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遵义医学院附属医院 神经内科 杨丽 1 概念： 精神分裂症（Schizophrenia） 是一组组原因未明的精神疾病，具 有思维维、情感、行为为等多方面的障碍 ，以精神活动动和环环境不协调为协调为 特征。 2 Ø特点：意识识清晰，智能尚好，部分病 人可以出现认现认 知功能损损害。 Ø多起病于青壮年，常缓缓慢起病，病程 迁延，有慢性化倾倾向和衰退的可能， 但部分病人可以保持痊愈或基本痊愈 状态态。 3 一、流行病学 在成年人口的终终生患病率1%左右， 但世界不同地区患病率的差异可以很大， 爱爱尔兰兰可达17.4，太平洋上的岛岛国 汤汤加 0.9，总总的看来发发展中国家的平 均患病率要低于发发达国家。 发发病高峰集中在成年早期这这一年龄龄段 ：男性为为1525岁岁，女性稍晚。 1993年全国流调资调资 料显显示精分症终终 生患病率6.55，与1982年流调结调结 果 5.69差别别不大。 4 特点 1、患病率女性男性; 2、性别别35岁岁以上年龄组龄组 明显显; 3、城市农农村; 4、患病率与家庭经济经济 水平呈负负相关。 5 二、病因及发病机制 1、遗传遗传 因素 Ø近亲亲中的患病率比一般人群高 数倍，同卵双生的同病率是异卵 双生的46倍。 2、神经经病理学及大脑脑的结结构 异常 Ø尸解研究，发现发现 恒定在中前颞颞叶（ 海马马、嗅外皮质质、海马马旁回）存在 脑脑萎缩缩，类类似表现现也存在额额叶。 CT发现发现 精分症患者出现脑现脑 室扩扩大 和沟回增宽宽。 6 3、神经经生化方面异常 （1）多巴胺（DA）假说说：中枢DA功 能亢进进。 （2）氨基酸类类神经递质经递质 假说说：中枢 谷氨酸功能不足可能是精分症的病因之 一。 （3）5HT假说说； 4、子宫宫感染与产伤产伤 ； 5、神经发经发 育病因学假说说； 6、社会心理因素。 7 三、临床表现 （一）感知觉觉障碍： n 幻觉觉，以幻听最常见见。 （二）思维维障碍 n 思维联维联 想障碍 n 思维维内容障碍 n 思维逻辑维逻辑 障碍 8 1、思维联想障碍： （1）思维贫维贫 乏（poverty of though） 联联想数量减少 概念和词汇贫词汇贫 乏 （2）思维维散漫（looseness of association ） 思维维缺乏固定的指向 段落与段落之间间缺乏逻辑联逻辑联 系9 思维散漫 10 （3）思维维破裂 （splitting of thought） 句与句之间间缺乏逻辑联逻辑联 系 例：跨入21世纪，我是一个兵， 春天的花儿多美好。 11 思维破裂 12 2、思维内容障碍： 妄想(delusion） n定义义：病理性歪曲的信念。 n病理性： 信念内容不符合事实实； 坚坚信不移，无法通过亲过亲 身经历经历 、 事实实予以纠纠正。 13 妄想内容： n与切身利益、个人需要和自身安全有关 n 与个人经历经历 、社会文化背景、时时代背 景有关 14 （1）被害妄想 （delusion of persecution ） Ø坚坚信有某人或某集团对团对 自己 或家人进进行伤伤害性活动动，如 监视监视 、诽谤诽谤 或毒害。15 （2）关系妄想 （delusion of observation ） Ø将环环境中与自己无关的事实实 都认为认为 与自己有关。16 （3）物理影响妄想 (delusion of physical influence) 认为认为 自己的心理和生理现现象受到外界 尖端科学仪仪器等物理学因素影响 例：心慌、手颤动 系电视机发出特殊电磁波所致 17 （4）嫉妒妄想（delusion of jealousy） 坚坚信配偶对对自己不忠实实，另有外遇 （5）钟钟情妄想（delusion of love） 坚坚信自己被异性钟爱钟爱 18 3、思维逻辑障碍 （1）病理性象征性思维维 （pathological symbolizing thouth） n无关的具体概念代表抽象概念 n不经经患者解释释，别别人无法理解 例：患者反穿衣服， 表示自己“心地坦然，表里一致” 19 （2）逻辑逻辑 倒错错 n逻辑逻辑 推理荒谬谬离奇 n无前提或无依据，因果倒置 例：“我是太阳神，只要你们看我一眼， 你们的脸就会变成青色” 20 （3）语词语词 新作(neologism) n自创创新词词、新字，用图图形、符号代替某些 概念，所代表的意义义只有患者才能理解 例：患者认为人的心脏不是位于正中例：患者认为人的心脏不是位于正中 将全部字中的将全部字中的 “ “心心” ” “忄忄” 思想思想 忄田忄田 忄目忄目 21 （三）情感障碍 1、情感淡漠(apathy) n对对外界刺激缺乏相应应的情感反应应 n对对周围发围发 生的事物漠不关心 n面部表情呆板，缺乏内心体验验 22 2、情感倒错错（parathymia） n情感体验验与当时时的外界刺激及患者的 思维维内容不相协调协调 n如：听到高兴兴事情时时反而表现伤现伤 感 谈谈及被伤伤害时时却表现现得愉快 23 （四）意志和行为为障碍 Ø意志减退、缺乏 Ø紧张综合征：木僵 Ø怪异行为为、愚蠢行为为 Ø模仿动动作、模仿言语语 Ø暴力行为为，自伤伤、自杀杀行为为 24 自知力缺失 (lack of insight) Ø不承认认患有精神病 Ø不知道病态态表现现何在 Ø不主动动求医、拒绝绝治疗疗、治疗疗依从性 差 25 四、临床分型： 1、偏执执型：是最常是的类类型。临临床表 现现相对稳对稳 定的妄想为为主，往往伴幻觉觉 幻听。情感，意志言语语行为为障碍不突 出。 2、紧张紧张 型：以明显显的精神紊乱为为主要 表现现。可交替出现紧张现紧张 性木僵与紧张紧张 性兴奋兴奋 ，或自动动性顺顺从与违违拗。典型 表现现是病人出现紧张综现紧张综 合征。 26 3、青春型：起思维维破裂，言语语松散 ，不连贯连贯 、令人费费解，有时时会片段 的幻觉觉妄想，行为为不可预测预测 ，缺乏 目的。 4、单纯单纯 型：起病慢，持续发续发 展，早 期多表现类现类 神经经衰弱症状，常不引 起重视视，往往病后多年就诊诊，治疗疗 效差。 27 型精神分裂症（阳性精神分裂症） 以阳性症状为为主要特征，对对抗精神 病药药物反应应良好，无认认知功能改变变， 预预后良好，生物学基础础是多巴胺功能亢 进进。 28 型精神分裂症（阴性精神分裂症） 以阴性症状为为主，对对精神病药药物 反应应差，伴有认认知功能改变变，预预后差 。 混合型精分症包括不符合型和 型精分症的标标准或同时时符合的患者 。 29 五、诊断和鉴别诊断 （一）精神分裂症诊诊断中必须须考虑虑的因素 1、起病多在青春期至30岁岁之间间，起病较较 隐隐匿，急性起病者较较少。 2、前驱驱症状：患者常常伴有不寻寻常的行为为 方式和态态度的变变化。可持续续几个月甚至数 年。 30 3、症状学： Schneider一级级症状有 （1）争论论性幻听；（2）评论评论 性幻听 （3）思维鸣维鸣 响或思维维回响； （4）思维维被扩扩散；（5）思维维被撤走 ； （6）思维维被阻塞；（7）思维维被插入 ； （8）躯体被动动体验验； （9）情感被动动体验验； （10）冲动动被动动体验验及妄想知觉觉。 31 （二）CCMD3 精神分裂症诊诊断标标准（P94-95页 页） （三）鉴别诊鉴别诊 断： 1、脑脑器质质性及躯体疾病所致的精神障碍 。 2、心境障碍。 3、神经经症：一些精分症早期可表现现某些 神经经症症状。 32 六、病程与预后 Ø大约约有1/3的病人可获临获临 床痊愈。 Ø另一些病人复发发与社会心理因素有关 。 Ø反复发发作可出现现人格改变变。 Ø总总体上讲讲，在第一次发发病中75%可以 治愈，20%可保持终终生健康。 33 七、治疗与康复 1、抗精神病药药物 经经典药药物 神经经阻滞剂剂，主要阻断D2受 体起抗幻觉觉妄想作用。 Ø高效价：以氯氯丙嗪嗪为为代表，镇镇 静作用强抗胆碱能作用明显显。 （200600mg/天） Ø低效价：以氟派啶啶醇为为代表， 抗幻觉觉妄想作用突出，镇镇静作 用弱，（620mg/天） 34 非经经典药药物： Ø通过过平衡阻滞5-HT与D2受体起到 治疗疗作用，对对阳性症状及阴性症状 有一定疗疗效， Ø代表药药物： 利培酮酮 奥氮平 氯氯氮平 35 2、心理治疗疗 Ø可以改善精神症状，提高自知力 ，增加治疗疗的依从性。 3、心理社会康复 Ø临临床症状消失，自知力恢复仅仅达 到临临床痊愈的标标准。 36 37 概 念 心境障碍（mood disorder） 又称情感性精神障碍，是以显显著 而持久的情感或心境改变为变为 主要特征 的一组组疾病。临临床上主要表现为现为 情感 高涨涨或低落，伴相应应的认认知和行为为改 变变，可有精神病性症状，如幻觉觉妄想 。大部份病人有反复发发作倾倾向，部份 可残留症状或转为转为 慢性。 38 一、患病率 n心境障碍终终生患病率为为0.07696% ，时时点患病率0.037%。 n西方国家心境障碍终终生患病率 3%25%远远远远 高于我国报报道数字 。 39 二、病因和发病机制 （一）遗传遗传 因素： 1.家系研究 心境障碍患者中，有家族 史者为为30-41.8%。心境障碍先证证者 亲亲属患本病的概率为为一般人群的10- 30倍，血缘缘关系越近，患病概率也越 高。 2.双生子研究与寄养子研究 国外研究发发 现单现单 卵双生子的同病率为为56.7%，而 双卵双生子为为12.9%，由此说说明遗传遗传 因素占有重要地位 3.分子遗传遗传 学研究 40 （二）神经经生化改变变 n5-羟羟色胺假说说 Ø5-HT功能活动动降低与抑郁症患者的抑 郁心境，食欲减退，失眠，昼夜节节律紊 乱，内分泌功能紊乱，性功能障碍，焦 虑虑不安，不能对对付应应激，活动动减少等 密切相关。 41 2.去甲肾肾上腺素（NE）假说说 Ø临临床研究发现发现 双相抑郁症患者尿中NE 代谢产谢产 物3-甲氧基-4-羟羟基-苯乙二醇 （MHPG）较对较对 照组组明显显降低，转为转为 躁狂症时时MHPG含量升高。 3.多巴胺（DA）假说说 Ø神经经化学和药药理学研究发现发现 抑郁症脑脑 内DA功能降低，躁狂症DA 功能增高 。 42 4. -氨基丁酸（GABA）假说说 ØGABA是中枢神经经系统统主要的抑制性 神经递质经递质 ，临临床研究发现发现 很多抗癫癫 痫药痫药 如卡马马西平，丙戊酸钠钠具有抗 躁狂和抗抑郁作用，它们们的药药理作用 与脑脑内GABA含量的调调控有关。 43 （三）神经经内分泌异常 Ø 心境障碍患者有下丘脑脑-垂体-肾肾上腺轴轴 ，下丘脑脑-垂体-甲状腺轴轴，下丘脑脑-垂体 -生长长素轴轴的功能异常。 Ø还还有研究发现发现 重症抑郁症患者脑脑脊液中 促皮质质激素释释放激素（CRH）含量增加 ，认为认为 抑郁症下丘脑脑-垂体-肾肾上腺素（ HPA）异常的基础础是CRH分泌过过多。 44 （四）脑电脑电 生理变变化： Ø睡眠脑电图脑电图 研究发现发现 ，抑郁症患者 睡眠有以下改变变：总总睡眠时间时间 减少 ，觉觉醒次数增多；快动动眼睡眠（ REM）潜伏期缩缩短，抑郁程度越重 ，REM 潜伏期越短，且可预测预测 治 疗疗反应应。 45 （五）神经经影像变变化 1.结结构影像学研究 Ø多数CT研究发现发现 心境障碍患者脑脑室 较较正常对对照组为组为 大。脑脑室扩扩大的发发 生率为为12.5%-42%。 2.功能影像学研究 Ø有人发现发现 抑郁症患者左额额叶局部脑脑 血流量降低，降低程度与抑郁的严严重 程度呈正相关。 46 （六）心理社会因素： Ø应应激性生活事件与心境障碍，尤其与 抑郁症的关系较为较为 密切。 47 三、临床表现 （一）躁狂发发作 n典型临临床症状是情感高涨涨，思维维奔逸和活 动动增多。 1、情感高涨涨 n患者主观观体验验特别别愉快，自我评评价过过高 ，表现为现为 高傲自大，目空一切，自命不凡 ，盛气凌人，不可一世。可出现现夸大观观念 ，甚至可达到夸大或富贵贵妄想，但内容并 不荒谬谬。 48 2、思维维奔逸 n表现为联现为联 想过过程明显显加快，自觉觉思维维 非常敏捷，思维维内容丰富多变变，头脑头脑 中的概念接踵而至，有时时感到自己的舌 头头在和思想赛赛跑，言语语跟不上思维维的 速度。 3、活动动增多 n表现现精力旺盛，兴兴趣范围围广，动动作快 速敏捷，活动动明显显增多。 49 4、躯体症状 n由于患者自我感觉觉良好，精力充沛，患 者食欲增加，性欲亢进进，睡眠需要减少 。 5、其他症状 n躁狂发发作时时患者的主动动和被动动注意力增 强，但不能持久，易为为周围围事物所吸引 。多数患者在疾病的早期即丧丧失自知力 。 50 （二）抑郁发发作 n临临床上以情感低落，思维迟缓维迟缓 ，意志活 动动减退和躯体症状为为主。 1、情感低落 n主要表现为显现为显 著而持久的情感低落，抑 郁悲观观。 2、思维迟缓维迟缓 n临临床表现为现为 主动动言语语减少，语语速明显显减 慢，声音低沉，患者感到脑脑子不能用了， 思考问题问题 困难难，工作和学习习能力下降。 51 3、意识识活动动减退 n意志活动动呈显显著持久的抑制。严严重抑 郁有消极自杀观杀观 念或行为为。 4、躯体症状 n很常见见，主要有睡眠障碍，食欲减退， 体重下降，性欲减退，便秘，身体任何 部位的疼痛，阳痿，闭经闭经 ，乏力等。 52 5 其他 n可出现现人格解体，现实现实 解体及强迫症状 。 n人格解体：是一种自我感觉觉的变变化，感 到自己变变了，与过过去的体验验不一样样了， 无法体验验感情了。总总之，是一种很难说难说 清楚的，自己变变得不真实实的感觉觉。 n现实现实 解体：感到周围环围环 境，周围围的人 变变得不真实实，没有生气，无法产产生感情 上的共鸣鸣或沟通。 53 （三）双相障碍： n临临床特点是反复（至少两次）出现现心 境和活动动水平明显显紊乱的发发作，有时时 为为躁狂，有时为时为 抑郁。发发作间间期通常 以完全缓缓解为为特征。 （四）环环性心境障碍： n情感高涨涨与低落反复交替出现现，但程 度较轻较轻 ，且均不符合躁狂或抑郁发发作 时时的诊诊断标标准。 54 （五）恶恶劣心境： n一种以持久的心境低落状态为态为 主的轻轻度 抑郁，从不出现现躁狂。常伴有焦虑虑，躯 体不适感和睡眠障碍，患者有求治要求 ，但无明显显的精神运动动性抑制或精神病 性症状，生活不受严严重影响。 55 四 病程和预后 （一）躁狂发发作 n大多数为为急性或亚亚急性起病，好发发季节节 为为春末夏初。 n自然病程持续续数周到6个月，平均为为3个 月左右。 n现现代治疗疗最终终能使50%的患者完全恢复 。 56 （二）抑郁发发作 n大多数为为急性或亚亚急性起病，好发发季 节为节为 秋冬季。 n一般认为发认为发 作次数越多，病情越严严重 ，伴有精神病性症状，年龄龄越大，病 程越长长，缓缓解期也相应缩应缩 短。 57 （三）双相障碍 n双相障碍的躁狂发发作通常起病突然， 持续时间续时间 2周至4，5个月不等； n抑郁发发作持续时间较长续时间较长 ，约约6个月 ，除老年期外，很少超过过一年。 n首次发发病可见见于任何年龄龄，但大多 数在50岁岁以前。 58 五、诊断与鉴别诊断 （一）诊诊断要点 1、 临临床诊诊断特征 （1）躁狂症和抑郁症，分别别是以显显 著而持久的心境高涨涨或低落为为主要表 现现。 （2）可能有躯体的不适症状。常有食 欲增加，性欲亢进进，睡眠需要减少。 59 2、病程特点： n具有发发作性病程，而发发作间间歇期精神 状态态可恢复病前水平。 3、家族中特别别是一级亲级亲 属有较较高的同 类类疾病的阳性家族史，躯体和神经经系 统检查统检查 以及实验实验 室检查检查 一般无阳性发发 现现。 60 (二）鉴别鉴别 诊诊断 1、继发继发 性心境障碍 n 脑脑器质质性疾病，躯体疾病，某些药药物 和精神活性物质质等均可引起继发继发 性心 境障碍，与原发发性心境障碍的鉴别鉴别 要 点为为： （1）前者有明确的器质质性疾病，或有服 用某中药药物或使用精神活性物质质史， 体格检查检查 有阳性体征，实验实验 室及其他 辅辅助检查检查 有相应应指标标的改变变。 61 （2）前者可出现现意识识障碍，遗遗忘综综合征 及智能障碍，后者除谵谵妄性躁狂发发作外 ，则则无意识识障碍，遗遗忘综综合征及智能障 碍。 （3）前者的症状随原发发疾病的病情消长长 而波动动。 （4）某些器质质性疾病所致躁狂发发作，其 心境高涨涨不明显显，与躁狂症有别别。 （5）前者既往无心境障碍的发发作史，而 后者可有类类似的发发作史。 62 2、精神分裂症：鉴别鉴别 要点： （1）前者以思维维障碍和情感淡漠为为原 发发症状，后者以心境高涨涨或低落为为 原发发症状。 （2）前者的精神活动动是不协调协调 的，急 性躁狂发发作是在情感症状的背景中出 现现。 （3）前者的病程多为发为发 作进进展或持 续进续进 展；而后者是间间歇病程，间间歇 期基本正常。 （4）病前性格，家族遗传遗传 史，预预后和 药药物治疗疗的反应应等均可有助于鉴别鉴别 。 63 3、心因性精神障碍： n心因性精神障碍中创伤创伤 后应应激障碍 常伴有抑郁，应应与抑郁症鉴别鉴别 。 4、抑郁症与恶恶劣心境障碍： n国内外随访访研究表明两者无本质质的 区别别，只是症状的严严重程度不同， 或病期的差异。但有人认为认为 有区别别 。 64 5 躁狂症和抑郁症与环环性心境障碍 n主要区别别在于后者心境障碍的严严重程 度较轻较轻 ，均不符合躁狂或抑郁发发作的 诊诊断标标准，且不会出现现精神病性症状 。 65 七、治疗与预防 （一）双相障碍的治疗疗 1、常用的心境稳稳定剂剂 : （1） 碳酸锂锂 n治疗疗躁狂发发作的首选药选药 物，既可 用于躁狂的急性发发作，也可用于 缓缓解期的维维持治疗疗，总总有效率为为 80%。 66 （2） 抗惊厥药药 n主要有卡马马西平和丙戊酸盐盐广泛用于治疗疗 躁狂发发作，双相障碍维维持治疗疗及用锂盐锂盐 治 疗疗无效的快速循环环型及混合性发发作。 （3） 其他 n在常规规心境稳稳定剂疗剂疗 效不好时时，可考虑换虑换 用或加用拉莫三嗪嗪，托吡酯酯等。 67 2、电电抽搐治疗疗和改良电电抽搐治疗疗 : n对对急性重症躁狂发发作极度兴奋兴奋 躁动动 ，对锂盐对锂盐 治疗疗无效或不能耐受的患 者有一定的疗疗效。 68 （二）抑郁症的治疗疗 1.常用的抗抑郁药药 （1）选择选择 性5-HT再摄摄取抑制剂剂（SSRIs ） n目前已在临临床上应应用的有氟西汀、帕罗罗 西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞酞普兰兰。 n号称“五朵朵金花” 。 （2）去甲肾肾上腺素（NE）和5-羟羟色胺（ 5-HT）双重摄摄取抑制剂剂（SNRIs） n疗疗效肯定，起效较较快，主要有文拉法辛 。 69 （3）NE和特异性5-HE能抗抑郁药药： n代表药药：米氮平 （4）三环类环类 及四环类环类 抗抑郁药药： n三环类环类 ：临临床常用的有米帕明，氯氯 米帕明，阿米替林及多虑虑平 n四环类环类 ：马马普替林 70 （5）单单胺氧化酶抑制剂剂（MAOI）： n吗氯贝吗氯贝 胺 （6）其他抗抑郁药药： n曲唑酮唑酮 ，噻噻奈普汀 2.电电抽搐治疗疗和改良电电抽搐治疗疗 3.心理治疗疗 （三）预预防复发发 71 72 概 述 概念： 神经经症（Neuroses） n旧称神经经官能症，是一组组主要表现现 为为焦虑虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症 状或神经经衰弱症状的精神障碍。 73 一、神经症的共性 Ø起病常与心理社会因素有关； Ø病前多有一定的素质质和人格基础础； Ø症状主要表现为脑现为脑 功能失调调症状、情 绪绪症状、强迫症状、疑病症状，分离 或转换转换 症状、多种躯体不适感等等， 患者无精神病性症状； Ø对对疾病有相当的自知力，痛苦感明显显 ； Ø有求治要求社会功能相对对完好； Ø病程大多持续续迁延。 74 患病率： n国外5%左右，女性男性4044岁岁， 患病率最高，1990年流调总调总 患病率 1.5%。 75 二、病因病机 （一）精神应应激因素： （二）素质质因素： Ø一般认为认为 个性特征首先取决患神 经经症因素。 Ø巴甫洛夫认为认为 ：神经类经类 型为为弱型 或强弱不均衡型者易患神经经症。 Ø Eysenck等认为认为 ，个性古板， 严肃严肃 、多愁善感焦虑虑悲观观保守孤 僻，敏感的人易患神经经症。 76 三、发病的心理学机制 Ø精神分析的神经经症理论论 Ø行为为主义义的神经经症理论论 Ø认认知心理学神经经症理论论 Ø人本主义义心理学的神经经理论论 Ø森田的神经质经质 理论论 77 四、临临床表现现 1、脑脑功能失调调 2、情绪绪症状 3、强迫症状 4、疑病症状 5、躯体不适症 状 6、睡眠障碍 78 五、诊诊断和鉴别诊鉴别诊 断 （一）诊诊断： nCCMD3有关神经经症的诊诊断标标准。 （二）鉴别诊鉴别诊 断： 1、器质质性精神障碍 2、精神病性障碍和心境障碍 79 六、治 疗疗 Ø心理治疗疗； Ø药药物治疗疗： Ø抗焦虑药虑药 ； Ø抗抑郁药药物； Ø促进进大脑脑代谢药谢药 等 。 80 焦 虑 症 (anxiety neurosis) 一、概念 n焦虑虑症是一种以焦虑虑情绪为绪为 主的神经经症， 以广泛和持续续性焦虑虑或反复发发作的惊恐不 安为为主要特征，常伴有自主神经经功能紊乱 、肌肉紧张紧张 与运动动不安。 81 二、分类类 Ø广泛性焦虑虑障碍 Ø惊恐障碍 三、患病率 n中国1.48 ，女性多于男性，约为约为 2:1 。 n美国流调报调报 告，广泛性焦虑虑症患病率男性 2%，女性4.3%；惊恐发发作患病率男性 1.3%，女性3.2 %。82 四、临临床表现现 、广泛性焦虑虑症 n又称慢性焦虑虑症，是焦虑虑症最常见见的表 现现形式； n特点：紧张紧张 、心悸加植物神经经功能紊乱 。 、惊恐障碍 n又称急性焦虑虑症，在日常生活中无特殊 恐惧性处处境时时，突然感到一种突如其来 的惊恐体验验，伴濒濒死感以及失控感及严严 重的植物神经经功能紊乱。 83 五、诊诊断 、焦虑虑的症状是原发发的，凡是继发继发 于躯 体疾病和其他精神障碍均不能诊诊断焦虑虑 症。 、惊恐障碍要求一个月之内至少有次 惊恐发发作，或首先发发作后继发继发 害怕再发发 的焦虑虑持续续个月。而广泛性焦虑虑症病 期要求个月（）。 84 六、鉴别诊鉴别诊 断 、躯体疾病所致焦虑虑； 、药药源性焦虑虑； 、精神疾病所致焦虑虑。 85 七、治疗疗 、心理治疗疗： Ø健康教育 Ø认认知治疗疗 Ø行为为治疗疗 86 、药药物治疗疗 n苯二氮卓类类： Ø长长程作用药药：地西泮、硝西泮、氯氯硝 西泮 Ø中程作用药药：阿普唑伦唑伦 、去甲羟羟西泮 Ø短程作用药药：三唑仑唑仑 。 87 n抗抑郁剂剂：三环类环类 如多虑虑平； SSRIs如氟西汀、帕罗罗西汀 n肾肾上腺素受体阻滞剂剂：心得安 n其他药药物：芳香族哌嗪类哌嗪类 抗焦虑药虑药 ：丁螺环酮环酮 88 癔 症（hysteria） Ø系由于明显显的心理因素，如生活事 件，内心冲突或强烈的情绪绪体验验 、暗示或自我暗示等作用于易感个 体引起的一组组病症。 Ø又称歇斯底里。 89 患病率 Ø普通人群3.55（1982 ） Ø国外资资料显显示：女性3 6，男性罕见见； Ø一般认为癔认为癔 症的预预后良好 ，60%80%患者可在一 年内自发缓发缓 解。 90 临临床表现现 （一）癔癔症性精神障碍： Ø意识识障碍 Ø情感爆发发 Ø癔癔症性痴呆 Ø癔癔症性遗遗忘 Ø癔癔病性精神病 （二）癔癔症性躯体障碍： (三）癔癔症的特殊表现现形式 ： 91 诊诊断与鉴别诊鉴别诊 断 一、诊诊断 Ø有心理社会因素作诱诱因 Ø癔癔症形式 Ø症状妨碍社会功能 Ø有充分根据排除器质质性 病变变和其它精神病 92 二、鉴别鉴别 ： Ø癫痫癫痫 大发发作 Ø心因性精神障碍 Ø诈诈病 Ø其他疾病 93 治 疗疗 1、暗示治疗疗 n适用那种急性发发作暗示性较较高患者 ，机智的暗示，常可收到戏剧戏剧 性效 果。 2、催眠疗疗法 n适合于癔癔病性遗遗忘、多重人格，及 情绪绪受到伤伤害或压压抑患者。 94 3、行为为治疗疗 n适用于肢体或言语语有功能障碍的慢 性病例。 4、心理解释释治疗疗 5、物理治疗疗 n针针刺或电兴奋电兴奋 ，对对于癔癔病性瘫痪瘫痪 、耳聋聋、失明等有良好的效果 。 95 96 人格障碍：（personality disorder) 是明显显偏离正常且根深蒂固的行为为方式 ，具有适应应不良的性质质，其人格在内容 上、质质上或整个人格方面异常，由于这这 个原因病人自己遭受痛苦和/或使他人遭 受痛苦，或给给个人和/或社会带带来不良影 响。 97 一、流行病学 Ø迄今为为止，有关人格障碍患病率的资资 料较较少。 二 病因及发发病机制 （一）生物学因素 （二）心理发发育影响 （三）环环境因素 98 三 常见类见类 型及其临临床表现现 1.偏执执型人格障碍 (paranoid personality disorder) Ø以猜疑和偏执为执为 特点，始于成年早期 ，男性多于女性。表现现为为： （1）对对周围围的人或事物敏感，多疑， 心胸狭窄，容易害羞，自尊心过过强。 99 （2）经经常无端怀怀疑别别人要伤伤害，欺骗骗或利 用自己，或认为认为 有针对针对 自己的阴谋谋，对对 别别人善意的举动举动 作歪曲的理解，总认为总认为 他人不怀怀好意，怀怀疑他人的真诚诚，警视视四 周。 （3）遇到挫折或失败时败时 ，易于埋怨，怪罪 他人，推委客观观。将自己的失败归败归 咎于他 人，不从自身寻寻找主观观原因。 100 （4）容易与他人发发生争辩辩，对对抗。 （5）常有病理性嫉妒观观念。 （6）易于记记恨，对对自认为认为 受到轻视轻视 ， 不公平待遇等耿耿于怀怀，引起强烈的 敌敌意和报报复心。 （7）易感委屈。 （8）自负负，自我评评价过过高。 （9）忽视视或不相信与其想法不符的客 观证观证 据，因而很难难改变变其想法或观观 念。 101 2.分裂样样人格障碍 (schizoid personality disorder) Ø以观观念，行为为和外貌装饰饰的奇特，情感 冷漠及人际际关系明显显缺陷为为特点。表现现 为为： （1）性格明显显内向。 （2）缺乏热热情和温柔体贴贴，缺乏幽默感 。102 （3）常不修边边幅，服饰饰奇特，行为为怪异 。 （4）言语结语结 构松散，离题题，用词词不妥， 但并非智能障碍或文化程度受限所致。 （5）爱爱幻想或有奇异信念。 （6）可有牵连牵连 ，猜疑，偏执观执观 念，或奇 异感知体验验，如一过过性错觉错觉 或幻觉觉等不 寻寻常的知觉觉体验验。 103 3.反社会性人格障碍 (antisocial personality disorder) Ø以行为为不符合社会规规范，经经常违违法 乱纪纪，对对人冷酷无情为为特点，男性 多于女性。表现为现为 ： （1）经经常说谎说谎 ，逃学，吸烟，酗酒， 外宿不归归，欺辱弱小。 104 （2）经经常偷偷窃，斗殴，赌赌博；故意破坏 他人或公共财财物 （3）经经常撒谎谎，欺骗骗以此获获私利或取 乐乐。 （4）易激惹，冲动动，并有攻击击行为为。 （5）缺少道德观观念，对对善恶恶是非缺乏正 确判断，且不吸取教训训。 （6）极端自私与自我中心。 Ø反社会性人格和违违法犯罪具有较较密切 的关系。 105 4.冲动动性人格障碍 (impulsive personality disorder) Ø以情感爆发发，伴明显显行为为冲动为动为 特点 ，男性明显显多于女性。 5.表演性（癔癔症性）人格障碍 (histrionic personality disorder) Ø以过过分的感情用事或夸张张言行吸引他 人的注意为为特点 。 106 6.强迫型人格障碍 (obsessive-compulsive personality disorder) Ø以过过分的谨谨小慎微，严严格要求与完美 主义义，及内心的不安全感为为特点 。 7.焦虑虑性人格障碍 (anxious personality disorder) Ø以一贯贯感到紧张紧张 ，提心吊胆，不安全 及自卑为为特征。 107 四 、 诊诊 断 （一）人格障碍的共同特征 1、人格障碍开始于童年、青少年或成年早 期，并一致持续续到成年乃至终终生。没有明 确的起病时间时间 ，不具备备疾病发发生的一般过过 程。 2、可能存在脑脑功能损损害，但一般没有明显显 的神经经系统统形态态学病理变变化。 108 3、人格显显著偏离正常，从而形成与众不同 的行为为模式，如情绪绪不稳稳、易激惹、情感 肤浅或冷酷无情等。 4、人格障碍主要表现为现为 情感和行为为的异常 ，但其意识识状态态、智力均无明显显缺陷。一 般没有幻觉觉和妄想，可与精神病性障碍相 鉴别鉴别 。 5、多数人格障碍者对对自身人格缺陷无自知 之明，难难以从失败败中吸取教训训。 109 6、人格障碍者一般能应应付日常工作和生 活，能理解自己行为为的后果，也能在一 定程度上理解社会对对其行为为的评评价， 主观观上往往感到痛苦。 7、各种治疗疗手段对对人格障碍效果欠佳， 医疗疗措施难难以奏效，在教育效果也有限 。 110 （ 二） 诊诊 断 标标 准 CCMD-3 人格障碍的诊诊断标标准： Ø症状标标准 个人的内心体验验与行为为特征 在整体上与其文化所期望的和所接受的 范围围明显显偏离，起始于儿童期和青少年 期，并至少有下列一项项： 1.认认知的异常偏离。 2.情感的异常偏离。 3.控制冲动动及满满足个人需要的异常偏离。 111 Ø严严重标标准 特殊行为为模式的异常偏离，使 病人感到痛苦或社会适应应不良 。 Ø病程标标准 开始于童年，青少年期，现现年 18岁岁以上已持续续2年。 Ø排除标标准 人格特征的异常偏离并非躯体 疾病或精神障碍的表现现及后果 。 112 五、 治疗疗和预预后 1、药药物治疗疗 Ø具有攻击击行为为者可给给予少量抗精神病药药物 和碳酸锂锂，亦可酌情试试用其它心境稳稳定剂剂 ； Ø有焦虑虑表现现者给给予少量苯二氮卓类类6药药物 或其他抗焦虑药虑药 。 2、心理治疗疗 Ø人格障碍治疗疗的目的之一就是帮助病人建 立良好的行为为模式，纠纠正不良习惯习惯 。 3、教育和训练训练 。 113 114 第一节 注意缺陷与多动障碍 注意缺陷与多动动障碍（ADHD） （attention deficit and hyperactive） 又称多动动症，主要特征是明显显的注意力 不集中和注意时间时间 短暂暂，活动过动过 度和冲 动动，常伴有学习习困难难和品行障碍。 115 一、流行病学 Ø国内调查发现调查发现 患病率 1.5-10% Ø国外报报道学龄龄儿童中患病率3%- Ø近半数岁岁以前起病 Ø男性多于女性，性别别比:-: 116 二、病因和发发病机制 、遗传遗传 Ø多动动症具有家族聚集现现象，患者双亲亲患 病率，一级亲级亲 属患病率. ，二级亲级亲 属患病率.。 、神经递质经递质 Ø近年来相继继提出了多巴胺、去甲肾肾上腺 素及羟羟色胺假说说。患者血和尿中多 巴胺和去甲肾肾上腺素功能低下， 功能亢进进。 117 、神经经解剖和神经经生理 Ø研究发现发现 多动动症患者运 动动前区额额叶皮质质的灌流量减少 。 、发发育异常 、家庭和心理社会因素。 118 三、临临床表现现 、注意障碍 、活动过动过 多和冲动动 、学习习困难难 、神经经和精神的发发育异 常 、品行障碍 119 四、病程和预预后 多数患者的症状持续续到少年期以 后逐渐缓渐缓 解，少数持续续到成人。合 并品行障碍者预预后不良。 120 五、诊诊断 常用工具有onners儿童行为为量 表，包括父母问问卷、教师师用评评定量 表和简简明症状问问卷三种形式。 121 六、鉴别诊鉴别诊 断 、精神发发育迟迟滞 、品行障碍 、情绪绪障碍 、抽动动障碍 、精神分裂症 、儿童孤独症 122 七、治疗疗 Ø采用针对针对 父母的教育和训练训练 、 心理治疗疗、药药物治疗疗等相互配 合的综综合性治疗疗方法。 、针对针对 父母的教育和训练训练 、心理治疗疗 、学校教育 123 、药药物治疗疗 中枢兴奋剂兴奋剂 ： 利他林，有效率75%80%， 匹莫林，有效率65%70%， 苯丙胺，有效率70%75%。 三环类环类 抗抑郁药药 米帕明，氯氯米帕明，阿米替林 2-去甲肾肾上腺素能受体激动剂动剂 可乐乐 宁 124 第二节 抽动障碍 抽动动障碍(tic disorders) Ø是一组组主要发发病于儿童期，原因未明， 表现为现为 运动动肌肉和发发声肌肉抽动动的疾病 。 Ø根据发发病年龄龄、病程、临临床表现现和是否 伴有发发声抽动动分为为：短暂暂性抽动动障碍、 慢性运动动或发发声抽动动障碍以及Tourette 综综合征三种临临床类类型。125 一、流行病学 Ø国外报报道学龄龄儿童抽动动障碍的患病率 Ø学龄龄儿童中曾有短暂暂性抽动动障碍病史者 占 Ø慢性抽动动障碍患病率 Øourette综综合征终终身患病率4/万5/ 万 126 二、病因和发发病机制 病因不清，Tourette综综合征、慢性 运动动或发发声障碍以生物学因素，特 别别是遗传遗传 因素为为主要病因。 遗传遗传 神经经生化学 心理因素 其他 127 三、临临床表现现 1、症状 抽动动 2、临临床类类型 （1）短暂暂性抽动动障碍（抽动动症） Ø为为最常见类见类 型。主要表现为简单现为简单 的 运动动抽动动症状。 （2）慢性运动动或发发声抽动动障碍 （3）Tourette综综合征 128 3、其他症状 n部分患者伴重复语语言和重复动动作 ，模仿语语言和模仿动动作。 4、实验实验 室检查检查 n50-60%脑电图脑电图 异常。 129 四、病程和预预后 Ø短暂暂性抽动动障碍预预后良好，症 状在短期内逐渐渐减轻轻或消失。 Ø多数的Tourette综综合征患者在 少年后期逐渐渐好转转，少数持续续 到成年，甚至终终身。 130 五、 鉴别诊鉴别诊 断 1、神经经系统统疾病 2、强迫症 3、急性肌张张力障碍 131 六、治 疗疗 1、药药物治疗疗 Ø氟哌啶哌啶 醇 有效率60-90% Ø泰必利 有效率76-87% Ø哌哌迷清 疗疗效与氟哌啶哌啶 醇相当 Ø苯胺咪唑唑啉（可乐乐定）有效率50- 86% Ø利培酮酮（维维思通）已有报报道证实证实 治疗疗 本病有效。 132 2、心理治疗疗 Ø家庭治疗疗 Ø认认知治疗疗 Ø行为为治疗疗 3、外科治疗疗 133 134