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麻醉前病情评估 与准备,北京大学肿瘤医院南郊分院麻醉科 李宝申,从出生到离去每个人的生命与麻醉息息相关,Apgar评分,手术麻醉,分娩镇痛,安乐死,无处不在的麻醉医生,阻碍外科发展的几大原因,Pain Infection Hemorrhage,麻醉应外科运而生，是外科学发展的重要保障之！,麻醉学科是医学二级学科和医院一级临床学科， 是一门基础医学与临床医学密切结合的学科，也是临床医学中的重要组成部分，与许多科室有着业务往来，对外科技术的发展起决定作用。 卫生部于1989年5月3日下发文件【卫医字（89）第12号】,麻醉科的定位,医院麻醉科 （一级临床科室）,麻醉科门诊, 术前准备 病人会诊 呼吸治疗等,临床麻醉,手术室内 手术室外,重症监测治疗 （心肺脑复苏）, 麻醉处理 近期恢复 （Recovery Roon RR）, ICU(加强 治疗病房) Intensive Care Unite,疼痛诊疗, 门诊 病房,麻醉发展史 麻醉前评估 麻醉手术风险判断 麻醉前用药 麻醉方案的设定及准备,麻醉的发展史,9,解除术中痛苦是人类的迫切追求 “麻醉”发展史渊源流长,古代：“西方”落后于“东方” 1562年 法国（Pare） 绑扎四肢方法止痛 1661年 Severing 冷冻方法止痛,后汉书 华佗传公元200年 华佗（“麻沸散”）,近代麻醉学的发展 源于18世纪“工业革命”化学药物应运而生 1540年 Valerings 乙醚 1772年 Pristley N2O（笑气） 1782年 Black CO2,12,1846年10月16日 美国医生莫顿第一次乙醚麻醉公开演示,近代麻醉学的发展,经历三个阶段,、麻醉（Anesthesia）,时间：1846年20世纪40年代初 特征：以“无痛”为目的 以药物或方法的开发、创新和临 床应用为内涵，又称“麻醉术”, 意 义,奠定近代麻醉方法学基础 局部麻醉（浸润与表面麻醉） 区域麻醉（神经干、丛及椎管内阻滞） 全身麻醉（吸入、静脉、复合） 外科学发展的重要里程碑 没有麻醉学的发展就没有外科学的今天,、临床麻醉学,时间：20世纪40年代初50年代末 特征：顺应病人安全及外科手术拓展的需要， 从麻醉技术向临床诊治发展 1、为手术提供无痛、肌松、无不愉快记忆、合 理控制应激及其他所必需的条件。 2、保障病人术中安全，促进术后顺利康复。 3、工作领域拓展到术前、术中及术后, 意 义 麻醉学的完善与成熟阶段 初步形成麻醉学自身的理论与技术特点 成为临床医学中的三级学科 外科学的重要分支学科 实现从医疗技术向临床诊疗的发展 推动外科学的快速发展而使世人瞩目,、麻醉学 (Anesthesiology),或Modern Anesthesiology 或Anesthesiology and Resuscitation 或Anesthesiology and Critical Care 时间：20世纪50年代末至今 特征：是一门研究临床麻醉、生命机能 调控、重症监测治疗和疼痛诊治 的科学,1、工作领域从手术室拓展到门诊与病房 2、临床麻醉的重点转移到对人体生命机能 的监测、调节与控制 3、RR及ICU（intensive care unite）的建 立与管理 4、疼痛门诊及病房的建立, 向“无痛医院” 拓展 5、生命复苏及危重病救治, 意 义,麻醉学的飞跃阶段 进入二级学科平台的理论与技术体系 医院中一级临床科室 麻醉科以及麻醉医师社会地位与 价值显著提高、“生命卫士”,麻醉前病情评估的重要性,知晓几个基本理念 麻醉危险性 病人承受能力 手术复杂性,麻醉危险性,麻醉药治疗指数 对循环、呼吸、肝、肾功能影响 术中生理机能监测与调控,病人承受能力,低龄化和老龄化 新生儿vs 20岁 vs 100岁 器官功能不全 冠心病 冠脉搭桥 瓣膜病 换瓣 肺气肿 肺减容手术 心肺肝肾晚期 器官移植,病情和手术的复杂性,普通外科手术 合并严重内科疾病 复杂手术的特殊性 低温 控制性降压 急性心梗绿色通道 入院30min内造影 发病6hr内手术 手术几乎无禁忌 麻醉风险巨大,麻醉前评估准备目的,确保病人麻醉和手术中的安全 减少围术期并发症发生率和病死率,术前访视流程,全身状况评估,观察患者有无发育不全、营养不良、贫血、脱水、水肿 、发绀、发热、消瘦或肥胖。 了解患者是否吸烟、饮酒，活动耐量如何。 患者的精神状态。 患者的年龄。,体力活动代谢当量（METs）,定义：是指运动时代谢率对安静时代谢率的倍数。 1METs 被定义为每公斤体重每分钟消耗3.5 毫升氧气， 大概相当于一个人在安静状态下坐着， 没有任何活动时， 每分钟氧气消耗量。 运动生理学家常使用它来评定一个人活动时的氧气消耗量， 是运动能量的消耗单位。也是一种表示运动强度的方法。,无法进行平均强度运动45METs的患者有出现围术期并发症的风险。,心衰 高血压 缺血性心脏病 心律失常 瓣膜病 先天性心脏病,美国纽约心脏病协会心功能分级,加拿大心血管病协会心功能分级,B-型尿钠肽（BNP）含量分级,心衰患者是否可以接受手术,患者状况稳定时可在麻醉监护下接受低风险手术。 心功能纽约分级为 或的患者施行全麻或者行中至高风险手术之前需请心内科会诊。 失代偿性心力衰竭是心脏的高危状态，应推迟择期手术。,高血压应明确的三个问题,高血压麻醉前控制标准,没有任何终末器官损害的患者，平时血压小于180/110mmhg，适当降压治疗后可以接受麻醉。 有终末器官损害的患者，血压应控制在正常范围。 血压高于200/115mmhg应推迟择期手术并进行降压治疗。,高血压术前治疗和干预,注意降压药的副作用应及时处理 降压药物除利尿剂应服用至手术当日清晨，需要禁食水的患者应用尽可能少的水将药物服下 术前新发现的高血压，不能为了尽快手术立即使血压降至正常,缺血性心脏病的评估,围术期心肌缺血的常见原因 心肌供氧下降 冠脉血流下降 血液携氧能力降低 心肌氧需增加 心率增快 室壁张力增加 心肌收缩力增加,评估的目的,AHA/ACC术前评估指南,不稳定心绞痛和严重心绞痛（加拿大分级三或四） 急性或近期出现的心梗（1个月内），失代偿心衰（纽约分级四、目前加重的或新发的心力衰竭） 严重心律失常（莫氏二型或三度房室传导阻滞、有症状的室性心律失常、心室率超过100次/分的室上性心动过速、新发的室性心动过速） 严重的瓣膜疾病（重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄）,低危手术 ：浅表手术、内窥镜手术、白内障手术、乳腺手术、日间手术（风险小于1%） 中危手术: 腹腔或胸腔手术、颈动脉内膜剥脱术、头部或颈部手术、矫形手术、前列腺手术（风险1%-5%） 高危手术:大血管和周围血管手术（风险高于5%），以及合并大量体液或血液丢失的手术。,缺血性心脏病史 心力衰竭病史 脑血管病史 糖尿病 肾功能不全(肌酐2.0mg/dl) 具有1或2个危险因素的患者可以在控制心率的情况 下实施手术或非创伤性检查 具有3个或以上危险因素的患者如果进行高危手术，则应在术前进一步检查和干预（运动或腺苷负荷下放射核素显像、负荷下超声心动检查）,缺血性心脏病术前治疗和干预观点,对于稳定性心绞痛患者择期手术前行冠脉CTA可以提供更多的有用信息 不推荐所有稳定性心绞痛患者常规行冠脉重建，需与心脏科医生充分评估重建的必要性 单纯为了降低围术期风险而在术前行PCI没有益处 患者曾有PCI史，PCI术和非心脏手术之间的时间间隔和抗血小板药物的使用是影响围术期风险的重要因素 未行PCI的单纯冠心病患者除阿司匹林和氯吡格雷外所用药物应用到手术日晨 术前给予充分镇静和抗焦虑,PCI、抗凝药与手术的关系,PCI术后的患者，无论是否置入支架，需行择期或非急救性手术应该推迟46周后进行，如置入药物洗脱支架的患者应推迟1年 阿司匹林和氯吡格雷用于所有冠脉支架置入术后患者，裸架应满6周，药物洗脱支架应满1年，如果此期间必须手术，则围术期应继续使用。如果是少量出血会造成严重后果的手术（颅脑、眼内、椎管内），可以术前停服氯吡格雷7天，但术后应尽可能缩短停药时间，阿司匹林不需停药,术前可谨慎行冠脉搭桥的情况,左冠状动脉主干严重狭窄的稳定性心绞痛患者 冠状动脉三支病变的稳定性心绞痛患者 冠状动脉双支病变稳定性心绞痛，同时伴有左前降支严重狭窄和左室射血分数50%的患者 有高危险性的不稳定心绞痛和非ST段抬高性心梗的患者 有急性ST段抬高性心梗的患者,心律失常术前评估事项,常见心律失常类型和术前注意事项,1、室上性心律失常 偶发的室上性心律失常无需特殊处理 房颤应控制心室率100次/分，心室率控制不佳特别是合并有心功能不全的，择期手术应推迟，围术期抗凝 药物应继续使用。 预激综合征择期手术前可以通过射频消融术治疗。利 多卡因和普鲁卡因胺推荐用于控制其心动过速,2、室性心律失常 无合并其他心脏疾病的偶发室性早搏无需特殊处理 频发室早、多元性室早、R-ON-T波形、或无合并其他心脏疾病的非持续性室性心动过速有潜在猝死风险需进一步检查 持续性室速、室颤、晕厥病史或伴有基础性心脏病，特别是血流动力学改变或心输出量明显下降的猝死风险大，应请心脏科会诊，常需要安装带自动除颤功能的起搏器 间断扭转室速对常规抗心律失常药物反应不良，急救用镁或电复律,3、心动过缓和传导阻滞,左束支传导阻滞LBBB提示缺血性心脏病，新发LBBB需进行负荷试验或心脏科会诊 右束支传导阻滞RBBB无症状一般不需进一步评估和处理 双分支传导阻滞可能有冠心病和左室功能不全，应预防建立一条中心静脉通路以备紧急情况下置入临时起搏器 需要安装起搏器的情况,有相关症状的窦性心动过缓（心率常3秒,评估呼吸功能的客观方法,动脉血气分析 二氧化碳分压45 mmhg 氧分压50mmhg提示大型手术后需长时间呼吸支持 肺功能测定 FVC小于预计值的50%，FEV1小于2L或FEV1/EVC小于50%提示大型手术后需长时间呼吸支持 如预计术后DLco40%预计值，提示围术期心肺并发症发生率高 6分钟步行试验(对应最大氧耗量最大氧消耗VO2MAX ) 正常成年人的步行距离中位数580600米左右，如步行过程中SPO2下降超过4%提示术后心肺系统发病率和死亡率明显提高,屏气试验 30秒正常，5秒阻塞性通气障碍 吹火柴试验 如不能吹灭则FEV1/FVC60%,1.慢性阻塞性肺病COPD,需明确感染、肺功能、血气、肺动脉压、右心功能 术前处理 戒烟8周 练习体位引流、咳嗽，进行深呼吸锻炼 慢性缺氧者予低流量吸氧 视情况给予抗生素、激素、支气管扩张剂,2 哮喘,评估重点是最近的病史，近期有无发作，发作是否是哮喘持续状态，以及目前控制的如何 胸片、肺功能测定、支气管舒张试验、血糖 支气管舒张剂、皮质醇、抗生素应使用到术晨,3限制性疾病,评估目的 了解患者目前的呼吸功能水平，筛选出术 后需长时间呼吸支持的患者 FRC下降明显、术前低氧、Dlco40%以及活动耐量=4METs的患者，大型手术术后需长时间呼吸支持,4肺动脉高压,静息时右心导管测定 平均肺动脉压25mmhg 和或收缩压 30mmhg 超声肺动脉收缩压40mmhg 术前超声明确肺动脉压、评估右心室功能、明确瓣膜病或先心病 6分钟步行试验评估患者活动耐量和治疗效果 吸氧、利尿剂、抗凝剂、钙通道阻滞剂、西地那非、内皮素受体阻滞剂、前列腺素等药物术前应持续应用,5肺栓塞,来源 ： 下肢、盆腔静脉、右心 深静脉血栓的高危因素：长期卧床、产后状态、下肢骨折、心衰、高凝状态、既往深静脉血栓史 术前评估及预防 下肢静脉超声和D-dimer检查排除血栓形成 术前12小时低分子肝素或术前2小时肝素预防 应用间歇加压弹力袜预防 已发现深静脉血栓或既往有肺栓塞史应下腔静脉置入 滤网或行栓子取出术,6肺癌和肺叶切除术,术前评估的五个方面,根据肺功能监测的最低指标评估是否可行肺段、肺叶或一侧全肺切除术 预测肺切除患者是否能在术间拔管 术后FEV1%=术前FEV1%*剩余肺功能段/42 术后DLco%=术前DLco%*剩余肺功能段/42 如预计术后FEV1%40%，可以在手术室内拔管。 如预计术后30%40%,可考虑在手术室拔管。 如预计术后FEV1% 30%,无法手术室拔管，需长时间呼吸支持。,神经系统（颅脑）评估,术前药物的应用 呼吸功能不全、呼吸道通畅无保障、原发病变位于呼 吸中枢-不用或少用镇静药 术前烦躁、焦虑和不合作的病人-加大镇静药剂量 有较明显疼痛的病人-用麻醉性镇痛药 抗胆碱药常用阿托品，如体温升高改用东莨菪碱,急性颅内高压患者术前准备原则 避免任何引起和加重颅内高压的因素，避免呼吸抑制和采取积极措施降低颅内压。,皮质醇增多症 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 糖尿病 甲亢 甲减 胰岛素瘤,肾上腺的激素分泌概况,皮质醇增多症,术前准备 纠正代谢紊乱，治疗合并症，最常见的是低血钾 血糖增高或已有糖尿病者应作相应的处理，注意肾上腺切除后的低血糖 病情严重者，体内负氮平衡，表现严重的肌肉无力、骨质疏松，予丙酸睾丸酮或苯病酸诺龙促进体内蛋白质的合成 有高血压者应给予降压药 有感染者应积极治疗 术前一日可肌注或口服醋酸可的松类,原发性醛固酮增多症,纠正电解质紊乱，补钾使血钾恢复正常，除一般补钾外，常用抗醛固酮制剂安体舒通、氨苯蝶啶或阿米洛利 高血压患者可给予降压药物，高钠血症及高血压患者应限制钠盐摄入,嗜铬细胞瘤,治疗和控制高血压，一般应用酚苄明1014天。目标 心动过速是用受体阻滞药必须并用受体阻滞药 纠正血容量，使血细胞比容降低至40%，体重增加 微循环 轻度鼻塞，四肢末梢感觉温暖，甲床红润 适当控制血糖水平 术前给予适量镇静剂使患者达良好镇静状态,术前48 h内测得的血压不超过165/90 mmhg。通常在应激环境中测动脉血压，每分钟一次，持续测量1h，如果没有血压超过165/90 mmhg，即认为满意。 体位性低血压可以存在，但站立位血压不能低于80/45 mmhg ECG中可逆性的ST-T改变消失 5分钟内室性期前收缩数量最多1个 鼻塞,糖尿病,择期术前准备 控制血糖和尿糖标准： 空腹血糖8.3 mmol/l,6.17.2mmol/l 最 好，最高不超过11.1mmol/l 尿糖阴性或弱阳性24h尿糖0.5g/dl 尿酮体阴性 口服降糖药术前12天改正规胰岛素，小手术不变 术前使用长中效胰岛素的术前13天改正规胰岛素 纠正酮症酸中毒，控制感染,急诊术前准备 病情允许等待 查血糖、尿糖、酮体、电解质、血气 如尿糖阳性应胰岛素治疗30min-1h病情缓解后麻醉 如酮症酸中毒应补充血容量、降糖、纠正酸碱平衡 术前血糖11.1mmol/l，最好尿酮体阴性，酸中毒改善 病情不允许等待 留取血、尿标本后常规准备，术中据化验结果调整,肝脏术前评估,手术比麻醉对肝功能的影响更大 轻度肝功能异常，要求麻醉前加强对肝功能的维护和改善，不是麻醉手术的禁忌症 重度肝功能不全者危险性极高，不宜行任何择期手术 肝病急性期除急症外禁忌手术,肾脏术前评估,手术比麻醉对肾功能的影响更大 轻度肾功能异常，不是麻醉手术的禁忌症 慢性肾病病人应对其并存疾病予以适当治疗，根据目 前对肾病治疗情况、体液情况、血浆蛋白状态予以调整或纠正、术中宜保持适当尿量。 慢性肾竭和急性肾病病人原则上忌施择期手术，如配合进行血液净化措施则不再成为择期手术的禁忌。,气道评估,咽部结构分级 张口度 甲颏距离 下颚前伸幅度 喉镜显露分级,咽部结构分级（马氏分级）,张口度,上下门齿间距小于3cm 不能够将口张开，无法置入喉镜， 导致困难喉镜显露。,甲颏距离,头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。 该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。 成人正常值在 6.5 cm以上。 小于 6 cm，或小于三横指的宽度，提示气管插管可能困难。,下颚前伸幅度,下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标，能反映上下门齿间的关系。 如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。 如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。,喉镜显露分级,影响气管插管的其他条件,体重指数 BMI=体重（kg）÷身高2（m） 颈短粗 胡须 小下颌 牙齿松动、义齿 面型畸形 OSAHS 气管支气管情况,局麻及监测的评估,椎管内麻醉关注事项 神经阻滞关注事项 有创监测关注事项,特殊治疗用药的评估,阿司匹林 一般停药12周 人参 一般至少停药7天 华法林 一般停药3-5天必要时加维生素K 银杏 一般至少停药36小时 单胺氧化酶抑制剂 帕吉宁 异唑肼 苯乙肼 一般停药2-3周 三环类抗抑郁药 阿米替林 多塞平 马普替林 一般停药2-3周,手术情况的评估,目的、部位、切口、及切除脏器范围 难易程度 预计出血量 时间长短 危险程度 特殊麻醉技术,胃肠道的评估,急诊手术明确是否是饱胃 择期患者禁食水时间 6个月内新生儿禁固体食物4小时 禁饮2小时 6-36个月婴儿禁食水6小时 3岁以上儿童禁食水8小时 成人禁固体饮食8小时 禁饮4小时,危险因素和围术期死亡率 risk factors and perioperative mortality,危险因素 院内死亡率（%） 年龄80 5.8 缺血性心脏病 2.9 心肌梗死1年 4.0 1年 7.7 充血性心衰 9.0 慢性阻塞性肺疾病 5.0 肾衰 5.9 糖尿病 2.1 急诊手术 2.8 手术时间300分钟 4.9 大型手术 3.1,N Engl J Med 1996;335;1713,ASA分级,级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。 级：有轻度或中度系统性疾病。 级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。 级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 级：病情危篙，生命难以维持的濒死病人。 级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。 急诊手术，标“急”或“E”,风险判断结论,手术禁忌证 vs. 手术麻醉风险判断 功能 好 vs. 坏 高危、中危、低危,麻醉前用药,目的 镇静 减轻焦虑，利于诱导平稳 镇痛 诊断明确的疾病伴剧烈疼痛 抑制呼吸道腺体分泌 遗忘作用,麻醉前常用药 安定镇静药： 咪唑安定 催眠药： 巴比妥类 镇痛药： 吗啡类 抗胆碱药： 阿托品、东莨菪碱、长托宁 H2受体阻断药：非常规用,制定麻醉方案和监测项目原则,满足手术需要 保障病人安全 risk / benefit cost / benefit 科学艺术 能力和个人熟悉的方法,打一针是免费的！,呼吸- Vt、R、Ppeak、PEEP、SpO2、EtCO2 循环- BP、HR、CVP、TEE、PAP 体温- 低、正常、高 神智-BIS 氧供氧耗 SvO2、pHi 内分泌-BG 凝血-血栓弹力测定 电解质酸碱平衡-ABG,Everything is under control!,麻醉器械物品准备,麻醉药 急救药 特殊药,小结,认识麻醉前病情评估与准备的重要性 了解麻醉前访视与检查的流程 对麻醉前准备的特殊性有初步概念 掌握麻醉前用药原则 了解麻醉前物品药品准备,谁都不想看到上述情况 谢谢！,