遵义医学院附属医院.ppt
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1、遵义医学院附属医院 神经内科 杨丽 1 概念: 精神分裂症(Schizophrenia) 是一组组原因未明的精神疾病,具 有思维维、情感、行为为等多方面的障碍 ,以精神活动动和环环境不协调为协调为 特征。 2 特点:意识识清晰,智能尚好,部分病 人可以出现认现认 知功能损损害。 多起病于青壮年,常缓缓慢起病,病程 迁延,有慢性化倾倾向和衰退的可能, 但部分病人可以保持痊愈或基本痊愈 状态态。 3 一、流行病学 在成年人口的终终生患病率1%左右, 但世界不同地区患病率的差异可以很大, 爱爱尔兰兰可达17.4,太平洋上的岛岛国 汤汤加 0.9,总总的看来发发展中国家的平 均患病率要低于发发达国家。
2、 发发病高峰集中在成年早期这这一年龄龄段 :男性为为1525岁岁,女性稍晚。 1993年全国流调资调资 料显显示精分症终终 生患病率6.55,与1982年流调结调结 果 5.69差别别不大。 4 特点 1、患病率女性男性; 2、性别别35岁岁以上年龄组龄组 明显显; 3、城市农农村; 4、患病率与家庭经济经济 水平呈负负相关。 5 二、病因及发病机制 1、遗传遗传 因素 近亲亲中的患病率比一般人群高 数倍,同卵双生的同病率是异卵 双生的46倍。 2、神经经病理学及大脑脑的结结构 异常 尸解研究,发现发现 恒定在中前颞颞叶( 海马马、嗅外皮质质、海马马旁回)存在 脑脑萎缩缩,类类似表现现也存在额
3、额叶。 CT发现发现 精分症患者出现脑现脑 室扩扩大 和沟回增宽宽。 6 3、神经经生化方面异常 (1)多巴胺(DA)假说说:中枢DA功 能亢进进。 (2)氨基酸类类神经递质经递质 假说说:中枢 谷氨酸功能不足可能是精分症的病因之 一。 (3)5HT假说说; 4、子宫宫感染与产伤产伤 ; 5、神经发经发 育病因学假说说; 6、社会心理因素。 7 三、临床表现 (一)感知觉觉障碍: n 幻觉觉,以幻听最常见见。 (二)思维维障碍 n 思维联维联 想障碍 n 思维维内容障碍 n 思维逻辑维逻辑 障碍 8 1、思维联想障碍: (1)思维贫维贫 乏(poverty of though) 联联想数量减少
4、 概念和词汇贫词汇贫 乏 (2)思维维散漫(looseness of association ) 思维维缺乏固定的指向 段落与段落之间间缺乏逻辑联逻辑联 系9 思维散漫 10 (3)思维维破裂 (splitting of thought) 句与句之间间缺乏逻辑联逻辑联 系 例:跨入21世纪,我是一个兵, 春天的花儿多美好。 11 思维破裂 12 2、思维内容障碍: 妄想(delusion) n定义义:病理性歪曲的信念。 n病理性: 信念内容不符合事实实; 坚坚信不移,无法通过亲过亲 身经历经历 、 事实实予以纠纠正。 13 妄想内容: n与切身利益、个人需要和自身安全有关 n 与个人经历经历
5、、社会文化背景、时时代背 景有关 14 (1)被害妄想 (delusion of persecution ) 坚坚信有某人或某集团对团对 自己 或家人进进行伤伤害性活动动,如 监视监视 、诽谤诽谤 或毒害。15 (2)关系妄想 (delusion of observation ) 将环环境中与自己无关的事实实 都认为认为 与自己有关。16 (3)物理影响妄想 (delusion of physical influence) 认为认为 自己的心理和生理现现象受到外界 尖端科学仪仪器等物理学因素影响 例:心慌、手颤动 系电视机发出特殊电磁波所致 17 (4)嫉妒妄想(delusion of jea
6、lousy) 坚坚信配偶对对自己不忠实实,另有外遇 (5)钟钟情妄想(delusion of love) 坚坚信自己被异性钟爱钟爱 18 3、思维逻辑障碍 (1)病理性象征性思维维 (pathological symbolizing thouth) n无关的具体概念代表抽象概念 n不经经患者解释释,别别人无法理解 例:患者反穿衣服, 表示自己“心地坦然,表里一致” 19 (2)逻辑逻辑 倒错错 n逻辑逻辑 推理荒谬谬离奇 n无前提或无依据,因果倒置 例:“我是太阳神,只要你们看我一眼, 你们的脸就会变成青色” 20 (3)语词语词 新作(neologism) n自创创新词词、新字,用图图形、符
7、号代替某些 概念,所代表的意义义只有患者才能理解 例:患者认为人的心脏不是位于正中例:患者认为人的心脏不是位于正中 将全部字中的将全部字中的 “ “心心” ” “忄忄” 思想思想 忄田忄田 忄目忄目 21 (三)情感障碍 1、情感淡漠(apathy) n对对外界刺激缺乏相应应的情感反应应 n对对周围发围发 生的事物漠不关心 n面部表情呆板,缺乏内心体验验 22 2、情感倒错错(parathymia) n情感体验验与当时时的外界刺激及患者的 思维维内容不相协调协调 n如:听到高兴兴事情时时反而表现伤现伤 感 谈谈及被伤伤害时时却表现现得愉快 23 (四)意志和行为为障碍 意志减退、缺乏 紧张综合
8、征:木僵 怪异行为为、愚蠢行为为 模仿动动作、模仿言语语 暴力行为为,自伤伤、自杀杀行为为 24 自知力缺失 (lack of insight) 不承认认患有精神病 不知道病态态表现现何在 不主动动求医、拒绝绝治疗疗、治疗疗依从性 差 25 四、临床分型: 1、偏执执型:是最常是的类类型。临临床表 现现相对稳对稳 定的妄想为为主,往往伴幻觉觉 幻听。情感,意志言语语行为为障碍不突 出。 2、紧张紧张 型:以明显显的精神紊乱为为主要 表现现。可交替出现紧张现紧张 性木僵与紧张紧张 性兴奋兴奋 ,或自动动性顺顺从与违违拗。典型 表现现是病人出现紧张综现紧张综 合征。 26 3、青春型:起思维维破裂
9、,言语语松散 ,不连贯连贯 、令人费费解,有时时会片段 的幻觉觉妄想,行为为不可预测预测 ,缺乏 目的。 4、单纯单纯 型:起病慢,持续发续发 展,早 期多表现类现类 神经经衰弱症状,常不引 起重视视,往往病后多年就诊诊,治疗疗 效差。 27 型精神分裂症(阳性精神分裂症) 以阳性症状为为主要特征,对对抗精神 病药药物反应应良好,无认认知功能改变变, 预预后良好,生物学基础础是多巴胺功能亢 进进。 28 型精神分裂症(阴性精神分裂症) 以阴性症状为为主,对对精神病药药物 反应应差,伴有认认知功能改变变,预预后差 。 混合型精分症包括不符合型和 型精分症的标标准或同时时符合的患者 。 29 五、
10、诊断和鉴别诊断 (一)精神分裂症诊诊断中必须须考虑虑的因素 1、起病多在青春期至30岁岁之间间,起病较较 隐隐匿,急性起病者较较少。 2、前驱驱症状:患者常常伴有不寻寻常的行为为 方式和态态度的变变化。可持续续几个月甚至数 年。 30 3、症状学: Schneider一级级症状有 (1)争论论性幻听;(2)评论评论 性幻听 (3)思维鸣维鸣 响或思维维回响; (4)思维维被扩扩散;(5)思维维被撤走 ; (6)思维维被阻塞;(7)思维维被插入 ; (8)躯体被动动体验验; (9)情感被动动体验验; (10)冲动动被动动体验验及妄想知觉觉。 31 (二)CCMD3 精神分裂症诊诊断标标准(P94
11、-95页 页) (三)鉴别诊鉴别诊 断: 1、脑脑器质质性及躯体疾病所致的精神障碍 。 2、心境障碍。 3、神经经症:一些精分症早期可表现现某些 神经经症症状。 32 六、病程与预后 大约约有1/3的病人可获临获临 床痊愈。 另一些病人复发发与社会心理因素有关 。 反复发发作可出现现人格改变变。 总总体上讲讲,在第一次发发病中75%可以 治愈,20%可保持终终生健康。 33 七、治疗与康复 1、抗精神病药药物 经经典药药物 神经经阻滞剂剂,主要阻断D2受 体起抗幻觉觉妄想作用。 高效价:以氯氯丙嗪嗪为为代表,镇镇 静作用强抗胆碱能作用明显显。 (200600mg/天) 低效价:以氟派啶啶醇为为
12、代表, 抗幻觉觉妄想作用突出,镇镇静作 用弱,(620mg/天) 34 非经经典药药物: 通过过平衡阻滞5-HT与D2受体起到 治疗疗作用,对对阳性症状及阴性症状 有一定疗疗效, 代表药药物: 利培酮酮 奥氮平 氯氯氮平 35 2、心理治疗疗 可以改善精神症状,提高自知力 ,增加治疗疗的依从性。 3、心理社会康复 临临床症状消失,自知力恢复仅仅达 到临临床痊愈的标标准。 36 37 概 念 心境障碍(mood disorder) 又称情感性精神障碍,是以显显著 而持久的情感或心境改变为变为 主要特征 的一组组疾病。临临床上主要表现为现为 情感 高涨涨或低落,伴相应应的认认知和行为为改 变变,可
13、有精神病性症状,如幻觉觉妄想 。大部份病人有反复发发作倾倾向,部份 可残留症状或转为转为 慢性。 38 一、患病率 n心境障碍终终生患病率为为0.07696% ,时时点患病率0.037%。 n西方国家心境障碍终终生患病率 3%25%远远远远 高于我国报报道数字 。 39 二、病因和发病机制 (一)遗传遗传 因素: 1.家系研究 心境障碍患者中,有家族 史者为为30-41.8%。心境障碍先证证者 亲亲属患本病的概率为为一般人群的10- 30倍,血缘缘关系越近,患病概率也越 高。 2.双生子研究与寄养子研究 国外研究发发 现单现单 卵双生子的同病率为为56.7%,而 双卵双生子为为12.9%,由此
14、说说明遗传遗传 因素占有重要地位 3.分子遗传遗传 学研究 40 (二)神经经生化改变变 n5-羟羟色胺假说说 5-HT功能活动动降低与抑郁症患者的抑 郁心境,食欲减退,失眠,昼夜节节律紊 乱,内分泌功能紊乱,性功能障碍,焦 虑虑不安,不能对对付应应激,活动动减少等 密切相关。 41 2.去甲肾肾上腺素(NE)假说说 临临床研究发现发现 双相抑郁症患者尿中NE 代谢产谢产 物3-甲氧基-4-羟羟基-苯乙二醇 (MHPG)较对较对 照组组明显显降低,转为转为 躁狂症时时MHPG含量升高。 3.多巴胺(DA)假说说 神经经化学和药药理学研究发现发现 抑郁症脑脑 内DA功能降低,躁狂症DA 功能增高
15、 。 42 4. -氨基丁酸(GABA)假说说 GABA是中枢神经经系统统主要的抑制性 神经递质经递质 ,临临床研究发现发现 很多抗癫癫 痫药痫药 如卡马马西平,丙戊酸钠钠具有抗 躁狂和抗抑郁作用,它们们的药药理作用 与脑脑内GABA含量的调调控有关。 43 (三)神经经内分泌异常 心境障碍患者有下丘脑脑-垂体-肾肾上腺轴轴 ,下丘脑脑-垂体-甲状腺轴轴,下丘脑脑-垂体 -生长长素轴轴的功能异常。 还还有研究发现发现 重症抑郁症患者脑脑脊液中 促皮质质激素释释放激素(CRH)含量增加 ,认为认为 抑郁症下丘脑脑-垂体-肾肾上腺素( HPA)异常的基础础是CRH分泌过过多。 44 (四)脑电脑电
16、 生理变变化: 睡眠脑电图脑电图 研究发现发现 ,抑郁症患者 睡眠有以下改变变:总总睡眠时间时间 减少 ,觉觉醒次数增多;快动动眼睡眠( REM)潜伏期缩缩短,抑郁程度越重 ,REM 潜伏期越短,且可预测预测 治 疗疗反应应。 45 (五)神经经影像变变化 1.结结构影像学研究 多数CT研究发现发现 心境障碍患者脑脑室 较较正常对对照组为组为 大。脑脑室扩扩大的发发 生率为为12.5%-42%。 2.功能影像学研究 有人发现发现 抑郁症患者左额额叶局部脑脑 血流量降低,降低程度与抑郁的严严重 程度呈正相关。 46 (六)心理社会因素: 应应激性生活事件与心境障碍,尤其与 抑郁症的关系较为较为
17、密切。 47 三、临床表现 (一)躁狂发发作 n典型临临床症状是情感高涨涨,思维维奔逸和活 动动增多。 1、情感高涨涨 n患者主观观体验验特别别愉快,自我评评价过过高 ,表现为现为 高傲自大,目空一切,自命不凡 ,盛气凌人,不可一世。可出现现夸大观观念 ,甚至可达到夸大或富贵贵妄想,但内容并 不荒谬谬。 48 2、思维维奔逸 n表现为联现为联 想过过程明显显加快,自觉觉思维维 非常敏捷,思维维内容丰富多变变,头脑头脑 中的概念接踵而至,有时时感到自己的舌 头头在和思想赛赛跑,言语语跟不上思维维的 速度。 3、活动动增多 n表现现精力旺盛,兴兴趣范围围广,动动作快 速敏捷,活动动明显显增多。 4
18、9 4、躯体症状 n由于患者自我感觉觉良好,精力充沛,患 者食欲增加,性欲亢进进,睡眠需要减少 。 5、其他症状 n躁狂发发作时时患者的主动动和被动动注意力增 强,但不能持久,易为为周围围事物所吸引 。多数患者在疾病的早期即丧丧失自知力 。 50 (二)抑郁发发作 n临临床上以情感低落,思维迟缓维迟缓 ,意志活 动动减退和躯体症状为为主。 1、情感低落 n主要表现为显现为显 著而持久的情感低落,抑 郁悲观观。 2、思维迟缓维迟缓 n临临床表现为现为 主动动言语语减少,语语速明显显减 慢,声音低沉,患者感到脑脑子不能用了, 思考问题问题 困难难,工作和学习习能力下降。 51 3、意识识活动动减退
19、 n意志活动动呈显显著持久的抑制。严严重抑 郁有消极自杀观杀观 念或行为为。 4、躯体症状 n很常见见,主要有睡眠障碍,食欲减退, 体重下降,性欲减退,便秘,身体任何 部位的疼痛,阳痿,闭经闭经 ,乏力等。 52 5 其他 n可出现现人格解体,现实现实 解体及强迫症状 。 n人格解体:是一种自我感觉觉的变变化,感 到自己变变了,与过过去的体验验不一样样了, 无法体验验感情了。总总之,是一种很难说难说 清楚的,自己变变得不真实实的感觉觉。 n现实现实 解体:感到周围环围环 境,周围围的人 变变得不真实实,没有生气,无法产产生感情 上的共鸣鸣或沟通。 53 (三)双相障碍: n临临床特点是反复(至
20、少两次)出现现心 境和活动动水平明显显紊乱的发发作,有时时 为为躁狂,有时为时为 抑郁。发发作间间期通常 以完全缓缓解为为特征。 (四)环环性心境障碍: n情感高涨涨与低落反复交替出现现,但程 度较轻较轻 ,且均不符合躁狂或抑郁发发作 时时的诊诊断标标准。 54 (五)恶恶劣心境: n一种以持久的心境低落状态为态为 主的轻轻度 抑郁,从不出现现躁狂。常伴有焦虑虑,躯 体不适感和睡眠障碍,患者有求治要求 ,但无明显显的精神运动动性抑制或精神病 性症状,生活不受严严重影响。 55 四 病程和预后 (一)躁狂发发作 n大多数为为急性或亚亚急性起病,好发发季节节 为为春末夏初。 n自然病程持续续数周到
21、6个月,平均为为3个 月左右。 n现现代治疗疗最终终能使50%的患者完全恢复 。 56 (二)抑郁发发作 n大多数为为急性或亚亚急性起病,好发发季 节为节为 秋冬季。 n一般认为发认为发 作次数越多,病情越严严重 ,伴有精神病性症状,年龄龄越大,病 程越长长,缓缓解期也相应缩应缩 短。 57 (三)双相障碍 n双相障碍的躁狂发发作通常起病突然, 持续时间续时间 2周至4,5个月不等; n抑郁发发作持续时间较长续时间较长 ,约约6个月 ,除老年期外,很少超过过一年。 n首次发发病可见见于任何年龄龄,但大多 数在50岁岁以前。 58 五、诊断与鉴别诊断 (一)诊诊断要点 1、 临临床诊诊断特征 (
22、1)躁狂症和抑郁症,分别别是以显显 著而持久的心境高涨涨或低落为为主要表 现现。 (2)可能有躯体的不适症状。常有食 欲增加,性欲亢进进,睡眠需要减少。 59 2、病程特点: n具有发发作性病程,而发发作间间歇期精神 状态态可恢复病前水平。 3、家族中特别别是一级亲级亲 属有较较高的同 类类疾病的阳性家族史,躯体和神经经系 统检查统检查 以及实验实验 室检查检查 一般无阳性发发 现现。 60 (二)鉴别鉴别 诊诊断 1、继发继发 性心境障碍 n 脑脑器质质性疾病,躯体疾病,某些药药物 和精神活性物质质等均可引起继发继发 性心 境障碍,与原发发性心境障碍的鉴别鉴别 要 点为为: (1)前者有明确
23、的器质质性疾病,或有服 用某中药药物或使用精神活性物质质史, 体格检查检查 有阳性体征,实验实验 室及其他 辅辅助检查检查 有相应应指标标的改变变。 61 (2)前者可出现现意识识障碍,遗遗忘综综合征 及智能障碍,后者除谵谵妄性躁狂发发作外 ,则则无意识识障碍,遗遗忘综综合征及智能障 碍。 (3)前者的症状随原发发疾病的病情消长长 而波动动。 (4)某些器质质性疾病所致躁狂发发作,其 心境高涨涨不明显显,与躁狂症有别别。 (5)前者既往无心境障碍的发发作史,而 后者可有类类似的发发作史。 62 2、精神分裂症:鉴别鉴别 要点: (1)前者以思维维障碍和情感淡漠为为原 发发症状,后者以心境高涨涨
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