急诊医学脑死亡临床诊断-文档资料.ppt

第一节 急诊危重病评分制定,20世纪70年代起，创立反映患者危重度和评分预后的各种评分系统 评分系统通过量化的数值描述病情严重程度和预后关系 评分采用三大类参数：生理参数、解剖参数、年龄参数 评分系统用于病情预后的预测、疗效、医疗质量的评估,一 、急性生理和慢性健康评估（the acute physiology and chronic health evaluation, APACHE),APACHE评分系统,1981年美国Knaus等创立。 APACHE 理论基础: （1）任何急性疾病的危险程度可以通过定量测定多个客观异常生理指标。 （2）预后取决于患者疾病严重性和机体抗病能力；前者由异常生理指标反映，后者与年龄和原健康状况有关。,1985年Knaus 推出APACHE ，临床应用最普及。 APACHE 作用 （1） APACHE 评分10分为轻患者；20分为极危重患者，死亡率高。 （2）根据评分，合理使用医疗资源，评价药效和治疗、护理效果。 1991年Knaus 又创立APACHE ,表1 APACHE 评分系统,B 年龄评分 年龄（岁） 分数 44 0 4554 2 5564 3 6574 5 75 6,C 慢性健康评分 如患者有严重器官衰竭或免疫抑制* 按以下评分： a.非手术者或急诊手术者 5分 b. 选择性手术者 2分 APACHE 分数=A+B+C,*注释 患者器官衰竭或免疫抑制必须发生在住院之前并且符合下列条件： （1）肝：活检证实肝硬化和门脉高压；有门脉高压导致上消化道出血史；或肝功能衰竭、肝性脑病 （2）心血管：心功能级（轻微活动感心慌、气短） （3）呼吸系统：慢性限制性、阻塞性、血管性疾病导致患者严重活动受限，如不能登楼或做家务，或有慢性低氧血症、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压（5.32kPa),或依赖呼吸机 （4）肾:接受慢性透析者 （5）免疫抑制:患者接受免疫抑制剂、化疗、放疗，长期或近期使用大量激素或有白细胞、淋巴瘤、艾滋病,二 、简化急性生理评分(the simplified acute physiology score, SAPS),1984年法国Le Gall医师提出,由APACHE改良而来。 SAPS简化为14个变量,更省时、省费用。 SAPS=0.6APACHE +2.86。 SAPS8 为轻患者,SAPS15为重症患者,病死率极高。,表2 简化急性生理评分,三 、格拉斯哥昏迷记分法,1974年Jennett 提出格拉斯哥昏迷计分法（Glasgow coma scale,GCS)。 GCS是国际神经外科判定颅脑损伤最常用的标准；是ICU判断危重患者预后的常用方法；GCS评分越低，死亡越高。,GCS 1315分 轻型颅脑损伤 GCS 9 12分 中型颅脑损伤 GCS 6 8分 重型颅脑损伤 GCS 3 5 分 特重型颅脑损伤 GCS 6分 植物人 GCS 3分 死亡,表3 格拉斯歌(GCS)昏迷分级评分标准,四、 颅脑损伤后果分级,颅脑损伤后果分级（Glasgow outcome score,GOS)是国内外常用标准。 GCS与GOS密切相关 GOS4-5级 GCS5分以下； GOS1-2级 GCS8分以上。,表4 颅脑损伤后果分级,五、 创伤评分,创伤评分,创伤评分:评定伤员伤情严重程度、评估救治质量及预测预后的标准方法。 国外20世纪50年代起发展创伤评分。 创伤评分有院前和院内两大创伤评分系统。,院前评分:一种在现场或到达医院确定性诊断以前，由救护人员根据伤员的生理学数据，迅速对伤势作出判断用以评定伤员伤情严重程度的标准。 方法简单、易于掌握，有一定的灵敏度、特异性及准确性。,院前创伤评分 创伤记分(trauma score，TS)。 改良的创伤记分（revised trauma score ，RTS ）。 创伤指数(trauma index，TI)。 CRAMS(circulation， respiration， abdomen， motor and speech)记分法。 院前指数(prehospital index，PHI)。 病伤严重度指数(illness-injury severity index，IISI)、分类对照表(triage checklist)。,院内创伤评分 以量化标准来判定伤员损伤的严重程度和估计其预后 简明创伤定级标准(abbreviated injury scale，AIS)-创伤严重度评分法(injury severity score，ISS)系统 创伤与损伤严重度评分（trauma injury severity score ，TRISS ） 创伤严重度评估法 (a severity characterization of trauma，ASCOT) 国际疾病分类创伤严重度评分（ international classification of disease injury severity score， ICISS ） APACHE II（acute physiology and chronic health evaluation II）:主要用于ICU危重症患者病情的急性生理和既往健康状况评分,1987年中华创伤学会成立了创伤评分组。 1992年召开首届创伤评分研讨会,建议： 院前评分应用PHI及CRAMS方案； 院内评分应用AIS-ISS方案,以AIS-90为标准； 可用TRISS 和ASCOT方案 ； ICU伤员应用APACHE II评分 。,院前创伤评分,创伤记分 (trauma score，TS) TS按5个部分计分。 A 呼吸：以15s内的次数乘以4。 B 呼吸幅度：浅表示胸部呼吸运动或换气明显减弱；困难表示辅助肌肉或肋间肌均有收缩。 C 收缩压。 D 毛细血管充盈：正常为压前额或唇黏膜后2s内再度充盈，超过25s为迟缓。 E GCS评分。 以上5项积分相加为创伤评分,A+B+C+D+E=TS 。见表4。,表5 创伤记分法（TS）,创伤记分法（TS） TS分值为l4l6者，生理变化小，生存率为96 TS分值为13者，生理变化很大，死亡率96 TS分值为413者生理变化显著，抢救效果亦显著。,改良的创伤记分（revised trauma score，RTS） TS记分法夜间难以观察伤员的呼吸幅度和毛细血管充盈度，评估严重头部损伤时敏感性较低。 1989年Champion 等提出修正的创伤记分法(RTS)。 RTS是GCS、收缩压（SBP）和呼吸频率（RR）3项指标权重后的代数和。 RTS=0.9368VGCS+0.7326VSBP+0.2908VRR (式中V为指标值，见表5),表6 RTS评分指标值,RTS分值与预后呈负相关 RTS 法提高了对伤势的正确判断率，在评估严重头部损伤时其敏感性也明显优于TS法。,创伤指数(trauma index，TI) 1971年Kirkpatrick创立创伤指数。 根据伤员损伤部位、类型、心血管状态、呼吸和神志计算。 Ogawa对评分进行修改，记为1、3、5、6分，5项积分相加，总分越高，伤情越重,见表6,表7 创伤指数记分法（TI）,TI总分9为轻度或中度损伤。 TI总分1016分为重度。 TI总分17分为极重度。 TI应用简便，适宜在事故现场做伤员鉴别分类之用 。,CRAMS(circulation， respiration， abdomen， motor and speech)记分法 。 1980年Gormnican创立,用循环、呼吸、胸腹、运动、言语5个参数，按正常、轻度和重度分别记2、1、0分，5项积分相加 。 1985年Clemmer等提出了修正，见表7。,表8 修正后的CRAMS记分法,CRAMS分值910：轻度。 CRAMS分值87：重度。 CRAMS分值6： 极重度。 Clemmer通过大量临床验证， CRAMS分值8分作为转送创伤中心或大医院的指标，即可包括所有致命性损伤。,院前指数(pre hospital index，PHI) I986年Kochler等创立的创伤现场评分法,此法 有效准确地在创伤现场区分重伤和轻伤，方便急诊室工作。 PHI由收缩压、脉搏、呼吸、意识作为评分参数，每项评分分别评05分，见表7。 PHI预测指标严格限制于手术或死亡两项，涵盖面大，无假阴性，避免了漏诊和医疗事故。,表9 院前分类指数（PHI）,PHI 03分者，死亡率为0，手术率2。 PHI 4 20分者，为重伤，死亡率约164 ，手术率为491。 如有胸腹穿透伤，总分内另加4分 。,病伤严重度指数(illness-injury severity index，IISI),该指数由脉搏、血压、皮肤色泽、呼吸、意识、出血、受伤部位、损伤类型8项数据组成 。 现场急救人员根据创伤程度分别记分，标出总分。如患者近期有病史，或者年龄2岁或60岁，总分另加1分 。 该指数既可用于创伤，也可用于其他病的紧急评定。见表8 。,表10 病、伤严重度指数（IISI）,IISI用于创伤： IISI 06， 轻伤； IISI 7 l3分， 重伤； IISI 14 24分，危重； IISI 25分以上， 可能死亡。 IISI用于其他患者： IISI 0 3分， 不需住院； IISI 4 6分， 需住院； IISI 7 11分， 需监护或手术； IISI 12分以上， 死亡可能性大。,分类对照表(triage checklist),Kane 等根据现场类型应简单、易掌握和准确的要求提出不用记分的类型法 。 此法包括7项内容： 收缩压120，呼吸30或12； 头、颈、胸、腹或腹股沟穿透伤； 意识丧失或意识水平较低； 腕或踝以上部位的创伤性断肢； 连枷胸； 有2处或2处以上的长骨骨折； 从l5尺以上高度坠落。 凡符台以上一项或几项情况的伤员应立即送创伤中心或大医院。 这种不用记分的方法，迅速将有生命危险的重伤员从大批伤员中区分出来，非常适合群体伤的现场分类及战伤现场救护 。,简明创伤定级标准AIS-ISS系统,AIS-ISS评分系统1971年首次发表,是在急诊室评估损伤严重度常用的一个方法。 AIS以解剖损伤为定级标准，用一种简单的数字编码表示损伤程度，以其比较严重度，使损伤术语标准化 。 AIS 有AIS-85版、AIS-90版、AIS -2005版 AIS原则： （1）以解剖学损伤为依据，每一处损伤只有一个AIS评分； （2）AIS只对损伤本身予以严重度分级，不涉及后果； （3）AIS不是单纯预计损伤死亡率的分级法； （4）AIS要求损伤资料确切，否则无法编码确定AIS值。,AIS 根据人体解剖分为9个区域，并按顺序作为编码的第1位数 AIS-85从1 9分别为体表、头、面、颈、胸、腹及盆腔内脏器、脊柱、上肢、下肢 AIS严重度分为6级： 轻度； 中度； 重度，但不危及生命 ； 重度，危及生命但有存活可能 ； 危重，存活不确定 ； 极危重，存活可能极小。 对同一个部位有2处损伤取最严重的分数，见表8（AIS-85 ）,表11 简明损伤评分,简明创伤定级标准AIS-ISS系统,AIS对单部位的损伤可以说明损伤严重度，对于多部位、多发伤和复合伤的应用有局限性 1974年,美国Baker以AIS为基础，创立损伤严重度评分（the injury severity score, ISS） ISS作为院前分类分析的工具和急诊患者入院后状态和预后的判断, 是最为广泛使用的损伤严重度,ISS把人体区域分为6个部分： （1）头颈部(包括颅骨和颈椎)； （2）面部(包括口腔、眼、耳、鼻和面骨)； （3）胸部(包括膈肌、肋骨和胸椎)； （4）腹部(包括腰椎和盆腔脏器)； （5）四肢/骨盆（不包括脊椎）； （6）体表(包括任何部位的皮肤损伤) 。 ISS就是多发伤患者AIS评分中最多3个部位的最高AIS分数（MAIS）的平方之和 。 ISS分数范围: 0 75。 ISS评分16 轻伤； ISS评分16 重伤； ISS评分25 危重伤，病死率极高。 当AIS为6时，则ISS自动确定为75分,表12 某多发伤患者的AIS-ISS评分方法和计算,AIS-90 全身分为9个解剖区域：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表（未特定指明的部位） AIS-90 数字编码已增至7位数。对每一损伤部位有一个对应的6位数编码和一个AIS严重度评分,首位数表示身体区域：头部； 面部； 颈部； 胸部； 腹部 ；脊柱； 上肢； 下肢； 未特定指明的部位。 第2位数表示解剖结构的类别： 全区域； 血管； 神经 ；器官 （包括肌肉或韧带）； 骨骼 （包括关节）；头-LOC（loss of consciousness,意识丧失）。 第3、第4位数表示具体的解剖结构或在体表损伤时表示具体的损伤性质： 全区域 02. 皮肤-擦伤 04.挫伤 06. 撕裂伤 08. 撕脱伤 10.断肢 20. 烧伤 30. 压榨伤 40. 脱套伤 50. 损伤未进一步指明或未进一步分 类（not further specified，NFS）60. 穿通伤 90. 非机械伤 。 头部-LOC 02. LOC的持续时间 04、06、08 意识水平 10. 脊柱 02. 颈椎 04. 胸椎 06. 腰椎 血管、神经、器官、骨、关节都从02开始用2位数字顺序编排,第5、第6位数表示具体部位和解剖结构的损伤程度： 从02开始，用2位数顺序编排以表示具体的损伤，00表示严重度未指明的损伤（NFS），99表示损伤性质或严重度都不明者。 小数点后面的数字（第7位数）是AIS分值，表示该损伤对机体造成损伤的等级。 AIS分值分为6个等级(AIS 1 6)，分别代表轻度伤、中度伤、较重伤、严重伤、危重伤和特重伤 对资料不详者均归入AIS 9,如：某患者肝脏重度撕裂伤编码是541826.4或541828.5。 第1位数“5 ”代表腹部区域的编码。 第2位数“4”是器官的编码。 “18”为具体的损伤或解剖结构，依各自的英文名词的第1个字母排列，在腹腔器官中肝为“18”；“26”和“28”为按损伤程度由轻至重的编号，“28”损伤程度较“26”更重。 小数点后的“4”和“5”代表AIS分值。,创伤与损伤严重度评分（TRISS）和创伤严重度评估法（ASCOT）,1987年,Boyd创立 反映生理指标的RTS； 反映解剖部位损伤严重程度的ISS； 创伤类型(钝性伤、贯通伤)； 年龄因素(以55岁为界)； 以上4项结合,即为创伤与损伤严重度评分TRISS法。 TRISS把GCS、收缩压、呼吸频率和ISS按其规范量化处理，将损伤类型和年龄因素加权处理，经过统计学方法计算出患者的生存概率值。 TRISS用于预测伤员的存活概率(survival probability，PS)和指导治疗。,创伤与损伤严重度评分（TRISS）,TRISS数学模式 Ps=1/1+e-b Ps:伤员存活概率 e=2.7182 b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(A) b0、b1、b2、b3：损伤类型权重数RTS=0.9368×GCS+0.7326×SBP+0.2908×RR A：年龄55岁时 A=0， 55岁时 A=l b值在钝伤和穿透伤权重值不同, I995年Champion根据AIS一9O作出修改,见表10。,表13 钝伤/穿透伤权重值,最后用M 和z统计学检查，以美国严重创伤结局研究(major trauma outcome study，MTOS)数据库资料为标准来确定统计结果是否有临床意义以及整体救治水,创伤严重度评估法（ASCOT）,1990年Champion等以AIS为基础，采用AP(anatomic profile)法代替ISS法,提出了ASCOT AP法将身体分为A、B、C、D 4个部分，对伤员的全部严重损伤给予较多的权重 A 包括颅脑和脊髓所有AIS2的损伤； B 包括颈前及胸部所有AIS2的损伤； C 代表上述以外部位所有AIS2的损伤； D 则为所有AIS为1或2的损伤 。,计算时因D属轻伤可不予计算。 A、B及C区AIS值各自平方相加再取其平方根，对AIS为6的损伤，在AP法即定位为13。 55岁以上的年龄细分为4个组段。 ASCOT用AP、RTS、损伤类型、年龄经过权重处理通过数学模式计算出患者的生存概率。 ASCOT 灵敏度高于TRISS。 ASCOT 缺点是量化及数学模型运算复杂，需计算机处理，掌握难度较大 。,ASCOT法数学模式 Ps=1/ l+e-K Ps:伤员存活概率 e=2.718282 K=K1+ K2(GCS )+K3(SBP)+K4(RR)+K5(A区)+ K6(B区)+K7(C区)+K8(年龄) K1K8 值根据MT0S资料求得各自不同的权重值 GCS、SBP、RR根据RTS表查得的分值 A、B、C是构成AP法中的成分，以AIS-90定级 。 A为所有颅脑、脊髓伤中AIS2AIS分值平方和的平方根值； B为按上法计算的所有胸、颈前部AIS2的损伤； C为按同法计算的所有A、B以外区域AIS2的损伤。 年龄：55岁 0 7584岁 3 5564岁 l 85岁 4 6574岁 2,计算ASCOT生存概率，为提高预测准确性 ,剔除 所有AIS为6的严重损伤患者； 到达急诊室心搏已停止者； 最大AIS为1的轻伤患者。 TRISS和ASCOT量化及数学模型运算复杂，随着国内计算机创伤评分软件的建立，我国对TRISS和ASCOT的应用逐渐增多。,国际疾病分类创伤严重度评分(ICISS),1996年,Osier对30万宗创伤病例进行分析，根据ICD-9标准，创立ICISS ( international classification of disease injury severity score) 。 ICISS:应用第9次修订的国际疾病分类编码,通过有关计 算得到所有创伤的ICD-9编码（800-959.9）相对应的生 存概率、住院日和医疗费用等数值，应用它们预测某类创 伤严重度的一种评分系统。 ICISS用5处最严重的损伤即可获得预测结果， 同时用生存概率值(survival risk ratio，SRR)推算Ps值。 SRR=ICD-9生存人数ICD-9总人数,ICISS数学模式 ICISS=Psurving1×Psurving2 ×Psurving3× Psurving4 ×Psurving5 ICISS积分等于每个创伤患者所有创伤生存危险比值之积 。 Psurvinj1=第1处创伤对应的某个ICD-9编码患者生存数/某个ICD-9编码所有患者数×100%。并依次类推。,创伤越严重，ICISS积分越低； 创伤越多，ICISS积分也越低，死亡危险性就越大。 Osier应用ROC(receiver operator characteristie curves)分析法证实。 创伤少于6处，ICISS预测能力随创伤个数增加而增加； ICISS在评估Ps值准确性方面明显优于ISS法。,六 、 感染严重度评分,1984年Stevens 创立感染严重度评分（septic severity score,SSS)。 SSS根据感染所致器官功能受损程度计分，分15级，涉及7个器官或系统。 SSS分数=7项中3个最高分的平方数之和。 根据SSS： （1）及时筛选严重感染者，评估预后； （2）便于比较不同地区、医院同类患者疗效； （3）SSS6分以上需高度重视，40分以上死亡率高。,表14 感染严重评分分级标准,七、镇静程度的评估标准,创伤后危重患者的镇静程度必须根据病情和临床需要。 对镇静程度必须标化,Ramsay标准最为常用。,表15 Ramsay 镇静程度的标准,第二节 脑死亡临床诊断,一 、脑死亡概念的提出和发展,1959年法国学者Mollaet和Goulon首次报道一组“极度昏迷”患者。 1968年，哈佛大学医学院首次提出脑死亡诊断标准。 1971年，美国Mohandas和Chou提出脑死亡诊断:脑干不可逆损害，脑干反射消失持续12h以上。,1972、1973年，瑞典、日本相继推出脑死亡诊断标准。 1976年，英国推出脑死亡诊断标准，强调诊断脑死亡前必须排除药物中毒、低温、内分泌及代谢性疾病引起的昏迷。 1977年，英美联合协作组提出一项确诊实验：阿托品静脉注射(2ml阿托品静脉注射)心率增快20以下。 1982年, 英国学者提出脑死亡的实质即脑干死亡。,中国脑死亡发展状况 1993年，上海成立了多医疗中心脑死亡研究专题协作小组。 1999年5月，武汉召开了我国脑死亡标准（草案）专家研讨会。 2002年全国器官移植学术会议上，中华医学会起草了中国脑死亡诊断标准（初稿）。 2003年中国卫生部脑死亡判定标准起草小组起草制定了脑死亡判定标准和脑死亡判定技术规范两个文件。,二 、脑死亡定义,包括脑干在内的全脑功能丧失不可逆转的状态，即死亡。,三 、脑死亡临床诊断（成人）,脑死亡诊断先决条件 （1）昏迷原因明确 原发性脑损伤:颅脑外伤、脑血管疾病等；继发性脑损伤:缺氧性脑病，如心跳骤停、麻醉意外、溺水、窒息等 （2）必须排除一切可逆性昏迷原因 急性中毒(一氧化碳中毒、镇静安眠药、麻醉药、精神药物、肌肉松弛剂等)； 低温(肛温32)； 严重电解质及酸碱平衡紊乱； 代谢及内分泌障碍(肝性脑病、尿毒症脑病、非酮性高血糖脑病)、休克等。,临床诊断步骤,（1）深昏迷：格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分为3分,（2）脑干反射全部消失 瞳孔对光反射消失； 角膜反射消失； 头眼反射消失； 颈椎有外伤时禁做此项检查，以免损伤脊髓 。 前庭眼反射消失； 咳嗽反射消失。,（3）自主呼吸停止 无自主呼吸，必须依靠呼吸机维持通气 必须通过自主呼吸诱发试验判定 试验前脑死亡者必须符合下列条件 肛温36.50C ； SBP90mmHg或MAP60 mmHg； PaCO240 mmHg；PaO2200 mmHg,患者脱机8min，输入100O2 6Lmin,输氧导管通过气管插管插至隆突水平，,观察腹部及胸部有无呼吸运动,8min内测PaCO2不少于2次 若PaCO260mmHg或超过基线水平20mmHg，患者仍无呼吸运动， 确定无自主呼吸,接上呼吸机 在试验过程中如患者明显青紫，血压下降明显，心律失常或出现其他危险时，应立即终止试验,脑死亡患者必须全部具备以上3项临床诊断标准,脑死亡确认试验,脑电图(EEG)呈电静息：脑电图平直，不出现2 µV的脑波活动，即脑电静息。 经颅多普勒超声（TCD）无脑血流灌注现象。 正中神经短潜伏期体感诱发电位(SLSEP) P14及其以后的电位消失。 以上3项中至少有一项阳性,首次诊断后，观察12h,相同条件下再次复查无变化，判定为脑死亡,四、 脑死亡诊断权限和程序,（1）脑死亡诊断权限 按脑死亡标准对患者实施脑死亡诊断的医生必须具有法定资格证书。 （2）脑死亡确认程序 每例脑死亡的诊断，必须由两位获资格证书的医生在“脑死亡确认书”上签字。 分管院长对脑死亡无异议，在“脑死亡确认书”书上签字并确认脑死亡。 脑死亡生效,如分管院长对脑死亡有异议。 另指定两名具有资格证书的医生对患者进行复查，两位医生同时签署确认脑死亡。 分管院长批准。 脑死亡生效,五、 与脑死亡容易混淆的几个概念,植物状态(vegetative state)或植物人: 有自主呼吸，自发眼球游动，喂食时能吞咽进食，昼夜有苏醒-睡眠周期，但对周围事物无认知。 超过3个月者属持续性植物状态(persistent vegetative state，PVS) ， PVS系大脑皮质神经元广泛坏死所致，被称为去大脑皮质状(decorticate state) ，单纯PVS时脑干反射完全正常。,去大脑强直(decerebrate rigidity) 见于原发性或继发性脑干损伤； 系脑干神经元受损但未完全衰竭； 患者昏迷、有自主呼吸，四肢强直性发作，肌张力增高，上肢伸直后旋，下肢伸直，甚至角弓反张。 闭锁综合征(1ocked-in syndrome) 系脑干腹侧的皮质脑干束和皮质脊髓束受损。 患者全部运动功能丧失，生活不能自理，意识存在，模拟昏迷状态，能睁眼应答，感受和认识正常。EEG呈基本节律，BAEP和SEP正常。,下丘脑损害 下丘脑体温调节中枢功能衰竭，一般呈低体温状态 如患者出现寒战反应，则提示下丘脑功能尚未完全衰竭， “脑死亡”的诊断不能成立 “脑死亡”是一个渐进过程，各区细胞死亡先后顺序为脑干一大脑皮质一下丘脑一海马。在判定“脑死亡”时，寒战反应试验至关重要。 寒战反应消失可被视为“脑死亡”的临床最后迹象。,六 、 “脑死亡”的现状,在联合国个成员国中，目前已有余个承认了脑死亡标准 现阶段中国提倡和逐步实施呼吸死亡和脑死亡标准并存，由患者在生前自愿选择,