腰椎间盘突出症.ppt
腰椎间盘突出症 lumbar disc herniation,Honglin Teng, MD Dept of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College,腰腿痛的历史,Mixter and Barr 在1934年首先描述腰椎间盘突出和腰腿痛 Caused by prolapse of the intervertebral disc 1950s开始, 外科手术治疗广泛开展,流行病学: 发病人群,腰痛发生于 53%的轻体力劳动人群 64% 的重体力劳动人群 Nachemson* 估计 每个人一生中的某段时间, 80% 经历了不同程度的腰腿痛,*Nachemson AL. The lumbar spine: an orthopedic challenge. Spine, 1976, 1:59,腰椎间盘突出症,定义,因椎间盘变性，纤维环破裂、和/或髓核、软骨终板突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根所引起的以腰腿痛为主要表现的一种病变 约90%96% 的腰椎间盘突出发生在 L4/5或L5S1 .,病因,椎间盘退变是根本原因 纤维环、髓核含水量减少 髓核失去弹性 纤维环向心性裂隙 损伤：积累伤力是椎间盘变性的主要因素；反复弯腰，扭转动作 妊娠 遗传因素 有色人种较低，家族史 发育异常：骶椎腰化，腰椎骶化等腰骶发育异常,病理及发病机制,Load distribution and three column theory,病理及发病机制,椎间盘营养主要靠软骨终板渗透，较为有限，容易发生退变 椎间盘生化成分为胶原，蛋白多糖、弹性蛋白和水 椎间盘退变时：I型胶原增加，II型胶原减少，髓核中出现I型胶原 蛋白多糖和弹性蛋白减少，水分减少,解剖,A:在正常、健康的椎间盘，髓核将载荷平均传递给纤维环 B:椎间盘退变发生时，髓核失去衬垫作用，载荷不能平均传递给纤维环 C:严重退变时，髓核完全失去衬垫作用，导致椎间盘突出,病理,nucleus pulposus,病理及发病机制,腰椎间盘突出产生腰腿痛的机制 1 机械性压迫：髓核的急性机械性压迫神经 2 炎症反应：突出游离的髓核作为生物化学和免疫学刺激物，引起周围组织和神经根的炎症,病理及发病机制,分类,膨隆型：纤维环部分破裂，表层完整；保守 突出型：纤维环完全破裂，表面仅有一层纤维膜或后纵韧带覆盖；常需手术 脱垂型：根部然在椎间隙内 游离型：完全游离；手术 Schmorl结节及经骨突出型:髓核经上下终板的裂隙突入松质骨内,根据病理变化、CT和MRI,分类,膨隆型 突出型,分类,脱垂游离型,椎管内游离型,分类,许默氏结节(Schmorl nodus),临床表现,性别：男女： 46/1 年龄： 2050yrs 90 50yrs 4 最常见节段 : L4/5 (国内) L5S1（欧美）,临床表现,腰痛：91% 患者中为早期症状。经窦椎神经产生的感应痛，有时到臀部 坐骨神经痛(sciatica): 发生率95%； 从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛， 伴有感觉迟钝和麻木 喷嚏或咳嗽时腹压增加，疼痛加重（60） 高位的椎间盘突出，如L2/3，L3/4 引起股神经痛, 5%,症状,临床表现,马尾神经受压(马尾综合征) 向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经 鞍区感觉异常 大小便障碍,Evaluation and treatment should be aggressive,症状,临床表现,1. 腰椎侧突和生理曲度消失,体征,临床表现,姿势性代偿性畸形 (lateral or medial to the nerve root 肩型，腋型)，多见于游离型，脱垂型,临床表现,2 腰部活动受限 前屈最明显 3 压痛和骶棘肌痉挛：89%病变间隙的棘突间压痛，椎旁压痛，诱发坐骨神经放射痛 4 直腿抬高试验及加强试验(SLRT90% positive) 正常神经根有4 mm的线性滑动 神经根受压或者粘连，使滑动度减少，抬高60度以内现坐骨神经痛distal to the knee，为阳性 健腿抬高试验阳性 多发生在 L4/5 和L5S1 5 股神经牵拉试验阳性: 高位腰椎间盘突出症,体征,临床表现,直腿抬高试验阳性 SLRT,只有在腿痛或者放射痛出现时才能诊断 单纯腰痛不能诊断直腿抬高试验阳性,临床表现,加强试验阳性,见于 髓核较大者 腋型的髓核突出,临床表现,神经损害（L5 神经根) 麻木 L5 皮节区,大腿后方, 下肢前外侧, 足和踇趾的内侧 踝、趾背伸力下降 小腿前群肌肉萎缩,L4/5椎间盘突出：L5神经根,临床表现,神经损害（L5 神经根) 反射异常 跟腱反射无异常,临床表现,神经损害（S1 神经根) 感觉异常 S1 皮节, 小腿后方，外踝及足外侧痛、触觉减退 趾和足跖屈力减弱 小腿后群肌肉萎缩,L5S1椎间盘突出：S1神经根,临床表现,神经损害（S1 神经根) 反射异常 跟腱反射减弱,影像学检查,X线: 椎间隙高度下降，但诊断价值有限 Myelography and CT : MRI: 其它:EMG，SSEP,MRI是椎间盘突出症 影像学检查的金标准,Confirmatory Imaging,CT,Confirmatory Imaging,MRI,诊断,典型的临床表现 神经根损害 直腿抬高试验阳性 排除骨肿瘤和脊柱结核 CT、MRI显示椎间盘突出，压迫神经根，出现相应的临床表现,鉴别诊断,与腰痛主要表现疾病的鉴别 腰肌劳损，棘上棘间韧带损伤 第3腰椎横突综合征 椎弓根峡部不连，腰椎滑脱征 腰椎结核和肿瘤 与腰痛和坐骨神经痛疾病的鉴别 神经根和马尾肿瘤 腰椎管狭窄症：下腰痛，马尾神经受压，神经源性间歇性跛行 与坐骨神经痛的鉴别 梨状肌综合征 盆腔疾病,治疗,1、非手术治疗：80%的患者可非手术 目的：椎间盘的突出部分和神经根的炎性水肿加速消退，减轻或解除神经根的刺激 适应证：年轻，初次发作或病程短者；休息后症状可自行缓解者；全身或局部疾病，不能施行手术者，不同意手术者,严格卧床休息：卧床3周后带腰围起床活动，3个月内不作弯腰持物动作 持续牵引 理疗和推拿 皮质激素硬膜外注射,治疗,3、手术治疗 手术适应证,腰腿痛症状严重，严格非手术治疗3月以上无效，疼痛影响日常生活和工作 马尾神经受压，急诊手术 明显神经根受累者,治疗,经皮内镜下椎间盘突出的手术切除录像,治疗,预防,前屈位活动或负重是导致脊柱退变的不良姿势,thank you for attention!,
