社区公共卫生培训班-传染病控制j.ppt
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1、,社区常见传染病,胡晓申 黄山市疾病预防控制中心 2011.4.26,传染病管理及社区常见传染病的防治,一、传染病管理 (一)传染病登记 乡镇卫生院(社区卫生服务中心)应设预防保健科(组),建立门诊日志和传染病登记簿,登记簿内容包括传染病报告卡的基本项目。 社区卫生服务中心(站)执行职务的医务人员在发现传染病病人、疑似病人或病原携带者时,应立即做好传染病的登记工作。,门诊日志登记的内容至少要包括9项基本内容;出入院登记至少包括10项基本内容。 检验部门、影像部门(含放射科、B超室等)检查登记应包括5项基本内容,还应建立异常化验结果必须返回送检医生或科室的反馈机制 传染病登记簿登记的内容包括患者
2、姓名、患儿家长姓名、性别、年龄(出生日期)、联系电话、现住址、发病时间、诊断时间、死亡时间、疾病名称、疾病类别(疑似病例、临床诊断病例、实验室诊断病例)、报告日期、报告医师、备注(必要时填写病死禽畜接触史、外出史等)等。,(二)疫情报告 2004年1月1日起,我国已经实现县级及以上的医疗卫生机构传染病和突发公共卫生事件信息网络直报工作;到2004年底我省乡镇卫生院基本实现法定传染病网络直报;2009年底社区卫生服务中心基本实现法定传染病网络直报。 1. 法定传染病 2004年新修订的传染病防治法规定管理的传染病共有37种,分为甲类(2种)、乙类(25种)和丙类(10种)。2008年5月2日增加
3、手足口病(丙类),2009年5月1日起增加甲型H1N1流感(乙类)。 甲类传染病是指:鼠疫、霍乱,共2种。,乙类传染病是指:传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾,共25种。加上甲型H1N1流感共26种。 丙类传染病是指:流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外
4、的感染性腹泻病,共10种。加上手足口病共11种。 其它类传染病:常见的有水痘、不明原因肺炎、猪链球菌病等,2.报告时限 根据卫生部2006年颁布的传染病信息报告管理规范的规定,对法定传染病报告的时限应按照下列要求予以报告。 责任报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时,或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时,应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告;未实行网络直报的责任报告单位应于2小时内以最快的通讯方式(电话、传真)向当地县级疾病预防控制机构报告,并于2小时内寄送出传染病报告卡。 对其他乙、丙类传染病病人、
5、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后,实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告;未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡。,二、社区常见传染病的防治,(一)肺结核 肺结核病是由结核分支杆菌引起的呼吸道传染病,临床上以低热、咳嗽、咳痰或咯血为特点。2004年在我国法定报告的甲、乙类传染病中,肺结核的报告发病率位居所有传染病的首位,是我国重点控制的传染病之一。 1传染源 肺结核病的患者(主要为开放性肺结核病人)和动物(主要是病牛)是结核病的传染源。 2传播途径 肺结核病的主要传播途径是以空气为传播因子的呼吸道传染,只有带菌的飞沫核,由于其微小,才能进到肺泡内
6、,导致感染。 3易感人群 人类对结核杆菌普遍易感。婴幼儿、青春后期及老年人因免疫功能低下导致发病率较高。,结核病分类,2001年7月20日卫生部批准的结核病分类 标准(从2002年1月1日起实施),本标准适用于各级医疗机构、卫生防疫、医疗保健机构对结核病的诊断、治疗、预防 : 1.结核病分类和诊断要点 (1)原发型肺结核: 含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童,无症状或症状轻微,多有结核病家庭接触史,结核菌索试验多为强阳性,x线胸片表现为哑铃型阴影,即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结,形成典型的原发综合征。原发病灶一般吸收较快,可不留任何痕迹。若X线胸片只有肺门淋巴结肿大,则诊
7、断为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型。,(2)血行播散型肺结核: 由原发型肺结核发展而来,也可由其它结核干酪样灶破溃到血源引起。含急性及亚急性、慢性血行播散型肺结核。 (3)急性粟粒型肺结核: 当机体免疫力减弱时,原肺结核病灶或气管支气管旁的干酪性淋巴结侵入血管,大量结核菌侵入血循环,产生菌血症,并通过血管壁和血管内膜侵入肺间质和肺实质形成粟粒结节。多见于婴幼儿和青少年;成人也可发生急性粟粒型肺结核,可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵人血管所致。该型结核起病急,持续高热,中毒症状严重,全身浅表淋巴结肿大,肝和脾大,有时可发现皮
8、肤淡红色粟粒疹;约一半以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎,可出现颈项强直等脑膜刺激征,眼底检查约三分之一的患者可发现脉络膜结核结节。部分患者结核菌素试验阴性,随病情好转可转为阳性。 x线胸片和CT检查开始为肺纹理重,在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影。亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓,症状较轻。,(4)继发型肺结核: 多发生在成人,病程长,易反复。肺内病变多为含有大量结核分枝杆菌的早期渗出性病变,易进展,多发生干酷样坏死、液化、空洞形成和支气管播散;同时又多出现病变周围纤维组织增生,使病变局限化和疤痕形成。病变轻重多寡相差悬殊,活动性渗出病变、干酪样
9、病变和愈合性病变共存。因此,继发型肺结核X线表现特点为多态性,好发在上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。 继发型肺结核含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎等。,继发型肺结核临床特点如下: 1)浸润性肺结核: 浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下,影像学检查表现为小片状或斑点状阴影,可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收,而纤维干酪增殖病变吸收很慢,可长期无改变。 2)空洞性肺结核: 多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞,伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞,当引流支气管壁出现炎症半堵塞时,因活瓣形成,而出现壁薄的、可迅速扩大和缩小的张力性
10、空洞以及肺结核球干酷样坏死物质排出后形成的干酷溶解性空洞。空洞性肺结核多有支气管播散病变,临床症状较多,发热,咳嗽,咳痰和咯血等。,3)结核球: 多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。 4)干酪样肺炎: 多发生在机体免疫力和体质衰弱,又受到大量结核分枝杆菌感染的患者,或有淋巴结支气管痊,淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进人肺内而发生。大叶性干酪样肺炎X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影,可出现播散病灶,痰中能查出结核分枝杆菌。小叶性干酪样肺炎的症状和体征都比大叶性干酪样肺炎轻,X线呈小叶斑片播散病灶,多发生在双肺中下部。,5)纤维空洞性肺结核: 纤维空洞性肺结核的特点是病程
11、长,反复进展恶化,肺组织破坏重,肺功能严重受损,双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生,造成肺门抬高和肺纹理皇垂柳样,患侧肺组织收缩,纵隔向患侧移位,常见胸膜枯连和代偿性肺气肿。结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药。在结核病控制和临床上均为老大难问题,关键在最初治疗中给予合理化学治疗,以预防纤维空洞性肺结核的发生。,(5)结核性胸膜炎 临床上已排除其他原因引起的胸膜炎,包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 (6)其他肺外结核 其他肺外结核按部位及脏器命名,如:骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。,(7)菌阴肺结核 菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标
12、准为: 典型肺结核临床症状和胸部X线表现; 抗结核治疗有效; 临床可排除其他非结核性肺部疾患; PPD(5IU)强阳性,血清抗结核抗体阳性; 痰结核菌PCR和探针检测呈阳性; 肺外组织病理证实结核病变; 支气管肺泡灌洗(CBAL)液中检出抗酸分枝杆菌; 支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备一中3项或一中任何1项可确诊。,2、患者发现,卫生部结核病预防控制工作规范: 基层网络包括:乡(镇)卫生院/社区卫生服务中心及村卫生室/社区卫生服务站。其任务是:发现结核病可疑症状者和疑似肺结核患者,及时告知和督促患者到结核病防治专业机构接受登记、免费检查和免费治疗。,3、免费治疗对象、范围及治疗管理补助
13、政策,3.1 免费化疗对象 3.1.1 初治活动性肺结核患者(包括初治涂阳、初治涂阴肺结核)。 3.1.2 复治涂阳肺结核患者。对复治涂阳患者提供一次标准短程化疗方案治疗。 3.2 免费范围 免费治疗仅限于患者采用国家免费抗结核治疗方案治疗的抗结核药物、注射器、注射用水等费用。患者自购的抗结核药品、其它药品或住院治疗费用均不属免费的范围。 3.3治疗管理补助政策 对负责肺结核病患者督导治疗管理的县、乡和村级人员给予治疗管理补助经费。,4. 抗结核治疗方案,4.1 初治活动性肺结核化疗方案 初治涂阳和初治涂阴(含未查痰)肺结核病人均采用此方案治疗。 4.2 复治涂阳肺结核化疗方案 基本用药 强化
14、期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次,共2个月。 继续期:异烟肼、利福平隔日1次,共4个月。,5.病人管理内容和方法,5.1 管理方式 对涂阳肺结核患者采用全程督导化疗;对初治涂阴肺结核患者,在强化期采用全程督导化疗,继续期实行全程治疗管理;或者选择患者易接受的方式进行督导管理。 乡镇(社区)级医生负责指导村卫生室(社区卫生服务站)和志愿者督导员对患者的治疗管理,对每位患者全疗程至少访视4次。 5.2 信息沟通 社区卫生服务站(村卫生室)人员和志愿者负责监督患者服药,防止患者中断服药,一旦发现患者出现药物不良反应或中断治疗等情况,及时采取相应措施并报告上级主管医生;督促患者定期查痰、
15、取药,填写“肺结核病人治疗记录卡”,完成后上交社区卫生服务中心(乡镇卫生院),转送至县(区)结核病防治所(科)保存。 5.2 治疗结果判断 治疗结果主要根据细菌学和影像学检查结果判断,按照队列分析方法分为:治愈、完成疗程、结核死亡、非结核死亡、失败、丢失、迁出、其他(拒治、药物不良反应、误诊)。,6.不良反应处理原则及预防,6.1 处理原则 根据药物不良反应的类型及严重程度采取不同的处理措施,对出现的不良反应及处理应在病历上做好记录,督促患者及时到医疗机构就诊。对轻微不良反应(无实质性脏器损伤),可在医护人员的密切观察下继续抗结核治疗,同时采取对症处理并报告上级医生;对严重不良反应应立即停药,
16、并嘱患者立即到医疗机构救治。 6.2 不良反应的预防 抗结核治疗前,要了解患者的药物过敏史、肝肾疾病史,必要时做肝肾功能检查,对有肝肾功能障碍的患者要根据肝肾功能情况选择抗结核药物种类及剂量;用药前向患者详细说明服用抗结核药物可能出现的不良反应及其处理方法。,(二)病毒性肝炎,病毒性肝炎是是由多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病,具有传染性较强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率较高等特点。根据病原学诊断,病毒性肝炎分为甲型、乙型、丙型、戊型、未分型五种类型,其中部分乙型肝炎病人可演变成慢性,对人民健康危害甚大,是病毒性肝炎中对人类健康危害最为严重的一种肝炎。肝炎为法定乙类传染病。,
17、流行病学,1传染源 甲型肝炎的主要传染源是急性患者和隐性患者。病毒主要通过粪便排出体外,自发病前2周至发病后24周内的粪便具有传染性,而以发病前5天至发病后1周最强,潜伏后期及发病早期的血液中亦存在病毒。唾液,胆汁及十指肠液亦均有传染性。 乙型肝炎的传染源是急、慢性患者的病毒携带者。病毒存在于患者的血液及各种体液(汗、唾液、泪乳汁、阴道分泌物等)中。急性患者自发病前23个月即开始具有传染性,并持续于整个急性期。HBsAg(+)的慢性患者和无症状携带者中凡伴有HBeAg(+),或抗-HbcIgM(+),或DNA聚合酶活性升高或血清中HBVDNA(+)者均具有传染性。 丙型肝炎的传染源是急、慢性患
18、者和无症状病毒携带者。病毒存在于患者的血液及体液中。 丁型肝炎的传染源是急、慢性患者和病毒携带者。HBsAg携带者是HDV的保毒宿主和主要传染源。 戊型肝炎的传染源是急性及亚临床型患者。以潜伏末期和发病初期粪便的传染性最高。,各型肝炎对比一览表,注:共同感染(coinfection):指HDV与HBV同时感染;重叠感染(Superinfection):指在慢性HBV感染的基础上重叠感染HDV。,人群易感性,人类对各型肝炎普遍易感,各种年龄均可发病。 甲型肝炎感染后机体可产生较稳固的免疫力,在本病的高发地区,成年人血中普遍存在甲型肝炎抗体,发病者以儿童居多。 乙型肝炎在高发地区新感染者及急性发病
19、者主要为儿童,成人患者则多为慢性迁延型及慢性活动型肝炎;在低发地区,由于易感者较多,可发生流行或暴发。 丙型肝炎的发病以成人多见,常与输血与血制品,药瘾注射,血液透析等有关。 丁型肝炎的易感者为HBsAg阳性的急、慢性肝炎及或无症状携带者。 戊型肝炎各年龄普遍易感,感染后具有一定的免疫力。 各型肝炎之间无交叉免疫,可重叠感染先后感染。,肝炎的临床表现,一、急性肝炎 急性黄疸性肝炎:起病较急,有畏寒、发热、乏力、厌食、厌油、恶心、呕吐等症状,约1周后尿色深黄,继而巩膜及皮肤出现黄疸,肝脾均可肿大,肝区触叩痛明显,约经2-3周后黄疸逐渐消退,精神、食欲好转,肝肿大逐渐消退,病程约1-2个月。 急性
20、无黄疸性肝炎:起病稍缓,一般症状较轻,大多不发热,整个病程中始终无黄疸出现,其他症状和体征与急性黄疸性肝炎相似,但发病率高,约占急性肝炎总人数的70。,二、慢性肝炎: 慢性迁延性肝炎:由急性肝炎迁延而至,病程达半年以上而病情未好转,伴有食欲减退、肋痛、乏力、肝肿大、肝区痛等。 慢性活动性肝炎:病程超过1年,症状和体征及肝功能检查均有明显异常,主要症状为乏力、腹胀、肝区痛等,且有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝质较硬、脾肿大等体征。治疗后有的病人可恢复或稳定,有的则不断恶化,发展为坏死性肝硬化。,肝脏结构图,三、重型肝炎 1急性重型肝炎: 肝脏体积明显缩小,边缘变薄,质软、包膜皱缩。镜下见到广泛
21、的肝细胞坏死消失,遗留细胞网支架,肝窦充血。有中性、单核、淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润。部分残存的网状结构中可见小胆管淤胆。有的病例严重的弥漫性肝细胞肿胀为主,细胞相互挤压呈多边形,小叶结构紊乱,小叶中有多数大小不等的坏死灶,肿胀的肝细胞间有明显的毛细胆管淤胆。 2亚急性重型肝炎: 肝脏体积缩小或不缩小,质稍硬,肝脏表面和切面均大小不等的再生结节。镜下可见新旧不等的大片坏死和桥形坏死,网织支架塌陷,有明显的汇管区集中现象。残存的肝细胞增生成团,呈假小叶样结构。 3慢性重型肝炎: 在慢性活动型肝炎或肝硬化病变的基础上,有新鲜的大块或亚大块坏死。,四、淤胆型肝炎: 有轻度急性肝炎的组织学改变,伴以明
22、显的肝内淤胆(黄疸)现象。毛细胆管及小胆管内有胆栓形成,肝细胞浆内亦可见到胆色素淤滞,小胆管周围有明显的炎性细胞浸润。肝功能除胆红素升高外,其他几乎正常,少数发展为胆汁性肝硬化。,治疗原则 1.休息:急性肝炎的早期应住院或就地隔离治疗休息。 2.饮食:急性肝炎食欲不振者,应进易消化的清淡食物,有明显食欲下降或呕吐者,可静脉滴注10%葡萄糖。 3.药物治疗:目前治疗急性肝炎的中西药物疗效无明显差别,各地可根据药源,因地制宜就地选用适当西药或中西药进行治疗。用药种类不宜太多,时间不宜太长,用药要简化,不主张常规使用肾上腺皮质激素治疗急性肝炎。 常见西药:抗病毒药物如-干扰素、干扰素诱导剂如聚肌苷酸
23、、病毒抑制剂如阿糖腺苷及无环鸟苷等。 中医中药:治疗原则为去邪、补虚及调理阴阳气血为原则,如逍遥散 、四君子汤、人参养荣汤等。 4.重型肝炎应加强护理,密切观察病情变化,采取阻断肝细胞坏死,促进肝细胞再生,预防和治疗各种并发症等综合性措施及支持疗法以阻断病情恶化。,(三)霍 乱,概况:霍乱是由O1 血清群和O139 血清群霍乱弧菌引起的急性肠道传染病,19 世纪初至今已引起7 次世界性大流行。进入20世纪90 年代后,随着O139 的出现,全球霍乱流行趋势更趋复杂、严峻。 疫情报告:近3年安徽省境内均有霍乱疫情的发生,医疗卫生单位在发现霍乱病人、疑似病人或带菌者时,应在进行隔离治疗的同时,填写
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