从他汀对斑块的作用看ACS患者的积极降脂.ppt
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1、上海瑞金集团闵行医院,从他汀对斑块的作用看ACS患者的积极降脂,张大东 2007. 11. 11,VLDL,LDL,HDL,甘油三酯不直接 致动脉粥样硬化, 但是“帮凶”,致动脉粥样硬化 “元凶”,抗动脉粥样硬化,脂蛋白作用,大颗粒,富含甘油三酯 把脂肪转运到组织,把胆固醇从肝脏转运到组织细胞,把胆固醇从组织 转运回肝脏,LDL进入内皮下,LDL-C在动脉粥样硬化进展中的重要作用,LDL进入内皮下 内皮功能破坏 氧化的LDL 吸引炎症细胞,启动吸引、吞 噬、炎症因子生成 LDL-C长期升高 病变的不断进展和炎症的不断 加重,使斑块的不稳定性不断 增加, 更易破裂,不稳定 斑块,破裂斑块,内膜增
2、厚,动脉粥样化 形成,正常动脉,内皮功能不全,斑块破裂,血栓形成,引起急性事件 ACS,冠脉粥样斑块的后果,“稳定”斑块,“易损”斑块,6,美国ACS现状,每年1,555,000人次急性冠脉综合征出院中, 心梗有946,000人次, 不稳定心绞痛有650,000人次 (其中31,000人次既是心梗又是不稳定心绞痛) 作为死亡的主要原因, 心梗死亡人数是221,000. 在首次心梗后, 25%的男性和38%的女性会在一年内死亡.,Circulation Feb14, 2006; e85-e148,ACS患者死亡的风险明显升高,Outcome of 21,761 patients grouped
3、by ischemic heart disease diagnosis on admission.,Braunwald et al. 1994 AHCPR/NHLBI Unstable Angina Guidelines. AHCPR Publication 94-0602,死亡率%,Months After Hospital Admission,A,B,B,A,A,IVUS测量显示,严重狭窄不一定是活动病变,Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.,B,破裂区域,脂质核心,粥样斑块,管腔,Falk E, et al.
4、 Circulation. 1995;92:657-671.,Ambrose et al.,1988,Nobuyoshi et al.,1991,Giroud et al.,1992,70%,5070%,50%,14%,18%,68%,Stenosis prior to MI,MI patients (n),MI patients (n) n),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,Little et al.,1988,80%以上的MI发生在不严重的狭窄,All,200,160,120,80,40,0,对动脉粥样硬化的新认识,ACS 患者常有多个“易损”斑块,炎症广
5、泛存在 “易损”斑块通常不会发生在“严重”的狭窄部分 除了血管重建术,还需要全身/系统治疗(他汀)以稳定其他“易损”斑块,预防MI,卒中,减少再次PCI/CABG,并延长生命,他汀的抗动脉粥样硬化和血管保护作用,他汀通过多种途径稳定/逆转斑块,12年坚持探索的循证历程 他汀在抗动脉粥样硬化中的地位,逐渐得到肯定,NCEP ATPIII(2001, 2004) Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guideli
6、nes ADA Standards of Medical Care in Diabetes2006 AHA/ACC(2006) AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease:2006 Update AHA/ASA(2006) Primary Prevention of Ischemic Stroke Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ische
7、mic Stroke or Transient Ischemic Attack 中国成人血脂异常防治指南(2006),作为抗动脉粥样硬化的基石,他汀受到众多指南一致推荐,阿托伐他汀积累的多项循证医学证据 深刻影响了各指南的修订,2004年,NCEP ATPIII(2001) NCEP ATP3.5(2004) ASCOT的影响:10年冠心病风险10-20可选LDL-C100mg/dL(原目标130mg/dl) PROVE IT: ACS等极高危患者可选LDL-C70mg/dL(原目标100mg/dl) 2006年,AHA/ACC冠心病二级预防的更新版指南 TNT,IDEAL:冠心病患者LDL-
8、C 目标 100mg/dl (2.6mmol/L),进一步降低至 70mg/dl ( 1.8mmol/L)是合理的,中国血脂指南的主要特点,血脂分层切点第一次依据我国流行病学数据 心血管病综合危险性评价 将高血压单列,相当于3个危险因素 引入极高危概念,取消中度高危的分层 极高危患者的降脂目标为80 mg/dl,有别于ATPIII 缺血性心血管病冠心病或缺血性脑卒中 调脂药物的使用-充分治疗,谨慎使用 糖尿病冠心病等危症 代谢综合症的定义,相对危险性下降,RIKS-HIA - Cox 回归分析 他汀及/或 14天内进行血管再通术比较,34% (p0.001),46% (p0.001),64%
9、(p0.001),* 74% 为辛伐他汀,Adapted from Stenestrand U et al JAMA 2001;285(4):430-436; Stenestrand U et al XXII European Society of Cardiology Annual Congress. Amsterdam, August 2630, 2000.,(天),没有他汀治疗 (n=14,071),Adapted from Stenestrand U, Wallentin L. JAMA. 2001;285:430-436.,死 亡 机 率 (%)*,*Adjusted for 43
10、covariates,入院后天数,400,300,200,100,0,5,4,3,2,1,5.0%,3.7%,RIKS-HIA 研 究 - 早期他汀治疗改善急性心梗后的存活率,使用他汀治疗 (n=5,528),危险性下降25% P=.001,经PCI治疗同时进行他汀治疗的 相关早期及持续的生存益处,早期接受他汀治疗(30天)死亡风险-47% (风险比率0.53; p=0.048) 早期接受他汀治疗(6个月)死亡风险-33% (风险比率0.67; p=0.046),47%,33%,Circulation 2002; 105:691-696,各种人群的临床终点研究一致证实: 阿托伐他汀显著降低各类
11、人群的心血管事件,16周,80mg,80mg,MIRACL ACS (n=3.086),ACS研究,二级预防研究,一级预防研究,4.8年,辛伐他汀2040mg,80mg,IDEAL 冠心病(n=8,888),2年,4.9年,3年,3.9年 (提前2年结束),3.3年 (提前2年结束),普伐他汀40mg,立普妥10mg,常规治疗,80mg,安慰剂,80mg,80mg,平均24mg,10mg,10mg,PROVE IT ACS (n=4,162),TNT 冠心病(n=10,001),GREACE 冠心病 (n=1,600),CARDS 糖尿病(n=2,838),ASCOT 高血压(n=10,305
12、),阿托伐他汀 剂量,对照组,研究时间,P0.0001,22,P0.001,11,P=0.07,16,P=0.048,事件,事件,事件,事件,事件,事件,卒中,SPARCL 卒中 (n=4,731),36,P=0.0005,37,P=0.001,51,16,P=0.005,事件,16,P=0.05,事件,80mg,安慰剂,4.9年,Sever PS, et al. Lancet. 2003;361:11491158. Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685696. Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18
13、(4):220-228. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435. Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-2445. Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1459-1504. Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559,MIRACL研究目的,评估使用阿托伐他汀80mg/日对不稳定性心绞痛或非Q波急性心
14、梗的患者,进行早期、快速、强化的降胆固醇治疗能否减少早期缺血事件的复发,MIRACL试验设计,阿托伐他汀80 mg/天,患者群: 患者有不稳定性 心绞痛或非Q波急 性心肌梗死 入院后24-96小时 内随机分组,3086 患者,常规治疗及安慰剂,随访16周,主要终点:第一次出现心脏事件的时间(复合终点,致死/非致死MI,心绞痛加重住院),Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.,MIRACL研究结果,*P0.0001 在第6和16周与安慰剂相比,Data on file, Pfizer Inc.,0,60,120,180,240,基线,
15、6 周,治疗终点,LDL-C(mg/dl),*,*,阿托伐他汀80mg,安慰剂,LDL-C自基线值变化: 72 vs. 135,从双盲研究开始到发生事件的时间 (周),MIRACL 研究者认为: “氧化的LDL-C作为一个标志物显示了阿托伐他汀临床益处的潜在机制, 可能是早期斑块稳定的新机制.”,阿托伐他汀,Tsimikas S et al for the Myocardial Ischemia Reduction With Aggressive Cholesterol Lowering Study Investigators. Circulation. 2004;110:1406-1412.
16、 Schwartz GG et al for the Myocardial Ischemia Reduction With Aggressive Cholesterol Lowering Study Investigators. JAMA. 2001;285:1711-1718.,MIRACL结果 阿托伐他汀显著降低血浆氧化的LDL-C,Change (%),氧化LDL-C变化,安慰剂,阿托伐他汀使血浆氧化的LDL-C降低了30%,MIRACL结果 阿托伐他汀强化降脂仅16周即显著减少心血管事件,P=0.048,阿托伐他汀80mg,安慰剂,0,5,10,15,0,4,8,12,16,从双盲研究
17、开始到发生事件的时间 (周),16,累积事件发生率(),主要终点事件发生率,Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.,曲线在1个月就分离,PROVE IT研究目的 普伐他汀 或 阿托伐他汀疗效评估及抗炎治疗(TIMI 22),急性冠脉综合征后早期即进行他汀治疗,是否降低心脏事件危险性? 强效降脂(LDL-C降至65mg/dL)是否比标准治疗(LDL-C降至95mg/dL)带来更显著临床获益?,PROVE IT试验设计,ACS稳定后10天内患者(N=4162),TC 240mg/dl,22因子随机化,N=4000,普伐他汀 每日40mg
18、,阿托伐他汀 每日80mg,155天后随访调查,加替沙星 400mg/天10天/月,加替沙星 400mg/天10天/月,安慰剂,安慰剂,ASA+标准治疗,第30天随访调查,其后每四个月随访调查, 平均随访两年,最少18个月,主要终点:全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点,Christopher P.C annon,et al.Am J Cardiol 2002;89:860-1.,2 年事件率 RR Atorva 80 Prava 40 28.3% 2.2% 3.2% 29.6% 1.1% 1.4% 27.2% 1.2% 1.8% 12.6% 6.6% 7.
19、4% 14.1% 16.3% 18.8% 29.3% 3.8% 5.1% -9.5% 1.0% 1.0%,0.5,1.0,1.5,所有原因死亡,冠心病死亡,非冠心病死亡,心梗,30天后需血管再建,UA 需住院,中风,0.75,1.25,阿托伐他汀80 mg 更好,普伐他汀 40 mg 更好,治疗组主要临床终点降低,Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350,PROVE IT亚组: 总死亡率或主要CV事件,除LDL-C 125外,其他 组P值均无显著差异,年龄 65,年龄 65,男性,女性,0.5,0.75,1.0,1.25,1.5,糖尿病,无糖尿病,2年事件发
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