2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读.ppt
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1、,共识与差异:最新治疗策略的启示 - 2007年ACS指南抗凝部分解读,武汉亚洲心脏病医院 朱国英,2007年 ACC/AHA、ESC公布针对ACS的新治疗指南,ACC/AHA UA/NSTEMI 治疗指南,ESC NSTE-ACS 诊断和治疗指南,2007 ACC/AHA 和 ESC 指更新的内容和依据 - 基于危险评估,分层治疗,症状出现,ACS诊断,低危,保守治疗,危险分层(TIMI、GRACE 评分),高危,有创性治疗,危险分层 TIMI 评分,Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442. (Copyright 2000 American Medi
2、cal Association. All rights reserved),Age 65 years 3CAD Risk Factors Prior Stenosis 50 % ST deviation 2 Anginal events 24 hours ASA in last 7 days Elev Cardiac Markers (CK-MB or troponin),CLASS IIa 1. Use of risk-stratification models, such as the TIMI or GRACE risk score or the PURSUIT risk model,
3、can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in patients with suspected ACS. (Level of Evidence:B),2007ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据 - 危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环,最新指南列入的抗凝药物,UFH 依诺肝素 磺达肝癸钠 比伐卢定,Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660. Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e1
4、48-304.,依诺肝素是唯一被 列入ESC和ACC/AHA指南的LMWH,指南更新依据: 依诺肝素抗凝优势明确 荟萃分析依诺肝素对比 UFH 疗效的 6 项研究,Anderson et al. ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision JACC Vol. 50 , No.7,2007;652:726-689,*Or closest time point available to 30 days. CI = confidence interval;,临床净获益:30天死亡,非致死性心梗,或非致死性出血*,ASSENT-3 HART II Baird et al.
5、 ENTIRE-TIMI 23 ASSENT-3 Plus ExTRACT-TIMI 25 STEMI (p = 0.018) ESSENCE TIMI 11B INTERACT A to Z SYNERGY NSTEACS (p = 0.61) Total (p = 0.051),Enox. (%) 10.2 9.5 22.1 6.3 14.3 11.0 11.1 10.7 11.0 9.5 7.8 20.0 14.1 12.5 3,083/24,720,UFH (%) 11.5 10.0 32.5 17.1 14.3 12.8 12.9 12.2 10.6 14.5 7.6 19.4 14
6、.3 13.5 3,292/24,355,OR (95% CI) 0.87 (0.711.06) 0.94 (0.491.83) 0.59 (0.350.99) 0.32 (0.140.77) 1.00 (0.761.32) 0.84 (0.780.92) 0.84 (0.730.97) 0.86 (0.691.07) 1.04 (0.851.27) 0.62 (0.390.97) 1.02 (0.801.30) 1.04 (0.951.15) 0.97 (0.861.09) 0.90 (0.811.00),Murphy SA, et al. Eur Heart J. Epub 2007 Ju
7、n 28.,依诺肝素在STEMI组显示优于普通肝素,在全部ACS人群显示临界净获益,- 抗凝治疗选择更明确,ACC/AHA 指南推荐,ESC 指南推荐 所有NSTE/ACS患者均应接受抗凝治疗(I-A) 抗凝药物选择:UFH、LMWH、磺达肝癸钠和比伐卢定,药物选择视初始治疗而定(I-B),2007ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据,不稳定型心绞痛 和非Q波心梗,N=3,171,依诺肝素 1mg/kg q 12 H 皮下 + 阿司匹林,普通肝素 静脉,调整剂量 + 阿司匹林,14天,14天,30天,30天,治疗期 至少48小时, 最长8天,随访期,1年,1年,MI, myocardia
8、l infarction ASA, acetylsalicylic acid UFH, unfractionated heparin IV, intravenous,Cohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52 Goodman SG, et al. J Am Coll Cardiol 2000,ESSENCE 研究,平均治疗时间 依诺肝素3.5 天 UFH 3.7 天,0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 ,Cohen M, et al. N Engl J Med. 1997;337:447-52.,ESSENCE研究
9、:依诺肝素与普通肝素相比, 14天时显现其优势, 30天显著降低终点事件 (死亡、MI和复发心绞痛),出现事件的患者百分比 ( % ),UFH,依诺肝素,随机分组后的天数,RRR 16.2%,P = 0.016,2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30,P = 0.019,RRR 15 %,依诺肝素的安全性与普通肝素相当, 不增加大出血风险,轻度出血主要由于注射部位瘀斑引起,出血 大出血 107 (7.0%) 102 (6.5%) 0.57 小出血 110 (7.2%) 188 (11.9%) 50% from baseline),UFH Enoxapa
10、rin P value (n=1529) (n=1578),Cohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52,UFH, unfractionated heparin NS, non-significant,ESSENCE 入组患者1年追踪观察 仅用依诺肝素最多8天,能为患者带来长达1年的保护,普通肝素,依诺肝素,0,2,4,6,8,10,12,14,月,0,5,10,15,20,25,30,35,40,死亡,心梗和再发心绞痛 %,RRR = 10% P=0.022,35.7%,32.0%,Fox KAA. Heart 1998;82: I12-I14,4
11、0,与普通肝素相比,依诺肝素组发生死亡、 心梗和再发心绞痛的危险性相对风险下降10,40,ESSENCE研究中克赛相对于普通肝素在第14天和30天显现的早期治疗优势可保持到1年。 在1年时, 同普通肝素治疗组相比,克赛组患者发生死亡、 心肌梗死或复发性心绞痛事件风险明显下降10 (P=0.022) 克赛组患者持续减少了住院时间、心脏手术率和30天住院 治疗和占用医生时间花费。,ESSENCE 结论,E. Braunwald, MD Harvard Med. School, Boston, MA,ESSENCE 研究的发表, 是1997年美国心脏年会中最重要的事件,是不稳定性心绞痛治疗的重大突破
12、,ESSENCE 专家评价,- 延长抗凝未被推荐,ACC/AHA 指南对于延长抗凝的建议 对于出院后延长LMWH治疗与急性期抗凝相比, 目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益 最终,对于延长抗凝治疗暂未纳入治疗推荐建议,2007ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据,2007ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据,ACC/AHA指南对于抗凝交叉的建议 从 PCI 前到整个 PCI 治疗过程中应维持一致的抗凝用药 ESC指南对于抗凝交叉的建议 无论用哪种抗凝药物,在 PCI 过程中应维持初始用药 使用磺达肝癸钠者,可加用标准剂量的 UFH (50-100IU/kg,静推),- 抗凝交
13、叉的建议,SYNERGY 研究入选病人分组图示,连贯治疗组(更客观可信的结果) 6138 名患者 随机治疗期间 同样的药物,非连贯治疗组 随机治疗期间使用的抗凝药物 与随机之前的不一致,SYNERGY 研究的事后分析提示: - 交叉使用抗凝药增加PCI患者出血危险,累积百分比,SYNERGY中连贯治疗组益显著 30天死亡和心梗二联复合终点发生风险较 UFH 组降低了17.9%,且具有显著统计学意义(P=0.0029)。 提示NSTE/ACS患者,尤其是初始使用依诺肝素、持续使用依诺肝素和不交替使用抗凝药物的患者接受依诺肝素治疗获益尤为显著。,SYNERGY (连贯治疗组),连贯治疗组依诺肝素安
14、全性与 UFH 相当,P = NS,P = NS,P = NS,P = NS,ESC, MUNICH 28th SEPT 2004,抗凝治疗作为STEMI再灌注辅助治疗已成共识,ACC/AHA 指南,ACC P7,PCI 治疗指南,抗凝治疗在STEMI患者的整个治疗策略中起着重要作用 抗凝治疗有助于促进和维持冠脉再灌注 抗凝治疗可以限制MI进展,加强心肌恢复和降低事件再发可能,2007年ACC/AHA STEMI指南抗凝部分更新,抗凝治疗作为STEMI再灌注的辅助治疗已成共识 对UFH的更新 对LMWH的更新 增加了抗凝药物,I IIa IIb III,A,接受溶栓治疗的患者应在48h内进行抗
15、凝治疗 建议住院期间持续抗凝 8天( 因延长UFH治疗时间可增高 HIT危险,如抗凝时间48h,建议非UFH抗凝 ) 疗效确定的UFH抗凝方案: 初始治疗:静推UFH60U/kg(最大剂量4000U),继以12U/kg/h 静注(最大剂量1000U/h),调整剂量控制aPTT在1.5-2.0倍(约50-70秒) (不支持延长UFH静注48h.) PCI患者的抗凝治疗方案:初始接受UFH治疗者,术中需额外静推UFH,应考虑是否接受了GP IIb/IIIa治疗。比伐卢定可能也可以用于初始接受UFH治疗的患者,C,C,UFH使用时间不超过48小时,2007年更新对UFH的建议,肝素诱发血小板减少症(
16、HIT),肝素/PF4抗体介导的免疫反应诱发血小板减少和血栓形成 普通肝素发生率1-5%,低分子肝素明显低于肝素 用药后6-14天发生,之前用肝素会提前发生 停药后3-7天血小板可渐恢复正常,但抗体可持续100天 临床表现:血小板减少、血栓形成、很少发生出血 血栓形成:多发生在大血管包括动脉和静脉 (深静脉、肺静脉、外周动脉、脑动脉、冠状动脉等) 也可发生在小动脉(皮肤、DIC),诊断:(1)用肝素后血小板减少和血栓形成 (2)AHPF4(+) 治疗:(1)停用所有肝素 (2)不能输血小板制剂(如引发大出血, 可考虑输血小板) (3)不用“华法令”(可引起肢体坏疽和皮肤坏死), 血小板恢复正常
17、后可考虑用 (4)可选择药物- GPIIb/IIIa - 直接凝血酶抑制剂(阿加曲班) - 去纤酶,肝素诱发血小板减少症(HIT),2006年 ACC 公布了ExTRACT-TIMI 25 STEMI抗凝治疗的里程碑研究,ExTRACT-TIMI 25新的循证医学证据,研 究 设 计,STEMI 6 小时 符合溶栓指征,医生根据情况选择溶栓剂 ( TNK,TPA, rPA, SK ),普通肝素 60 U/kg 负荷剂量 12 U/kg/h 维持 48 小时以上,依诺肝素 75 y : 30 mg 负荷剂量 皮下 1.0 mg/kg q12h ( Hosp DC ) 75 y : 无负荷剂量 皮
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