最新科室医疗质量与安全管理工作会议记录资料.pdf

精品文档 精品文档 * 医院* 外科 医疗质量与安全管理小组月度会议记录 会议时间： 2012年 8 月 16 日 17:00 会议地点： 16楼外科示教室 主 持 人：* 主任 参加人员： 医师： * 主任医师 护士： * 护士长、 * 主管护师 会议主题一：上月科室重点工作总结回顾 上月我科重点工作为手术安全核查制度和手术风险评估制度。8 月 6 日我科在 16 楼外科示教室组织了手术安全核查制度和手术风险评估制度的学习、培训与病历抽查 分析。手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以 下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份 和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查制度和手术风险评估制度也是“患 者十大安全目标”的内容，因此属于科室质量与安全管理的重点内容。在抽查的20 份 手术患者在架病历及归档病历中，均有手术安全核查和手术风险的记录，执行较好， 这也是丙级病历的一票否决内容，因此所有病历必须符合要求。但也有不足待改进的 地方：例如开始执行手术核查的时候，少部分病人是由先到手术室的研究生或进修生 完成的，而本院手术医师到手术室时病人已经准备开始麻醉，进行审核时间较短，因 此我科规定凡手术病人必须由本院手术医师与麻醉医师、手术室巡回护士完成，研究 生及进修生不得完成这一过程，防止手术差错发生，保证医疗安全，防止医疗事故。 会议主题二：上月我科医疗质量与安全考核指标汇总： 精品文档 精品文档 会议主题三：科室核心制度与医保执行情况抽查通报 核 心 医 疗 制 度 执 行 情 况 值班与交接班 危重病人的床旁交班做得不规范，交班本上新病人的 交班不全面，描述过于笼统。交班本上没有接班者的 签字，夜班交白班缺乏书面记录。 三级医师负责制 8 月因休假各医疗小组医务人员调动重新分配，以医疗 组长、稍低年资副主任医师或者主治及住院医师分为 三级，执行三级医师负责制。病例抽查484107，483784 高淑彬入院录缺职业及工作单位记录，484788 病程记 录已打印无签字。 会诊485630 段幼文， 缺乏会诊后的处理情况病程记录说明。 疑难及死亡病例讨论 8 月，科内按惯例，进行疑难病例讨论，病例为，住院 号：480097， ，讨论目的为左足坏死平面上移且伴恶臭， 须行手术治疗，讨论手术方式。讨论情况的记录有欠 缺，缺少主任的发言意见，不能特别准确的反应医务 人员的意见。死亡病例为住院号为482401，死亡原因 分析没有单独写明，以后应注意单独罗列重点讨论内 容。三级医师基本能按三级医师负责制开展查房等日 常医疗活动，各种记录基本能每天完成，但是，下级 医师对上级医师的意见把握及记录书写，稍有欠缺， 需要加强各级医师间的沟通。 8 月运行病历中基本有危急值记录或者分析不够详细， 没有说明处理或者未作的出来的理由。 ，但病重病危的医嘱下达时间不够及时，除家属强烈 要求放弃抢救者（均有沟通签字）外，均按制度加强 护理及组织抢救工作 危急值报告及应答 8 月运行病历中基本有危急值记录，但病程记录缺乏原 因分析，或者分析不够详细，没有说明处理或者未作 的出来的理由。 平均住院日管理 8 月的平均住院日为10.5 天，比 6 月增加了2.4 天， 比我科计划值高的1.5天，这与病人入院数减少，感 染病例增多有关，应制定相应的处理对策。 精品文档 精品文档 超过 30 天住院 患者管理 8 月的超长住院时间的患者人数有5 例，与 7 月收入的 患者以感染患者为主有关，抗感染治疗周期长，治疗 难度大，可能是我科本月超长住院时间患者人次多的 主要原因之一。 危重病人管理 8 月科室的危重病人较6 月有所增加， 病重病危通知等 均及时与家属沟通签字。 医院感染 8 月未发现院内感染患者，情况较好。 但需要继续加强 对医院内感染的预防和控制，保持目前的良好势头。 手术病历质量 8 月的病历抽查，病例485285，手术审批书未及时签 字， 48450手术前沟通记录患者或家属未签字。刘业 明 478544 术前讨论内容空洞，无手术替代方案及高值 耗材选择方案， 484761 手术记录书写不及时，并需加 强对各种记录完善的质量。 医保 执行 经医保办抽查，我科在身份核实及自费药物的签名执行情况良好，说明之前经 全科重点学习、培训和抽查改进后效果显著。 会议主题四：质控会重点讨论内容及总结 精品文档 精品文档 质 控 会 重 点 讨 论 内 容 疑难死亡病例讨论： * 主任医师：我科坚持组织全科医务人员进行疑难及死亡病例讨论，本月科内 讨论了的1 份疑难病例， 1 份死亡病例，在临床工作繁重之余，能够下级医师 能够将每例病人的特点和讨论要点等准备非常充分，值得表扬。同时上级管组 医师也在发言内容上均做了很多准备工作，包括国内外最新的诊治指南，缺点 在于各级医师的发言并不能完整准确的反应在记录本上。整改意见：今后可以 鼓励积极制作相关内容的PPT ，有利于图文并茂地表达自己的观点，也有利于 保存资料。 合理使用抗生素： * 副主任医师：合理使用抗生素是我科工作的重中之重，科室从加强对抗菌药 物使用规范的管理，及预防性抗生素的使用严格遵守医院和国家的规定后，我 科的抗生素使用率及DDD有所降低，而送检率有所增加，这说明，我们强调合 理使用抗生素后，科内对于抗生素的使用更加规范，逐渐走向正规。当目前的 合理使用抗生素的工作仍然有几项仍不达标，特别是DDD分析原因，仍是：1. 低抵抗力患者比例较高，感染风险高；2. 患者对于病原体送检工作的理解不够 导致送检率不高，治疗性抗生素应用不规范，常为临床经验性用药。整改意见： 今后，要持续加强病原体的送检工作，加强治疗性抗生素的使用规范的学习及 意识的强化，从根本上管理好抗生素的使用。 平均住院日的管理： * 主治医师： 8 月的平均住院日虽然仍控制在计划范围内，但较7 月有所回升， 要继续加强对患者平均住院日的管理，严格掌握患者的出院指针，但要注意方 式方法，不能与患者产生我们在赶病人出院的误会，要加强对病情、治疗疗效 及出院指针等的沟通。 不良事件： * 护士： 8 月出现一例患者出现严重过敏情况的不良事件，医护人员及时予以 处理，没有造成患者及科室的损失，但请大家注意加强对药品不良反应的监控 工作，及时发现、及时上报、及时处理。 总 结 与 改 进 * 主任最后总结： 8 月，我科的医疗质量与安全的管理工作总体上讲，还是很有成效，发现了不 少问题，并有所改进，最后再强调以下几点： 1. 整改意见已经提出来了，在本月的工作中，就要落实到实处，持续改进的我 们的日常医疗工作；7 月的指控会提出的整改措施不少就改得不错，但是，贵 在坚持； 2. 仍要注意治疗性抗生素的规范使用，降低DDD ，提高送检率； 3. 定期进行疑难死亡病例讨论是我们科室的做得比较好的一个特色，希望大家 在保持传统的基础上，也要不断的提出改进意见，把这个工作做得更有意义； 4.目前的病历的书写，及平均住院日的管理情况均在计划内，但希望大家把工 作做细，不要满足于现状，继续努力提高我们科室的医疗质量。 本月工 作重点 加强出院患者随访预约管理