急诊医学脑死亡临床诊断-文档资料.ppt
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1、第一节 急诊危重病评分制定,20世纪70年代起,创立反映患者危重度和评分预后的各种评分系统 评分系统通过量化的数值描述病情严重程度和预后关系 评分采用三大类参数:生理参数、解剖参数、年龄参数 评分系统用于病情预后的预测、疗效、医疗质量的评估,一 、急性生理和慢性健康评估(the acute physiology and chronic health evaluation, APACHE),APACHE评分系统,1981年美国Knaus等创立。 APACHE 理论基础: (1)任何急性疾病的危险程度可以通过定量测定多个客观异常生理指标。 (2)预后取决于患者疾病严重性和机体抗病能力;前者由异常生
2、理指标反映,后者与年龄和原健康状况有关。,1985年Knaus 推出APACHE ,临床应用最普及。 APACHE 作用 (1) APACHE 评分10分为轻患者;20分为极危重患者,死亡率高。 (2)根据评分,合理使用医疗资源,评价药效和治疗、护理效果。 1991年Knaus 又创立APACHE ,表1 APACHE 评分系统,B 年龄评分 年龄(岁) 分数 44 0 4554 2 5564 3 6574 5 75 6,C 慢性健康评分 如患者有严重器官衰竭或免疫抑制* 按以下评分: a.非手术者或急诊手术者 5分 b. 选择性手术者 2分 APACHE 分数=A+B+C,*注释 患者器官衰
3、竭或免疫抑制必须发生在住院之前并且符合下列条件: (1)肝:活检证实肝硬化和门脉高压;有门脉高压导致上消化道出血史;或肝功能衰竭、肝性脑病 (2)心血管:心功能级(轻微活动感心慌、气短) (3)呼吸系统:慢性限制性、阻塞性、血管性疾病导致患者严重活动受限,如不能登楼或做家务,或有慢性低氧血症、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压(5.32kPa),或依赖呼吸机 (4)肾:接受慢性透析者 (5)免疫抑制:患者接受免疫抑制剂、化疗、放疗,长期或近期使用大量激素或有白细胞、淋巴瘤、艾滋病,二 、简化急性生理评分(the simplified acute physiology score,
4、SAPS),1984年法国Le Gall医师提出,由APACHE改良而来。 SAPS简化为14个变量,更省时、省费用。 SAPS=0.6APACHE +2.86。 SAPS8 为轻患者,SAPS15为重症患者,病死率极高。,表2 简化急性生理评分,三 、格拉斯哥昏迷记分法,1974年Jennett 提出格拉斯哥昏迷计分法(Glasgow coma scale,GCS)。 GCS是国际神经外科判定颅脑损伤最常用的标准;是ICU判断危重患者预后的常用方法;GCS评分越低,死亡越高。,GCS 1315分 轻型颅脑损伤 GCS 9 12分 中型颅脑损伤 GCS 6 8分 重型颅脑损伤 GCS 3 5
5、分 特重型颅脑损伤 GCS 6分 植物人 GCS 3分 死亡,表3 格拉斯歌(GCS)昏迷分级评分标准,四、 颅脑损伤后果分级,颅脑损伤后果分级(Glasgow outcome score,GOS)是国内外常用标准。 GCS与GOS密切相关 GOS4-5级 GCS5分以下; GOS1-2级 GCS8分以上。,表4 颅脑损伤后果分级,五、 创伤评分,创伤评分,创伤评分:评定伤员伤情严重程度、评估救治质量及预测预后的标准方法。 国外20世纪50年代起发展创伤评分。 创伤评分有院前和院内两大创伤评分系统。,院前评分:一种在现场或到达医院确定性诊断以前,由救护人员根据伤员的生理学数据,迅速对伤势作出判
6、断用以评定伤员伤情严重程度的标准。 方法简单、易于掌握,有一定的灵敏度、特异性及准确性。,院前创伤评分 创伤记分(trauma score,TS)。 改良的创伤记分(revised trauma score ,RTS )。 创伤指数(trauma index,TI)。 CRAMS(circulation, respiration, abdomen, motor and speech)记分法。 院前指数(prehospital index,PHI)。 病伤严重度指数(illness-injury severity index,IISI)、分类对照表(triage checklist)。,院内创伤
7、评分 以量化标准来判定伤员损伤的严重程度和估计其预后 简明创伤定级标准(abbreviated injury scale,AIS)-创伤严重度评分法(injury severity score,ISS)系统 创伤与损伤严重度评分(trauma injury severity score ,TRISS ) 创伤严重度评估法 (a severity characterization of trauma,ASCOT) 国际疾病分类创伤严重度评分( international classification of disease injury severity score, ICISS ) APACHE
8、 II(acute physiology and chronic health evaluation II):主要用于ICU危重症患者病情的急性生理和既往健康状况评分,1987年中华创伤学会成立了创伤评分组。 1992年召开首届创伤评分研讨会,建议: 院前评分应用PHI及CRAMS方案; 院内评分应用AIS-ISS方案,以AIS-90为标准; 可用TRISS 和ASCOT方案 ; ICU伤员应用APACHE II评分 。,院前创伤评分,创伤记分 (trauma score,TS) TS按5个部分计分。 A 呼吸:以15s内的次数乘以4。 B 呼吸幅度:浅表示胸部呼吸运动或换气明显减弱;困难表示
9、辅助肌肉或肋间肌均有收缩。 C 收缩压。 D 毛细血管充盈:正常为压前额或唇黏膜后2s内再度充盈,超过25s为迟缓。 E GCS评分。 以上5项积分相加为创伤评分,A+B+C+D+E=TS 。见表4。,表5 创伤记分法(TS),创伤记分法(TS) TS分值为l4l6者,生理变化小,生存率为96 TS分值为13者,生理变化很大,死亡率96 TS分值为413者生理变化显著,抢救效果亦显著。,改良的创伤记分(revised trauma score,RTS) TS记分法夜间难以观察伤员的呼吸幅度和毛细血管充盈度,评估严重头部损伤时敏感性较低。 1989年Champion 等提出修正的创伤记分法(RT
10、S)。 RTS是GCS、收缩压(SBP)和呼吸频率(RR)3项指标权重后的代数和。 RTS=0.9368VGCS+0.7326VSBP+0.2908VRR (式中V为指标值,见表5),表6 RTS评分指标值,RTS分值与预后呈负相关 RTS 法提高了对伤势的正确判断率,在评估严重头部损伤时其敏感性也明显优于TS法。,创伤指数(trauma index,TI) 1971年Kirkpatrick创立创伤指数。 根据伤员损伤部位、类型、心血管状态、呼吸和神志计算。 Ogawa对评分进行修改,记为1、3、5、6分,5项积分相加,总分越高,伤情越重,见表6,表7 创伤指数记分法(TI),TI总分9为轻度
11、或中度损伤。 TI总分1016分为重度。 TI总分17分为极重度。 TI应用简便,适宜在事故现场做伤员鉴别分类之用 。,CRAMS(circulation, respiration, abdomen, motor and speech)记分法 。 1980年Gormnican创立,用循环、呼吸、胸腹、运动、言语5个参数,按正常、轻度和重度分别记2、1、0分,5项积分相加 。 1985年Clemmer等提出了修正,见表7。,表8 修正后的CRAMS记分法,CRAMS分值910:轻度。 CRAMS分值87:重度。 CRAMS分值6: 极重度。 Clemmer通过大量临床验证, CRAMS分值8分作
12、为转送创伤中心或大医院的指标,即可包括所有致命性损伤。,院前指数(pre hospital index,PHI) I986年Kochler等创立的创伤现场评分法,此法 有效准确地在创伤现场区分重伤和轻伤,方便急诊室工作。 PHI由收缩压、脉搏、呼吸、意识作为评分参数,每项评分分别评05分,见表7。 PHI预测指标严格限制于手术或死亡两项,涵盖面大,无假阴性,避免了漏诊和医疗事故。,表9 院前分类指数(PHI),PHI 03分者,死亡率为0,手术率2。 PHI 4 20分者,为重伤,死亡率约164 ,手术率为491。 如有胸腹穿透伤,总分内另加4分 。,病伤严重度指数(illness-injur
13、y severity index,IISI),该指数由脉搏、血压、皮肤色泽、呼吸、意识、出血、受伤部位、损伤类型8项数据组成 。 现场急救人员根据创伤程度分别记分,标出总分。如患者近期有病史,或者年龄2岁或60岁,总分另加1分 。 该指数既可用于创伤,也可用于其他病的紧急评定。见表8 。,表10 病、伤严重度指数(IISI),IISI用于创伤: IISI 06, 轻伤; IISI 7 l3分, 重伤; IISI 14 24分,危重; IISI 25分以上, 可能死亡。 IISI用于其他患者: IISI 0 3分, 不需住院; IISI 4 6分, 需住院; IISI 7 11分, 需监护或手术
14、; IISI 12分以上, 死亡可能性大。,分类对照表(triage checklist),Kane 等根据现场类型应简单、易掌握和准确的要求提出不用记分的类型法 。 此法包括7项内容: 收缩压120,呼吸30或12; 头、颈、胸、腹或腹股沟穿透伤; 意识丧失或意识水平较低; 腕或踝以上部位的创伤性断肢; 连枷胸; 有2处或2处以上的长骨骨折; 从l5尺以上高度坠落。 凡符台以上一项或几项情况的伤员应立即送创伤中心或大医院。 这种不用记分的方法,迅速将有生命危险的重伤员从大批伤员中区分出来,非常适合群体伤的现场分类及战伤现场救护 。,简明创伤定级标准AIS-ISS系统,AIS-ISS评分系统1
15、971年首次发表,是在急诊室评估损伤严重度常用的一个方法。 AIS以解剖损伤为定级标准,用一种简单的数字编码表示损伤程度,以其比较严重度,使损伤术语标准化 。 AIS 有AIS-85版、AIS-90版、AIS -2005版 AIS原则: (1)以解剖学损伤为依据,每一处损伤只有一个AIS评分; (2)AIS只对损伤本身予以严重度分级,不涉及后果; (3)AIS不是单纯预计损伤死亡率的分级法; (4)AIS要求损伤资料确切,否则无法编码确定AIS值。,AIS 根据人体解剖分为9个区域,并按顺序作为编码的第1位数 AIS-85从1 9分别为体表、头、面、颈、胸、腹及盆腔内脏器、脊柱、上肢、下肢 A
16、IS严重度分为6级: 轻度; 中度; 重度,但不危及生命 ; 重度,危及生命但有存活可能 ; 危重,存活不确定 ; 极危重,存活可能极小。 对同一个部位有2处损伤取最严重的分数,见表8(AIS-85 ),表11 简明损伤评分,简明创伤定级标准AIS-ISS系统,AIS对单部位的损伤可以说明损伤严重度,对于多部位、多发伤和复合伤的应用有局限性 1974年,美国Baker以AIS为基础,创立损伤严重度评分(the injury severity score, ISS) ISS作为院前分类分析的工具和急诊患者入院后状态和预后的判断, 是最为广泛使用的损伤严重度,ISS把人体区域分为6个部分: (1)
17、头颈部(包括颅骨和颈椎); (2)面部(包括口腔、眼、耳、鼻和面骨); (3)胸部(包括膈肌、肋骨和胸椎); (4)腹部(包括腰椎和盆腔脏器); (5)四肢/骨盆(不包括脊椎); (6)体表(包括任何部位的皮肤损伤) 。 ISS就是多发伤患者AIS评分中最多3个部位的最高AIS分数(MAIS)的平方之和 。 ISS分数范围: 0 75。 ISS评分16 轻伤; ISS评分16 重伤; ISS评分25 危重伤,病死率极高。 当AIS为6时,则ISS自动确定为75分,表12 某多发伤患者的AIS-ISS评分方法和计算,AIS-90 全身分为9个解剖区域:头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表(
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