒约30 大于80岁的人群，发生跌倒约50 跌倒是90%以上的髋部骨折的直接诱因,跌倒增加骨折风险,防滑地砖,设置夜灯,床的高度合适,扶手的使用,防滑垫的使用,保持厕所浴室地板干燥,穿合适的鞋,（一）基础措施,（一）基础措施,1.调整生活方式 （1）富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。 （2）适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。 （3）避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物。 （4）采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒危险的疾病和药。 （5）加强自身和环境的保护措施（关节保护器）等 2.骨健康基本补充剂,1. 钙剂： 成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙）。绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。 尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。 2. 维生素D： 成年人推荐剂量为200单位（5g）/d， 老年人推荐剂量为400-800IU（10-20g）/d。 用于治疗OP时，800-1200IU，可与其它药物联用。 IOF建议老年人血清25(OH)D水平等于或高于30ng/ml (75nmol/L)以降低跌倒和骨折风险。,骨健康基本补充剂,19 50岁 800mg 女性妊娠哺乳期 1200mg 50岁男性和妇女 1000mg,每天摄入多少钙合适？,2002年 中国居民膳食营养与健康状况调查,翟凤英, 等. 营养学报. 2005;27(3):181-4.,388.8,438.6,369.6,总体,城市,农村,平均膳食钙 摄入量（mg/d）,成人钙适宜 摄入量,钙的补充,合理充分 首选天然食物 食物摄取不足时再加服钙剂,钙 磷 钙/磷比 牛乳 120 93 1.3/1 鸡蛋 55 210 1/3.8 虾皮 2000 1005 2/1 黄豆 367 571 1/1.6 芝麻酱 870 530 1.6/1 花生仁 67 378 1/5.6 核桃仁 93 386 1/4.2 标准米 8 164 1/20.5 瘦猪肉 11 177 1/16.1 瘦牛肉 16 168 1/38.8 鸡肉 11 190 1/17.3 鲤鱼 25 175 1/7 大黄鱼 33 135 1/4.1,常见食品中钙和磷含量及比值（mg/100g）,钙 制 剂,钙剂吸收率无明显差别 但机体钙吸收差别很大,1、单次钙摄入量： 钙摄入量低时，吸收率高 （摄入200mg，钙净吸收率3540%） 钙摄入量高时，吸收率低 （摄入800mg，钙净吸收率约1530% ） 吸收平台期：每次摄入量在1200mg时，吸收量不再增加。 2、机体缺钙的程度：钙为“阈值”营养素， 在达到最大钙储留量之前钙吸收基本呈线形关系， 之后吸收减少，排泄增加。,3、年龄、性别与生理状况 随着年龄的增长而下降（乳儿吸收膳食钙的60%， 老年人15%） 男性吸收率高于女性 妊娠期妇女钙的吸收率增加，糖尿病等疾病状态 会降 低钙的吸收 4、维生素D：60%的钙吸收依赖维生素D 5、膳食成分：富含草酸的蔬菜（菠菜、苋菜）减少钙 吸收，富含必需氨基酸的动物蛋白帮助钙吸收,影响钙吸收的诸多因素,警惕钙源的安全性!,来源于动物骨骼、牡蛎壳、扇贝壳、珍珠和蛋壳等的钙剂，可能因为环境污染，铅或其他重金属的含量升高，长期服用有引起重金属中毒的风险。尤其是铅中毒对儿童危害大，会导致生长发育缓慢、智力低下、行为异常等。,医药市场分析.2004;3(4):73-85.,应选择有药品批准文号的钙剂,补钙与心血管事件风险 国内学者的观点,1、认同国际上多数学者的观点：心肌梗塞风险的 增加并非真实效应。 2、受试者每日钙摄入（膳食+补充剂）达 2400mg， 超过人体可耐受最高摄入量。 3、钙仍然是预防和治疗OP的基础措施，钙补充剂 的剂量关的人体器官变化有待科学全面的评价。,补钙时加或不加D与心血管事件风险的关系：对妇女健康计划有限访问数据集合荟萃分析的再分析 2011年4月,主要结果测定为4种心血管事件及其并发症： 心肌梗塞、冠脉重建、冠心病死亡、中风。,WHI CaD Study: 重新对受试者个人补钙和不补钙人群再分析,结论：补钙加或不加D均轻微增加心血管事件风险； 应对补钙在治疗骨质疏松症时的作用重新进行评价。,补充钙和维生素D在健康的绝经后妇女中 不增加心血管事件的风险,补钙与老年妇女动脉硬化病变的危险性研究 （CAIFOS研究）,随机双盲安慰剂对照研究，入选1460例，平均年龄75岁女性，碳酸钙600mg组或安慰剂治疗5年，后继续随访4.5年，历时9.5年。 结论：补钙降低潜在动脉粥样硬化患者的住院率和死亡率；老年女性每日补钙1200不显著增加动脉粥样硬化的风险。,*P=0.040,9.5年时心衰死亡率(%),钙摄入组,安慰剂组,Joshua R Lewis,et al. J Bone Miner Res. 2011 Jan;26(1):35-41.,3.7%,1.9%,4,4 3 2 1 0,P=0.02,35%,前瞻性队列研究，入选34486例55-69岁的绝经后妇女 通过高钙饮食(并非补充钙剂)能显著减少缺血性心脏病死亡风险 低钙饮食者补充大剂量钙剂减少风险的趋势。,Bostick RM, et. Am J Epidemiol. 1999 Jan 15;149(2):151-61,高膳食钙对缺血性心脏病死亡率的影响,缺血性心脏病死亡率%,0.2 0.15 0.1 0.05 0,总钙摄入量696mg/日,总钙摄入量1425mg/日,RR=0.63,应注意避免超大剂量补充钙剂潜在增加肾结石和心血管疾病的风险 有高钙血症时应该避免使用钙剂,我国原发性骨质疏松症诊治指南2011年,钙的可耐受最高限量UL,参考了美国的数值 考虑到中国人传统钙摄入偏低，体格较小 推荐我国成人钙的UL值为 2g/d. 超出安全范围的钙摄入将导致肾结石、乳碱综合征、组织钙化、影响其他必须矿物质的生物利用率。,目前补钙是否增加心血管事件风险存在争议，期待科学严格的循证医学证据，但超剂量补钙可能对机体产生副作用。 理性看待相关研究，不盲目跟风。,小 结,1. 钙剂： 成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙）。绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。 尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。 2. 维生素D：,骨健康基本补充剂,维生素D的来源,日照（主要来源）,药物补充,饮食摄入（微量）,储存于脂 肪组织中,25OHD,外源性 (占10 %)： 蔬菜、菌类VitD2（麦角骨化醇） 鱼肝、蛋黄、乳类少量VitD3 （胆骨化醇）,普通维生素D与 活性维生素D定义,VitD3,25(OH)VitD3,1,25(OH)2VitD3,活 性,1羟化酶,25羟化酶,1,25(OH)2VitD3,1 (OH)VitD3,普通维生素: 2 3 活性维生素: 1（OH）3（阿法骨化醇、萌格旺、 霜叶红、药友立庆、盖诺真） 1，25（OH）23 （骨化三醇: 盖三淳、罗盖全）,维生素D剂型,户外停留的时间 时间段 纬度35度以上 季节 云量 衣着 皮肤色素沉着 使用防晒霜 年龄 肥胖 维生素D 被阻隔在体脂中, 减少利用度,影响维生素 D 生成的一些因素,日 照,最经济有效 （90%左右vit D由皮肤合成) 影子原则: 影子比身高长时， 紫外线已经非常微弱， 皮肤不能合成维生素D， 建议的晒太阳时间是 正午前后2小时,纬度对VitD 产生的影响,35°N,35°S,纬度35°以上冬季的太阳光入射角太小，以致于极大多数紫外线被臭氧层吸收，皮肤制造Vit D3的功能降低，甚至为零,波士顿 北纬42o 11-2月皮肤不能生成维生素D,北京 北纬39度,Yield of Vitamin D,深色皮肤,UVB暴露时间及肤色对维生素D合成的影响,Yield of Vitamin D,20 分钟,120分钟,白皮肤,产生等量的维生素D，需要不同的暴露时间,防晒霜对 Vit D合成的影响,防晒霜 SPF-8能减少皮肤产生的Vit D3的量 92.5 % SPF-15能减少99%,青年人,老年人,血清中的维生素D浓度（nmol/L),日光照射后血清维生素D浓度的变化,Holick MF, Lancet 1989, 4:1104-1105,日,补充维生素D的推荐剂量, 成年人推荐剂量为200单位（5g）/d 老年人推荐剂量为400-800 IU（10-20g)/d 治疗OP时，800-1200 IU，与其它药物联用 # Holick 建议冬季缺光照时， 应至少日补充1000 IU.,National Academy Press, 1997.,25OHD的正常水平,缺乏（Deficiency）,20 ng/ml (50nmol/L),20-30 ng/ml (50-75nmol/L),30-60 ng/ml (75-150nmol/L),不足（insufficiency）,中毒（Intoxication）,充足 （sufficiency）,150 ng/ml 375nmol/L,Holick MF, et al, N Engl J Med 2007;357:266,1 ng/ml = 2.5 nmol/L 1 nmol/L = 0.4 ng/ml,维生素D的生理作用,调节钙磷的吸收 参与骨形成、骨吸收、骨矿化,经典,非经典 维持神经肌肉功能 免疫反应 肿瘤 其他方面,维生素D 对神经肌肉的作用,肌肉强度 神经肌肉协调 跌倒倾向,钙/VD不足相关性疾病,A级证据(有力证据) 多个大型流行病学/RCT干预/试验研究 B级证据(充分证据) 三个以上的良好观察或干预研究 C级证据(一般证据) 观察性研究 D级证据(间接证据) 相关疾病的动物模型研究,Peterlik M, Boonen S, Cross HS, et al. Vitamin D and calcium insufficiency-related chronic diseases: an emerging world-wide public health problem. Int J Environ Res Public Health. 2009 Oct;6(10):2585-607. Epub 2009 Oct 2. Review.,骨质疏松症的防治策略,（一）基础措施（重要，但不足够） 1、调整生活方式 2、骨健康基本补充剂（钙、维生素D） （二）药物治疗,何时开始用药物干预？ 而不是仅用钙和维生素D,（二）药物干预适应症,（二）药物干预适应症,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）,OSTA指数:(体重-年龄) x 0.2,风险级别 低风险（ -1） 中风险（-1 - 4） 高风险 （ - 4）,http:/www.shef.ac.uk/FRAX/,抗骨质疏松药物,防治骨质疏松药物 按药物名称英文字母顺序排列,双膦酸盐 降钙素 雌激素 甲状旁腺激素 (PTH) 选择性雌激素受体调节剂类 SERMs,6雷奈酸锶 7活性维生素D 8维生素K2 （四烯甲萘醌） 9植物雌激素 10中药,133,双膦酸盐类,羟乙膦酸钠Etidronate - 邦得林，依膦 氯甲膦酸钠Clodronate - 骨膦(针剂) 帕米膦酸钠Pamidronate - 阿可达(针剂) 阿仑膦酸钠Alendronate - 福善美 利噻膦酸钠Residronate 艾本膦酸钠Ibandronate 唑来膦酸 Zoledronate -密固达,阿仑膦酸钠（福善美）降低椎体及髋部骨折风险的效果,Black DM et al, J Clin Endocrinol Metab, 2000;85:4118-4124,* P 0.05,椎体骨折累计事件,月,0,1,2,3,4,5,0,6,12,18,24,30,36,*,*,*,*,*,- 59%,PBO,ALN,0,1,2,3,0,6,12,18,24,30,36,*,*,*,*,- 63%,月,PBO,ALN,髋部骨折累计事件,135,密固达 唑来膦酸5mg注射液,一年一次静脉滴注双膦酸药物治疗，通过一年的良好依从性，确保实现骨质疏松治疗的实际疗效,骨质疏松治疗的突破性药物 !,降钙素,能有效降低椎体骨折危险性 能明显缓解疼痛，最适用于骨质疏松骨折急性期合并明显疼痛者,降钙素类制剂有2种： 鲑鱼降钙素密钙息 鳗鱼降钙素益盖宁,雌激素类(Estrogen),适应证: 60岁以前的围绝经和绝经后妇女,特别是有绝经期症状（如潮热、出汗等）及有泌尿生殖道萎缩症状的妇女。 注意事项: 严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证， 绝经早期开始用（60岁以前），使用最低有效剂量， 规范进行定期（每年）安全性检测， 重点是乳腺和子宫。,64-Year-Old Woman,Reproduced from J Bone Miner Res. 2001;16:1846-1853 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research.,治疗前,治疗后,小剂量、间歇使用PTH治疗,改善骨骼及心脏 健康情况,骨骼,心脏,乳房,子宫,不会影响乳房及子宫,于已停经妇女 针对需要部位，在骨骼及对胆固醇产生与雌激素类似作用,Selective Estrogen Receptor Modulator SERM -Raloxifene 雷洛昔芬,骨质疏松症 治疗新“锶”路,欧思美®(雷奈酸锶) 改善骨微观，提高骨强度,维生素K2（四烯甲萘醌）,商品名： 固力康 通用名：四烯甲萘醌 英文：menatetrenone 性状：软胶囊，内容物为微黄色或黄绿色油状液和半固体 规格：15mg 适应症：用于提高骨质疏松症患者的骨量 禁忌：不能与华法林合用 用法用量： 1日3次，一次一粒 饭后半小时服用 价格：99元/盒，30粒/盒,目前存在的问题是： 对骨质疏松的认识不足 对骨质疏松的干预不够 骨质疏松的防治存在误区,任重而道远！,世界骨质疏松日 10月20日,去年国际骨质疏松日主题： Love your bone 关爱您的骨骼 早期预防三步曲： 运动、维生素 D、富含钙的 饮食,谢谢大家,第四届协和临床内分泌与代谢论坛 将于2012年6月2日召开,