第九章-围术期处理.ppt
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1、围术期处理 Management of Perioperative Period,遵义医药高等专科学校,教学目的 1掌握手术前一般准备和手术后一般护理、观察和处理。 2熟悉手术后常见并发症的防治。 3了解手术前特殊准备。,讲授提纲,前 言,第1节 术前准备,第2节 术后处理,第3节 术后并发症的处理,3,前 言,围术期(perioperative period) 指从确定手术治疗时起,至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段。 围术期处理(management of perioperative period)是指以手术为中心而进行的各项处理措施。 高度重
2、视围术期的处理,对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。,4,围术期处理包括以下内容:,5,第1节 术前准备,术前准备(preoperative preparation)指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式,采取相应的措施,尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件,以便更安全地耐受手术。 手术种类(按照其期限性,可分为三类) 急症手术(emergency operation) 限期手术(confine operation) 择期手术(selective operation),7,(一)一般准备 心理准备 外科手术都会引起患者和家属的焦虑、恐惧等不良 心 理,尤其是年老和年幼患者,需
3、进行心理疏导。 生理准备 适应性锻炼:床上大小便,正确的咳嗽、咳痰方法,术前两周戒烟(损伤气道黏膜,增加气道分泌物)特殊手术体位等 输血和补液:手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血(一般应达到血色素100gL),10,胃肠道准备: 成人术前12小时禁食,4小时禁饮; 以下情况,术前应放置胃管: 胃肠道手术 对胃肠道干扰较大的腹部手术 特殊疾病(急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等) 幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天 结肠或直肠手术患者应进行肠道准备: 术前3天进流食、 口服肠道制菌药物, 术前1天服用泻药,术前晚清洁灌肠。,11,预防感染: 采取措施、提高患者的体质; 及时处理已发现的
4、感染灶; 禁止罹患感染者与患者接触; 手术中严格遵循无菌技术原则; 符合以下条件时,预防性应用抗生素: 涉及感染病灶或接近感染区域的手术 胃肠道手术 操作时间长、创伤大的手术 开放性创伤难以彻底清创 癌肿手术 涉及大血管的手术 需要植入人工制品的手术 器官移植术,12,其他: 手术前一天下午或晚上备皮(清洗、剃毛); 手术前夜,认真检查手术前准备,必要时应用镇定剂保证患者睡眠; 发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮延期手术; 估计手术时间长(超过3h)、或直肠盆腔手术需置导尿管; 如患者有活动性义齿、首饰,应予取下。,13,(二)特殊准备 营养不良 常伴低蛋白血症,常与贫血、血容量减
5、少并存。 术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡,以提高机体与组织的抗感染能力。 择期手术 者,最好能在术前一周补充营养。 术前贫血的适度纠正 Hb 100g/L可不输血,14,高血压 注意有无重要器官损害及合并冠心病,排除继发性高血压。 血压在160/100mmHg以下,可不作特殊准备。 血压过高者,术前选用合适的降压药物(如钙通道阻滞剂或受体阻滞剂等)控制血压,但并不要求血压降至正常水平。 原有高血压患者,进入手术室血压急骤升高,应与麻醉师共同抉择,必要时手术延期。,15,心脏病 大多数手术耐受力良好。 以下情况成为非心脏手术的禁忌证: 6月内的心梗、不稳定或进展型心绞痛、心衰失代偿; 严重
6、的主动脉瓣或二尖瓣狭窄及严重的高血压心脏病。 不同心脏病类型,患者手术耐受力不同: 耐受力良好:非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病 耐受力较差:冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞 耐受力很差:急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭 注意纠正水、电解质失调。 心率失常区别对待。 急性心梗发病后6个月内不作择期手术,持续稳定6个月以上,良好的监护下手术。 心力衰竭控制34周后,再施行手术。,16,呼吸功能障碍 有肺功能不全的患者,术前应作血气分析、肺功能检查、胸部X线片、心电图等。 吸烟者,需停止吸烟2周,练习深呼吸和咳嗽。 针对肺部原发病的不同情况,采取相应措施,改善肺功能。 麻醉前给药量要
7、适量,以免抑制呼吸。 合并感染者,控制感染后才施行手术。 急性呼吸道感染,择期手术应推迟至治愈后12周;急症手术,应用抗生素、避免吸入麻醉。,18,肝疾病 常规肝功能检查,初步评价肝脏功能。 吲哚菁绿15分钟血浆滞留率(ICGR15)评估肝储备功能(ICGR1540%,手术耐受力显著削弱) 肝功能损害严重者,除急症抢救外多不宜手术;经过较长时间准备,肝功好转后方可手术。 积极保肝、支持治疗。,19,肾疾病 常规化验了解患者的术前肾功能状况。 据24小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。 轻、中度损害者,经过内科适当处理,一般能较好地耐受手术; 重度损害者只要有效的透析疗
8、法保护,可相当安全地耐受手术,但手术前应最大限度地改善肾功能。,20,糖尿病 控制血糖,纠正水.电解质和酸碱平衡失调,改善营养状况。 有污染的手术,术前使用抗生素。 大手术患者,血糖最好控制在轻度升高状态(5.611.2mmol/L) ,此时尿糖+。 手术应在当日尽早施行,以缩短术前禁食时间,避免发生酮症酸中毒。 胰岛素的用法与用量 应用长效或口服降糖药者,术前均改为普通胰岛素,每46小时1次。 术前先测空腹血糖,后开始静滴5%葡萄糖,并取平时清晨胰岛素用量的1/32/3作皮下注射。 术中按5:1比例(葡萄糖5g加胰岛素1U)在葡萄糖溶液中加入胰岛素。 术后据尿糖(46小时一次)调整胰岛素用量
9、,如尿糖为+,用12U;+,8U;+,4U;+,不用胰岛素。如尿液酮体阳性,胰岛素剂量应增加4U。,21,肾上腺皮质功能不全 除慢性肾上腺皮质功能不全者外,正用激素治疗或近期内曾用激素治疗12周者,肾上腺皮质功能可能会有不同程度的抑制。 术前2日开始用氢化考的松,每日100mg。 第3日即手术当天,给300mg。 术中、术后根据应激反应(低血压)情况,决定激素用量及停药时间。,22,(三)会诊和术前小结 会诊 会诊是术前准备的一个重要环节 存在以下情况下时有必要进行术前会诊: 有医学法律的重要性时 治疗意见有分歧 手术危险性极大 患者存在其他专科疾病或异常 术前的常规麻醉科会诊 患者及其家属的
10、要求,23,术前小结(应包括以下内容) 术前诊断, 诊断依据(包括鉴别诊断) 手术指征 拟行手术 术前准备 术中注意事项(手术步骤.解剖关系.手术难点等) 术后可能出现的并发症及其预防处理 麻醉选择 手术日期 手术者,24,第2节 术后处理,术后处理(postoperative management) 针对麻醉残余作用及手术创伤的影响,采取综合措施,防止并发症的发生,尽快恢复生理功能,促使患者早日恢复 手术后数小时内,患者应由专门训练人员在有特殊设备的苏醒室内,按特定程序进行系统监护.严密观察;麻醉.外科和护理人员密切协作,各司其职。 心血管、肺、神经系统功能恢复正常时(一般需13小时),患者
11、可离开苏醒室。 需要继续心肺支持、持续介入性监护,或其他情况需要持续监护的患者,均须转入重症监护治疗病房(ICU)。,26,(一)体位 患者体位应根据麻醉.患者的全身状况.术式及疾病性质等选择,使患者感到舒适和便于活动。,27,卧位、活动(家属护士会问) 全麻未醒-平卧,头转向一侧 蛛网膜下腔阻滞-平卧或头低卧位12小时 颈胸部手术-高半坐卧位 腹部手术-低半坐卧位;腹腔内有污染的患者,在病情许可情况下,尽早改为半座位或头高脚低位。,(二)监护(基本监护项目有以下几个方面) 生命体征 血压.脉搏.呼吸频率及持续心电监测等。 中心静脉压 术中如有大量失血或失液,术后早期应监测。 体液平衡 中等及
12、较大手术,术后详细记录液体出入量。 以评估体液平衡和指导补液。 止血和凝血 加强监测.及时发现。必要时,进行血常规.凝血系列以及纤溶项目检查,明确出血的原因。 其他项目 根据不同原发病以及不同手术情况决定。,(三)活动和起床 患者术后,原则上应该早期活动(特殊情况例外)。 活动量据患者的耐受程度,逐步增加。 患者清醒.麻醉消失,尽早鼓励和协助患者在床上活动。 术后早期,患者活动需要医护人员给予指导和帮助。 深呼吸.四肢主动活动及间歇翻身,有利于促进静脉回流。 鼓励患者咳嗽.排痰。 手术后第13天,可酌情离床活动。,30,(四)引流物的处理 常用的引流物包括:烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双
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